段 迎，肖恒怡

1.四川大學華西護理學院，四川成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川成都 610041

全球人口老齡化將導致老年人多病共存和衰弱的發(fā)生率增加。衰弱是指老年人生理儲備下降導致的機體易損性增加、抗應激能力減退的狀態(tài)或綜合征[1]。研究表明，衰弱能預測老年人不良的結果，包括跌倒、住院、殘疾、死亡等[2]。衰弱的老年人?；加卸喾N慢性疾病，有復雜的醫(yī)療和護理需求，需要大量專業(yè)人員共同參與護理過程[3]。然而，由于不同專業(yè)照護提供者之間缺乏溝通，患者容易受到被動、分散、低效和無效的護理，從而導致用藥錯誤、無效治療、重復檢驗、較高的醫(yī)療費用、相互矛盾的醫(yī)療建議，進而產生不良后果，給患者和家庭帶來了較大的困惑和壓力[4-5]。此外，大多數(shù)衰弱的老年人更傾向于居家和社區(qū)養(yǎng)老，這使初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨更大的挑戰(zhàn)[6]。傳統(tǒng)單一專科疾病的護理模式不再適合患有多病共存和衰弱老年人的全面需求，需要采取綜合和更積極主動的初級保健方法來預防失能[3,7]。越來越多的人提倡將整合照護作為改善社區(qū)居住的衰弱老年人護理質量和健康結局的一種方法，其具有協(xié)調和連續(xù)的特點，能更好地適應初級衛(wèi)生保健模式的轉變，實現(xiàn)滿足社區(qū)衰弱老年人的健康護理需求、改善生活質量的目標[8-9]。本文對國外針對衰弱老年人的整合照護模式進行綜述，以期給專業(yè)人員在初級保健服務中為社區(qū)老年人提供高質量的護理提供實踐思路。

1 整合照護的起源

“整合照護”的理念起源于美國，是伴隨著人口老齡化、疾病譜轉變、老年人健康與社會需求復雜化、服務機構服務供給能力不足、醫(yī)療服務費用高昂等一系列問題導致社會迫切需要改變健康服務模式而產生的。隨后，20世紀90年代在北美、歐洲和西方等其他國家得到了快速發(fā)展?！罢险兆o”的出現(xiàn)得到了各行各業(yè)的關注，并分別從不同的角度對概念進行闡述，因而呈現(xiàn)多元化的特點。WHO將“整合照護”定義為由兩個或多個溝通良好、相互合作的服務提供者在部門內或跨部門(如醫(yī)療機構、社會照護機構、社區(qū))提供協(xié)調、主動、以人為本的多學科護理[8]。

2 國外整合照護模式

整合照護模式是在慢性病護理模式的基礎上發(fā)展起來的,是一種整合社區(qū)社會護理和醫(yī)療保健的服務模式，其關鍵組成部分包括患者賦權、多學科團隊參與的決策支持、臨床信息系統(tǒng)(如基于網絡的老年評估工具)和護理過程的協(xié)調[10]。

2.1 美國整合照護模式

老年人全面健康護理計劃(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)成立于20世紀70年代，是一種短期醫(yī)療與長期照護相結合的照護模式。PACE設立成人日間健康中心，即老年科門診，只對55歲以上的社區(qū)衰弱老年人開放[11-12]。該中心由多學科團隊提供初級和?？漆t(yī)療護理、康復、持續(xù)臨床監(jiān)測、個案管理,使老年人獲得社會一站式服務。衰弱老年人可以在醫(yī)院、家庭或從其他社區(qū)提供者那里接受服務[13]。PACE在改善護理效率和患者滿意度方面取得了一定的成效,主要體現(xiàn)在以下幾個方面：參加PACE的人進醫(yī)院治療和入住療養(yǎng)院的數(shù)量顯著下降；醫(yī)療成本有所降低；老年人健康狀況和生活質量滿意度更高[14]。PACE服務形式靈活多樣，服務人群規(guī)模相對較小，更好地兼顧了老年人多種健康和社會需求，減輕了家庭照顧者負擔。但PACE實施成本較高，此外,部分人群由于不愿放棄自己的私人醫(yī)生，而不愿加入PACE[12]。PACE是最早應用于社區(qū)衰弱人群的整合照護模式之一，其兼顧了將初級護理、急性期護理以及長期護理相結合的特點，滿足了具有復雜醫(yī)療和社會護理需求的衰弱老年人，為護理照護質量改進提供了參考。

2.2 加拿大整合照護模式

2.2.1老年人整合服務系統(tǒng)(système de sions intégrés pour personnesgeés，SIPA)

