李曉梅，史亮亮，張 瑤，吳 娟，慕 楠，焦海妮，郭建英

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院軍人醫(yī)療中心，陜西 西安 710032；2陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710068)

2021年我國第七次全國人口普查報(bào)告顯示，60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%，我國已進(jìn)入輕度老齡化社會(huì)，老年人的健康問題日益突出。老年人隨著年齡的增長各項(xiàng)機(jī)體功能下降，免疫力低下，易引起感染，其中老年肺炎是常見的感染, 也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在患者入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是下呼吸道感染的常見類型之一，全球發(fā)病率較高、危害較大，成人CAP的發(fā)病率隨年齡增長而增加[1]。

1 流行病學(xué)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2009—2014年全球CAP年平均增長率高達(dá)8.8%，2019年基于全球204個(gè)國家和地區(qū)數(shù)據(jù)的全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，下呼吸道感染是引起傷殘調(diào)整壽命年的第四大原因，其中在75歲以上老年人的傷殘調(diào)整壽命年原因中排第六位[2]。有研究表明，我國65歲以上CAP患者占28.7%，老年人成為罹患CAP的重要人群[3]。一項(xiàng)基于中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的回顧性分析表明[4]，每年我國CAP的總發(fā)病率為7.13/1 000；2010—2012年美國成人需住院治療的CAP年發(fā)病率為2.48/1 000[5]；2008—2011年荷蘭CAP年總發(fā)病率為2.95/1 000[6]；2009—2013年西班牙成人CAP年發(fā)病率為4.63/1 000[7]。與歐美國家相比，我國CAP處于較高發(fā)病水平。人群中男性發(fā)病率高于女性，且在成人中隨著年齡的增長發(fā)病率升高，60歲以上老年人CAP的總發(fā)病率每年高達(dá)34.68/1 000。發(fā)病率呈現(xiàn)出較為明顯的季節(jié)波動(dòng)的特征，表現(xiàn)為春冬季高發(fā)，夏季低發(fā)；從地域上來看東北、華東地區(qū)是60歲以上老年CAP的高發(fā)地區(qū)。既往研究顯示，CAP 患者病死率與年齡具有相關(guān)性，年齡越大則病死率相應(yīng)增大[8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，下呼吸道感染是全球主要的感染性死亡原因，占死亡人數(shù)的6.1%[9]。在亞太地區(qū)，CAP死亡率估計(jì)在1.1%～30.0%之間[10]。一項(xiàng)針對(duì)低收入國家CAP死亡率的研究表明，低收入國家的死亡率高于高收入國家[11]。根據(jù)治療環(huán)境和疾病的嚴(yán)重程度，死亡率差異很大，但在大多數(shù)人群中，65歲以上患者的死亡率上升[12-13]。CAP的高發(fā)病率和高死亡率為地區(qū)帶來了嚴(yán)重的居民健康問題和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 病原體與耐藥性

CAP常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、呼吸道病毒等。研究表明，亞太地區(qū)CAP的病原體中肺炎鏈球菌最常見，其次是肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體和肺炎支原體[10]。亞太地區(qū)的CAP病原體有獨(dú)特的特征，即肺炎克雷伯菌的發(fā)病率高，存在特有的類鼻疽伯克霍爾德菌病原體。最近的國內(nèi)研究報(bào)道顯示，北京某院CAP病例的呼吸道病原體檢出率前三位分別是肺炎鏈球菌、支原體和甲型流感病毒[14]。上海某院老年CAP患者的常見病原菌主要是革蘭陰性桿菌(57.4%)，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌為主；革蘭陽性球菌(13.1%)以肺炎鏈球菌為主；同時(shí)檢測(cè)到真菌、非典型致病菌及不明病原體[15]。福建沿海地區(qū)檢測(cè)CAP感染的主要病原菌是肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，同時(shí)也檢測(cè)到肺炎支原體和肺炎衣原體，最常見的兩種病毒是A型流感病毒、人巨細(xì)胞病毒[16]。這說明我國CAP病原譜與其他地區(qū)存在不同，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)應(yīng)了解當(dāng)?shù)夭≡V。亞洲耐藥性細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)在本世紀(jì)初對(duì)肺炎鏈球菌進(jìn)行的監(jiān)測(cè)研究顯示，大約50%的菌株對(duì)紅霉素有耐藥性，而中國超過了70%[17]。一項(xiàng)關(guān)于前瞻性酮內(nèi)酯泰利霉素耐藥菌追蹤和流行病學(xué)研究證實(shí)了東亞國家中肺炎鏈球菌的高耐藥性。這項(xiàng)對(duì)40個(gè)國家進(jìn)行的國際監(jiān)測(cè)研究中發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性在中國、日本和韓國最為嚴(yán)重，耐藥率高達(dá)80%[18]。病原體的高耐藥性給CAP的治療帶來困難和挑戰(zhàn)。

