蘇北人民醫(yī)院基于德魯克目標管理理論的日間手術(shù)激勵機制研究

■ 湯 佳 王長青 費文勇 宋 慧 蔡 濱 束余聲

日間手術(shù)作為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療資源、縮短平均住院日的重要一環(huán)，近年來受到眾多學(xué)者和醫(yī)院管理專家的重視。日間手術(shù)的優(yōu)勢是減少患者住院時間，縮短患者手術(shù)等待時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。德魯克目標管理理論中最核心的觀點是目標激勵，由相應(yīng)目標設(shè)置提出相關(guān)目標激勵方案。德魯克理論把“以工作為中心”和“以人為中心”相結(jié)合，在調(diào)動職工工作熱情的同時，實現(xiàn)組織的既定目標[1]。本文基于德魯克目標管理理論，對蘇北人民醫(yī)院的日間手術(shù)目標激勵管理進行梳理和分析，以期構(gòu)建較完善的醫(yī)院日間手術(shù)管理體系。

1 德魯克目標管理理論的條件

1954年，現(xiàn)代管理之父德魯克在《管理實踐》一書中最先提出了“目標管理”的概念和體系，尤其突出需要員工共同參與目標制定，他把目標管理的實施分為3個階段，即制定目標、實施目標和檢驗成果。目標管理作為激勵員工的有效手段，其組織目標的實現(xiàn)與個人價值的實現(xiàn)結(jié)合在一起，以此來滿足個人的成就感。

要使德魯克理論的目標管理獲得成功，必須具備以下6個條件：（1）高層領(lǐng)導(dǎo)人需參與制定并實現(xiàn)單位的戰(zhàn)略目標；（2）員工需被吸引并積極參與到目標的實現(xiàn)過程中來；（3）員工需及時掌握目標實現(xiàn)過程中各方面的相關(guān)信息；（4）管理層需對實現(xiàn)目標的手段有控制權(quán)；（5）對實現(xiàn)目標過程中要給予員工充分的激勵；（6）管理層應(yīng)充分信任員工，讓員工參與管理。

2 蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)目標激勵措施

德魯克目標管理理論把目標作為先導(dǎo)和核心，其后的措施都是為了圍繞實現(xiàn)目標而制定。2019年蘇北人民醫(yī)院通過全院調(diào)研提出完成日間手術(shù)10 000例的目標，2020年提出完成15 000例的目標，2021年提出完成16 500例的目標，通過目標設(shè)置來激勵醫(yī)務(wù)人員共同參與目標實現(xiàn)，以完成既定的日間手術(shù)數(shù)量為中心來打造完整和系統(tǒng)的日間手術(shù)管理體系，是德魯克理論的現(xiàn)實應(yīng)用。

2.1 納入年度目標任務(wù)

蘇北人民醫(yī)院黨委、院部將深化日間手術(shù)開展納入職代會目標任務(wù)、年度專項工作，要求2021年完成16 500例日間手術(shù)，三四級手術(shù)率70%，24小時出入院占比80%，并對每個科室提出具體日間手術(shù)完成數(shù)量。成立專項工作小組，搭建日間手術(shù)三級管理組織結(jié)構(gòu)，形成院長-分管院領(lǐng)導(dǎo)-職能處室負責(zé)人-手術(shù)科室科主任護士長的組織框架。由院領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)務(wù)部部長牽頭，各相關(guān)部門負責(zé)人配合的體系。如信息處完善信息系統(tǒng)；護理部協(xié)調(diào)日間手術(shù)室，深化日間病房管理；績效核算辦對日間手術(shù)勞務(wù)費進行測算并發(fā)放；宣傳處加大對外宣傳等。

2.2 鼓勵日間手術(shù)病種開展

為進一步擴大日間手術(shù)病種范圍，醫(yī)院在加強培訓(xùn)、仔細調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)“日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄”，本著成熟一個開展一個原則，目前已覆蓋白內(nèi)障、肝囊腫、聲帶息肉、子宮內(nèi)膜息肉等210個病種，涵蓋普外甲乳外科、眼科、骨科、婦科、泌尿外科等24個科室。