SIPA是以衰弱老年人為中心的社區(qū)初級保健系統(tǒng)，通過識別有風險的老年人，并在綜合評估后將其登記到該系統(tǒng)中。SIPA由衛(wèi)生和社會服務提供者、私人醫(yī)生組成的多學科小組負責，服務內容包括初級和?？漆t(yī)療、住院、開具處方藥、康復、預防、社會服務、技術援助和長期護理[15]。SIPA強調快速應答、社區(qū)干預、基于證據(jù)的老年治療技術和消費者自主選擇，盡量減少功能衰退，減少不適當?shù)臋C構入住和盡可能長時間地獨立生活。該模式確保所有專業(yè)人員和機構的全面護理、綜合服務和護理的連續(xù)性，節(jié)約了照護時間，改善了患者的健康結果，如死亡率、急診就診率以及養(yǎng)老機構住院率下降，但患者在社區(qū)支出的費用有所增加[16]。SIPA是衛(wèi)生和社會服務一體化的管理系統(tǒng)，通過服務提供者之間的聯(lián)系與協(xié)調，以快速、靈活的方式及時滿足了社區(qū)衰弱老年人的需求，減輕了家屬的照護負擔。

2.2.2維持自主的整合服務研究計劃(program of research to integrate the services for the maintenance of autonomy，PRISMA)

PRISMA是一種創(chuàng)新的協(xié)調整合服務模式，主要成分包括：決策者和管理人員之間的協(xié)調；單一入口；個案管理程序；個性化服務計劃；基于客戶功能自主的單一評估工具(該工具必須能評估客戶在家中或機構中的需要，必須考慮客戶的殘疾、資源和障礙)；用于監(jiān)測客戶機構與臨床醫(yī)生之間通信的計算機化臨床圖表[17]。PRISMA主要針對65歲以上、中重度功能障礙并能居家照護、需要更多醫(yī)療保健和社會服務的人群。研究顯示，PRISMA能改善老年人的功能，降低入住養(yǎng)老機構的比例、照顧者負擔以及首次就診或出院后再次急診就診的風險，提高患者滿意度[18]。機構間的協(xié)調是PRISMA的核心。與SIPA不同的是，PRISMA中組織的部分自主權轉移到了整合結構中，更體現(xiàn)了整合照護模式的整合功能。PRISMA強調組織機構中的伙伴合作關系，在提供以客戶為中心的服務時，需要各級組織的共同協(xié)作來實現(xiàn)，因而增加了工作量。

2.3 荷蘭整合照護模式

2008年，荷蘭衛(wèi)生、福利等部門共同合作啟動了國家老年人護理方案(the national care for the elderly programme, NCEP)[19]。由該創(chuàng)新項目開發(fā)的整合照護模式包括Walcheren整合照護模式(Walcheren integrated care model，WICN),CareWell保健計劃，Utrecht積極護理模式(Utrecht-care，U-CARE)，Utrecht初級保健積極衰弱干預試驗(Utrecht primary care PROactive frailty intervention trial，U-PROFIT)，預防護理(prevention of care，PoC)模式等。

2.3.1WICN

2010年，WICN在荷蘭的Walcheren地區(qū)開展。WICN利用全科醫(yī)生主導的單一入口，通過主動篩查、綜合需求評估、個案管理、多學科小組會議、護理計劃和協(xié)議、共享信息系統(tǒng)、任務專業(yè)化和授權來解決衰弱老年人的護理問題[20]。WICN的主要特點是全面、短效。然而研究顯示， WICN在短期內改善衰弱老年人的健康效果和成本方面證據(jù)有限，但對生活質量有部分影響[21-22]。WICN通過全科醫(yī)生與老年人合作，保證了護理服務的一致性與協(xié)調性；以預防為主，減少獨立生活的衰弱老年人在身體、心理和/或社會領域出現(xiàn)重癥問題的風險。

2.3.2CareWell保健計劃

CareWell保健計劃由NCEP發(fā)展而來，包括四個關鍵要素：全科醫(yī)生主導的多學科團隊工作，積極主動的護理計劃，病例管理，藥物審查。參與該計劃的對象為70歲以上的衰弱老年人。Ruikes等[23-24]的研究發(fā)現(xiàn)，干預1年后衰弱老年人的日常生活功能、生活質量、心理社會功能、入院率、成本效益等沒有差別。CareWell保健計劃主要目的是防止社區(qū)衰弱老年人功能衰退，提高生活質量，減少或推遲住院和進入養(yǎng)老機構。CareWell保健計劃側重于專業(yè)人員在老年人初級保健方面的廣泛合作，有助于跨學科的咨詢和溝通，體現(xiàn)了照護的整體性和連續(xù)性。

2.3.3U-CARE和U-PROFIT

Bleijenberg等[25]基于慢性病護理模式發(fā)展了積極護理模式U-CARE，該模式主要是保護60歲以上獨立生活在社區(qū)的衰弱老年人的身體功能和生活質量。U-PROFIT是在定期風險識別與監(jiān)測系統(tǒng)和U-CARE聯(lián)合的基礎上進行的，干預的主要成分與U-CARE相似[26]。U-CARE和U-PROFIT都是以護士為主導，與全科醫(yī)生及其他初級保健提供者密切合作，為有復雜護理需求的衰弱老年人提供護理。這兩種模式主要包括衰弱篩查、老年綜合評估、跨學科制訂基于循證的護理計劃。護士在U-PROFIT模式中通過監(jiān)督、指導、教育和回訪發(fā)揮了更加積極、主動的作用[27]。在U-CARE和U-PROFIT中，護士有較多的時間與衰弱的老年人保持密切的關系，能夠評估其醫(yī)療和非醫(yī)療需要，因此更容易被老年人接受。