3 診斷、治療與護(hù)理

CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有社區(qū)發(fā)病、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查，符合癥狀并排除相關(guān)疾病外，可建立臨床診斷[1]。門診治療的輕癥CAP患者不需進(jìn)行常規(guī)的病原學(xué)檢查，嚴(yán)重的CAP患者可進(jìn)行微生物檢測(cè)，血培養(yǎng)、痰染色、痰培養(yǎng)以及軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原檢測(cè)等。目前CAP的微生物診斷基于呼吸樣本或血液培養(yǎng)，傳統(tǒng)診斷方法的主要問題是產(chǎn)量低，周轉(zhuǎn)時(shí)間長(通常為48～72 h)，而且以前使用抗生素會(huì)影響微生物診斷結(jié)果[19-20]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CAP的診斷逐漸發(fā)展為分子微生物診斷，有助于識(shí)別特定的病原體或區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，并提供有關(guān)抗生素敏感的信息，檢測(cè)抗生素治療的反應(yīng)，評(píng)估預(yù)后，協(xié)助抗菌藥物管理，為疾病檢測(cè)提供信息。由于多重耐藥性病原體的增長速度加快，以及新病原體的出現(xiàn)，CAP的病原體檢測(cè)成為肺炎臨床管理的重要問題，常規(guī)微生物檢測(cè)與分子檢測(cè)相結(jié)合，將改善CAP的微生物診斷，從而提高臨床管理水平，縮短抗生素治療時(shí)間，有針對(duì)性地選擇抗生素，有效降低病情[21]。對(duì)于CAP的治療原則，參考各領(lǐng)域得分較高、整體印象較好的3部指南[22]，根據(jù)常用評(píng)價(jià)CAP嚴(yán)重程度指標(biāo)評(píng)估老年CAP選擇合適的抗感染藥物，同時(shí)應(yīng)考慮共病和多藥，選擇藥物種類、調(diào)整藥物劑量和給藥間隔[23]。關(guān)于CAP的治療依然有很多問題亟待解決，目前的治療方案包括抗感染治療、氧療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等，激素可能導(dǎo)致多系統(tǒng)不良反應(yīng)，抗生素需考慮抗菌譜覆蓋及耐藥問題[24]。我國對(duì)CAP的治療具有中醫(yī)辨證的特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥治療CAP具有明確的療效，在應(yīng)對(duì)抗生素濫用及耐藥上有優(yōu)勢(shì)，可降低死亡率及再住院率[25]。也有文獻(xiàn)指出，依據(jù)張仲景“虛勞”理論，對(duì)高齡老年肺炎患者采取抗生素聯(lián)合中藥或中成藥治療策略，形成了新的臨床應(yīng)用格局[26]。對(duì)于老年CAP患者的護(hù)理，有研究表明“一病一品”的護(hù)理模式，能提高患者治療的依從性，加快臨床癥狀的改善，提高護(hù)理滿意度[27]。也有研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅能夠幫助老年CAP患者恢復(fù)健康、促進(jìn)健康，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生的工作有一定的輔助作用[28]。系統(tǒng)化護(hù)理服務(wù)對(duì)老年 CAP 有良好的護(hù)理效果，明顯提升了治療依從性和護(hù)理滿意率，值得在臨床推廣使用[29]。