2.3 優(yōu)化日間手術(shù)績效

醫(yī)院對開展日間手術(shù)的團隊給予勞務(wù)費的相應(yīng)傾斜，分為普通日間手術(shù)和醫(yī)保日間手術(shù)。開展日間手術(shù)的團隊，除了常規(guī)績效外，參與的臨床、護理、麻醉團隊按參與例數(shù)給予獎勵。另外醫(yī)保日間手術(shù)在適用以上獎勵的基礎(chǔ)上，還按病種給予收支結(jié)余提比補助，空額部分按照15%的比例給予獎勵，超額部分則按照20%的比例給予處罰。普通日間手術(shù)對于患者住院小于24小時，按照一級到四級手術(shù)分別給予50元/例、200元/例、300元/例、500元/例，若住院在24～48小時，則參照住院小于24小時的80%分別給予獎勵。

2.4 強化考核指標手段

在日間手術(shù)數(shù)量急速增長的同時，醫(yī)院有一系列考核指標保障日間手術(shù)的安全，包括急危重癥入院指標、預(yù)出院準確率指標、有效與處置率指標、圍手術(shù)期管理考核指標、臨床路徑考核指標等，職能部門定期開展日間手術(shù)監(jiān)管，并進行檢查情況通報。同時嚴格把握日間手術(shù)的適應(yīng)證，保障日間手術(shù)安全有效開展[2]。

2.5 嘉獎先進科室及個人

為了推進日間手術(shù)的快速開展，醫(yī)務(wù)部每年多次召開日間手術(shù)分析會，與臨床科室一同分析日間手術(shù)指標的完成情況并適度調(diào)整部分病種的考核完成數(shù)量。在每年醫(yī)師節(jié)評選出日間手術(shù)開展先進科室及個人，并在醫(yī)師節(jié)上給予表彰，進一步提升了醫(yī)務(wù)人員從事日間手術(shù)的參與度和榮譽感，體現(xiàn)了其價值感。

3 蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)的保障措施

除了設(shè)置目標，加大激勵措施以外，醫(yī)院還通過流程改進、醫(yī)保報銷、加強軟硬件設(shè)施等方面給予日間手術(shù)開展充分的支持，以促進目標較好較快實現(xiàn)。

3.1 縮短術(shù)前等候時間

為了最大限度地降低日間手術(shù)患者的住院天數(shù)，簡化日間手術(shù)流程，醫(yī)院將手術(shù)前的檢查移至門診環(huán)節(jié)進行，在入院服務(wù)中心登記并抽血，由檢查服務(wù)中心安排預(yù)約各項目的具體檢查時間，患者只需按照通知在規(guī)定時間完成檢查。檢查報告發(fā)出后，再由入院服務(wù)中心通知患者入院，由圍手術(shù)期管理中心進行術(shù)前評估、麻醉訪視、知情同意書簽訂等[3]。

3.2 推進快速康復(fù)技術(shù)

日間手術(shù)對快速康復(fù)的要求比一般手術(shù)要求更高，包括術(shù)前的宣教、縮短術(shù)前禁食和禁飲時間、圍手術(shù)期的飲食管理、麻醉的評估和優(yōu)化、術(shù)中控制性輸液、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療和術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)的預(yù)防、預(yù)防性應(yīng)用止痛藥、術(shù)后早進食、早下床等。醫(yī)院將在日間手術(shù)領(lǐng)域中引入快速康復(fù)理念，通過一整套圍術(shù)期優(yōu)化舉措，大大降低了外科應(yīng)激反應(yīng)，有效加速術(shù)后患者康復(fù)，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提升患者舒適度，真正造福患者[4]。

3.3 推動基層康復(fù)技術(shù)

以醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房和專科聯(lián)盟為載體，將日間手術(shù)醫(yī)療模式向基層醫(yī)院延伸對接，出院后需康復(fù)者在基層康復(fù)治療和健康管理。同時通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，首診醫(yī)院專家對基層醫(yī)院患者進行音視頻問診，線上開立醫(yī)囑，實時查看基層查房患者病歷資料、檢查結(jié)果及影像，以此來實現(xiàn)與基層醫(yī)院的同質(zhì)化管理，有助于患者日間手術(shù)后在基層醫(yī)院的康復(fù)治療。

3.4 提速信息功能

日間手術(shù)較一般手術(shù)操作時間短，因此總量多。為了減輕醫(yī)生的負擔(dān)，制定了日間手術(shù)電子病歷模板，手術(shù)科室按照病種制定同質(zhì)化的預(yù)處置醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)部審核后形成路徑模板，組套模板內(nèi)嵌入門診電子病歷中，方便醫(yī)生一鍵開立。通過手術(shù)進程的3次自動短信提醒醫(yī)生，減少醫(yī)生無效等待接臺手術(shù)的時間，合理安排自己的工作時間，打破手術(shù)日概念，再結(jié)合績效方案的調(diào)整，醫(yī)生接臺手術(shù)變被動為主動，從而提高手術(shù)臺的利用率。

3.5 啟用日間手術(shù)中心

醫(yī)院為促進日間手術(shù)開展，2020年6月啟用了新建的日間手術(shù)中心，可進行運動醫(yī)學(xué)、眼科、普外甲乳等科室的日間手術(shù)，含63張病床、20張日間手術(shù)椅、8間日間手術(shù)室。日間手術(shù)中心制定了統(tǒng)一的運行模式，診療工作由各臨床科室醫(yī)療組負責(zé)，日常業(yè)務(wù)管理由運動醫(yī)學(xué)科、眼科和普外甲乳等科室的值班人員負責(zé)，大大提高了運行效率，保障了專業(yè)性及安全性。

3.6 報銷日間醫(yī)保費用

醫(yī)院與揚州市醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商并達成共識，患者在入院服務(wù)中心、檢查服務(wù)中心、圍手術(shù)期服務(wù)中心產(chǎn)生的日間手術(shù)預(yù)處置費用，在實際入院手術(shù)后可納入住院費用并且按醫(yī)保政策報銷，此項舉措有效降低了患者的手術(shù)費用，鼓勵患者選擇日間手術(shù)術(shù)式。

4 成效

通過目標設(shè)定、手段激勵、考核控制、員工參與，并在流程改進、醫(yī)保報銷、軟硬件設(shè)施等方面給予了充分的支持，充分有效發(fā)揮了德魯克理論在日間手術(shù)中的激勵與導(dǎo)向作用，特別是在常態(tài)化防控疫情期間，能夠有效提升員工士氣，激發(fā)科室和職工個人的積極性和主動性，醫(yī)院日間手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量、平均住院日、患者滿意度等數(shù)據(jù)都逐漸向好。

4.1日間手術(shù)數(shù)量質(zhì)量快速提升

2018年醫(yī)院日間手術(shù)量為2 816例，2019年醫(yī)院日間手術(shù)量為10 348例，2020年由于疫情原因，2～3月開展例數(shù)較少，未達到原計劃15 000例日間手術(shù)目標，實際完成12 983例，同比增長25.5%，2021年雖然有近兩個月的疫情影響，但全年完成超過目標數(shù)16 500例，達到16 905例，其中三四級手術(shù)量占比73.55%。

除此之外，在此次進博會上，因品牌首發(fā)而驚艷世人的還有一輛來自斯洛伐克的“會飛的汽車”。它身長5.9米，寬2.2米，高1.1米，奔跑速度160千米/時，可以在3分鐘內(nèi)完成“變身”，振翅欲飛，時速可達到360千米/時。正是這次極具科幻味道的亮相，讓人們記住了汽車領(lǐng)域的斯洛伐克品牌——AeroMobil。雖然它身價不菲，售價高達120萬歐元（約合952萬元人民幣），卻最終在進博會上與寶能汽車牽手，留駐中國。