2.3.4PoC模式

荷蘭護理學者Metzelthin等[7]在干預社區(qū)衰弱老年人失能的有效成分的基礎上發(fā)展了PoC模式，包括6個步驟：衰弱的篩查，評估，分析和制訂初步治療計劃，治療計劃達成協(xié)議，執(zhí)行治療計劃，評價和跟蹤。該方法的核心原則是跨學科合作、量身定做的護理、自我管理支持和注重有意義的活動。該模式由護士主導，側重于預防殘疾和功能衰退。Metzelthin等對PoC模式進行了實踐過程評估，結果顯示醫(yī)療保健專業(yè)人員和衰弱老年人對PoC模式感到滿意，其認為該模式在實施過程中增加了對風險因素預防的關注。

3 整合照護模式分析與啟示

3.1 國外整合照護模式分析

歐盟資助的“積極健康老齡化歐洲創(chuàng)新”項目建議，社區(qū)衰弱老年人綜合護理模式應包括以下幾個方面：社區(qū)的單一入口——一般是初級保健；在所有護理環(huán)境中使用簡易的衰弱篩查工具；全面評估和制訂個性化護理計劃——包括照顧者；由跨學科團隊在醫(yī)院和社區(qū)進行量身定制的干預措施；個案管理和整個提供者的支助協(xié)調；有效管理護理團隊和護理環(huán)境之間的過渡；共享電子信息工具和技術支持的護理解決方案；明確服務資格和護理流程的政策和程序[28]。盡管上述幾個模式的組成部分不同，但都強調了積極主動的形式，對預防、保護、延緩社區(qū)衰弱老年人的身體功能起到了一定的作用，并通過識別未滿足的需求，及時給予支持和幫助，提高了老年人及家屬的滿意度。然而，由于這幾種模式的干預時間為1～2年，其有效性和成本效益并沒有發(fā)生明顯的變化[19]。因而需要更大規(guī)模和更長時間的研究來評估其有效性。此外，這些模式均采用了復雜的干預措施，對干預效果的評價存在較大的挑戰(zhàn)。而在隨機對照試驗中，結局指標更多反應在群體層面而不是個人層面上。因此，在日常臨床實踐中要重視“現(xiàn)實生活”評價，以及定性研究，才能更好地反映干預方案的真正效益。

3.2 啟示

3.2.1對護理執(zhí)業(yè)發(fā)展的啟示

為滿足社區(qū)衰弱或多病共存老年人健康和社會的復雜需求，從以疾病為導向向以人為中心的整合照護方式轉變時，護士在社區(qū)的作用變得更加突出，主要體現(xiàn)在護理協(xié)調和個案管理[29]。但是獲得適當?shù)募寄芎湍芰砺男凶鳛橹行淖o理協(xié)調員和個案管理的角色對于整合照護模式的有效運作至關重要。高級實踐護士可以有效地承擔這一角色，其在履行領導力、專業(yè)自主性和多學科團隊中發(fā)揮了關鍵的作用[30]。整合照護作為管理衰弱老年人的一種有效服務模式，對護士來說即是機遇，也是挑戰(zhàn)。在初級衛(wèi)生保健中，護士應不斷提升專業(yè)能力和研究能力，將先進的護理實踐技能和理念融入到跨專業(yè)團隊中，并在個案管理、護理協(xié)調、疾病預防和健康促進中發(fā)揮主導和協(xié)調作用，提高護理質量和改善患者健康結局。

3.2.2對我國社區(qū)衛(wèi)生保健服務的啟示

我國公立醫(yī)院提供了大部分門診和住院服務，門診一般不需要轉診。初級保健設施(如城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、農村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站和鄉(xiāng)村診所)面臨合格保健人員短缺的問題，公眾不信任其保健質量[31]。隨著我國老齡化進程的加快，2016年，深圳羅湖采取以人為本的整合照護模式建立了整合服務提供網，擴大了社區(qū)家庭醫(yī)生服務，取得了一定的效果，但仍然處于早期階段[32]。因此，我國在借鑒國外成功整合照護模式的基礎上,應加快推進適合我國國情的初級衛(wèi)生保健體系改革，建立高效、協(xié)調的服務模式；加大社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)，完善康復師、營養(yǎng)師、物理治療師等專業(yè)人才的社區(qū)納入，注重多學科團隊的建立與合作。

4 結語

在初級衛(wèi)生保健中，整合照護是應對不斷增長的衰弱老年人群，提高護理質量，改善患者健康結果，充分利用衛(wèi)生資源的一種服務模式。本文通過梳理國外社區(qū)衰弱老年人整合照護模式、優(yōu)缺點和效果，為專業(yè)人員開展護理服務提供臨床實踐思路和參考依據(jù)。