4 危險(xiǎn)因素與預(yù)防

老年患者由于年齡增長、免疫力退化、嚴(yán)重的基礎(chǔ)慢性病等原因，CAP的發(fā)生率更高，而且老年患者的感染嚴(yán)重程度與并發(fā)癥有關(guān)，預(yù)后更差。降低老年CAP發(fā)病率和死亡率是我國進(jìn)入老齡化社會(huì)面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。以往研究表明，我國CAP發(fā)病率高與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①CAP疫苗接種不廣泛。在許多西方國家，流感和肺炎鏈球菌疫苗已納入國家免疫計(jì)劃，接種率明顯高于我國，而我國的該類疫苗沒有納入國家免疫計(jì)劃，導(dǎo)致我國疫苗接種率低，對(duì)老年群體的保護(hù)不足[30]。②空氣污染嚴(yán)重。生態(tài)環(huán)境部發(fā)布的《中國環(huán)境狀況公報(bào)》顯示，2016年只有24.9%的城市認(rèn)為空氣質(zhì)量合格或可接受[31]，《2020中國生態(tài)環(huán)境狀況公報(bào)》顯示全國59.9%的城市環(huán)境空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)，主要污染物排放總量大幅減少，但是總體上仍未擺脫“氣象影響型”，生態(tài)環(huán)境保護(hù)工作仍然任重道遠(yuǎn)[32]。有研究表明，長期暴露于PM2.5等較高水平的環(huán)境污染物與CAP的發(fā)病率和住院率顯著相關(guān)[33]。③中國人口密度大可能導(dǎo)致人群肺炎發(fā)病率相對(duì)較高[34]。此外，中西方在求醫(yī)行為上可能存在差異，氣候、人口結(jié)構(gòu)和醫(yī)療體系等其他因素的差異也可能導(dǎo)致不同國家的CAP發(fā)病率不同。因此中國需制定有效的疫苗接種策略，特別是針對(duì)老年高危人群，疫苗的使用可預(yù)防2/3以上的肺炎鏈球菌肺炎患者感染，流感疫苗的接種也可間接預(yù)防CAP的發(fā)病。專家結(jié)合我國實(shí)際情況和多國接種指南策略，提出我國老年人疫苗接種建議[35]，我國批準(zhǔn)用于老年人的肺炎鏈球菌疫苗為PPSV23(也稱PPV23)，建議60歲以上老年人基礎(chǔ)接種1劑，存在嚴(yán)重肺炎鏈球菌感染高危因素且首次接種已超過5年者，建議再接種一次，一般不建議第二次接種后再接種。我國批準(zhǔn)上市的流感疫苗均為TIV，60歲以上老年人每年流感流行季節(jié)前接種一劑TIV，因流感病毒易發(fā)生變異，需每年接種才可能獲得較好的保護(hù)作用。CAP的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性波動(dòng)，因此老年人春季和冬季要做好衛(wèi)生保健措施，在空氣污染嚴(yán)重的天氣減少出門，同時(shí)要做好健康宣傳，從身體上和心理上加強(qiáng)健康的重要性，預(yù)防和減少CAP的發(fā)生。

5 展望

CAP是全球性的公共衛(wèi)生問題，對(duì)于步入老齡化社會(huì)的我國來說，其較高的發(fā)病率及死亡率，造成沉重的社會(huì)健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量的證據(jù)表明CAP的高發(fā)病率和高死亡率，通常與高齡和共病有關(guān)。CAP的微生物診斷有助于識(shí)別病原體，抗生素聯(lián)合輔助治療仍然是CAP治療的重要部分，合理優(yōu)質(zhì)的護(hù)理也為CAP的治療帶來積極作用。目前疫苗接種是CAP預(yù)防的有效措施，同時(shí)應(yīng)對(duì)老年人加強(qiáng)健康宣傳，初步了解疫苗預(yù)防CAP的重要性和必要性。探究CAP的流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、治療預(yù)防等內(nèi)容，為有效控制高危人群的CAP發(fā)病率和死亡率提供科學(xué)依據(jù)。