4.2 平均住院日顯著減少

2018年醫(yī)院平均住院日為7.92天，2019年為7.33天，2020年為7.06天，2021年為6.74天；2018年術(shù)前平均住院日為2.31天，2019年術(shù)前平均住院日為1.91天，2020年為1.86天，2021年為1.77天。

4.3 患者滿意度明顯提升

日間手術(shù)的開展進一步優(yōu)化了治療流程，同時患者的住院時間短、費用低、不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此患者的滿意度較高。日間手術(shù)的普遍開展也適應(yīng)常態(tài)化防控疫情下患者的手術(shù)要求，疫情防控的要求使得患者住院期間必須降低對陪護的要求，日間手術(shù)的普遍開展適應(yīng)新形勢下的患者需求。2018-2021年住院患者滿意度分別為94.45%、95.76%、97.56%和98.12%，患者滿意度明顯提升。

4.4 均次醫(yī)療費用有效降低

住院時間的縮短使得床位費、藥品費、護理費等直接醫(yī)療成本和家屬陪護費、交通費、誤工費等間接醫(yī)療成本均得到降低，日間手術(shù)費用比住院手術(shù)大幅度降低。

4.5 社會美譽度廣泛傳播

由于日間手術(shù)的開展卓有成效，蘇北人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次在國家、省衛(wèi)生健康委工作會議上進行主旨分享，相關(guān)工作經(jīng)驗登載于媒體報道。

5 思考

5.1 及時調(diào)整日間手術(shù)的獎懲標準

在日間手術(shù)持續(xù)發(fā)展階段，需要考慮日間手術(shù)績效獎勵考核過程中出現(xiàn)的問題，根據(jù)公平理論進行靈活調(diào)整，個人工作主動性不僅與其實際報酬有關(guān)，同時與報酬分配公平正義更為密切。隨著日間手術(shù)的普遍開展和獎勵制度的初顯成效，醫(yī)生往往選擇手術(shù)級別低而收費較高的手術(shù)，或者僅開展級別低難度小的手術(shù)，以手術(shù)數(shù)量取勝，來得到更多的績效獎勵，這時應(yīng)及時減少一二級日間手術(shù)獎勵措施甚至取消獎勵，加大對三四級日間手術(shù)的獎勵標準，能夠有效提升日間手術(shù)的構(gòu)成質(zhì)量。

5.2 日間手術(shù)護理績效應(yīng)有所提高

護理績效分值主要來源于換藥、輸液等具體操作性工作，而日間手術(shù)的護理操作大部分是進行宣教，而宣教的數(shù)量遠遠多于普通手術(shù)，因此為提高日間手術(shù)的護理積極性，醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)提升日間手術(shù)護理宣教的績效分值。

5.3 應(yīng)注重內(nèi)在的價值追求

5.4 應(yīng)建立日間手術(shù)監(jiān)督評價體系

日間手術(shù)在我國開展的時間較短，尚沒有包括日間手術(shù)臨床路徑在內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量評估管理體系，質(zhì)量安全不能完全保證，效率效能不能準確評估。應(yīng)從國家層面加強頂層設(shè)計，有較為完善的監(jiān)督評價體系以促進日間手術(shù)的安全穩(wěn)步發(fā)展。監(jiān)督評價體系應(yīng)囊括日間手術(shù)經(jīng)濟學(xué)效益和質(zhì)量安全的指標，包括投入產(chǎn)出指標、效率效能指標、患者體驗指標、醫(yī)療質(zhì)量安全指標和手術(shù)難易程度評估指標等[6]。

綜上所述，蘇北人民醫(yī)院以德魯克理論的目標管理對日間手術(shù)的開展起到了極其重要的推動作用，但蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)僅有4年時間，屬于經(jīng)驗積累階段，很多高難度的日間手術(shù)病種尚未能開展，因此還需要在完成數(shù)量目標的基礎(chǔ)上進一步提升技術(shù)水平，強化質(zhì)量內(nèi)涵，同時更要注重監(jiān)督評估體系的應(yīng)用，嚴格保障日間手術(shù)患者的圍手術(shù)期醫(yī)療安全。