張俊青，史曉紅，鄭雅寧，李秀花，魏素花，張 浩

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210003

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年11 月—2021 年12 月接受我院產(chǎn)科一體化護理管理，并行居家產(chǎn)后護理服務的32 例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①陰道分娩；②產(chǎn)婦出院后有產(chǎn)后會陰傷口、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理服務需求；③居住地為我市；④產(chǎn)婦和家屬簽署互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理線下服務知情同意書；⑤產(chǎn)婦或家屬能熟練使用微信。排除標準：①剖宮產(chǎn)；②有嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥；③居住地為外市；④產(chǎn)婦或家屬不會使用智能手機。32 例產(chǎn)婦中存在會陰傷口服務需求的17 例，存在母乳喂養(yǎng)需求的9 例，存在新生兒護理服務需求的16 例。

1.2 方法

1.2.1 模式構(gòu)建 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務模式涵蓋了產(chǎn)婦的收案、居家產(chǎn)后服務內(nèi)涵和護理規(guī)范、健康教育等，整個模式從產(chǎn)婦預約下單開始就形成了安全有效的管理路徑。①建立互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務管理小組。建立以6 名助產(chǎn)?？谱o士、2 名母嬰?？谱o士、1 名新生兒科?？谱o士為核心的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務管理小組，其中7 名成員具有中級職稱、2 名成員具有副高級職稱、1 名助產(chǎn)?？谱o士為我院傷口護理組核心成員。②通過文獻檢索查詢篩選互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務操作內(nèi)涵和護理規(guī)范，建立居家產(chǎn)后護理上門前評估記錄單、居家產(chǎn)后護理操作記錄單和居家產(chǎn)后護理上門后評估記錄單。③召開專家會議針對互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務模式進行論證專家會議成員共10 人，其中護理管理專家2 人、科室主任2 人、傷口護理專家4 人、母乳喂養(yǎng)專家1 人、新生兒護理專家1 人；高級職稱4 人，中級職稱6 人；臨床工作年限>30 年1 人，20～30 年8 人，11～19 年1 人。專家組對與產(chǎn)婦的收案、互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務的流程和內(nèi)涵等提出意見和建議，并形成最終的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務模式。

1.2.2 模式實踐及護理干預

1.2.2.1 產(chǎn)婦端 孕婦從20～24 周至我院產(chǎn)科門診建卡時納入“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺收案，定期推送健康教育課程及進行互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢。出院后有居家護理需求的通過“鼓醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”APP 選擇居家產(chǎn)后護理服務，進行線上預約，填寫服務需求及家庭住址等信息。

1.2.2.2 護士端 護士收到預約訂單，根據(jù)合適的服務時間選擇接單，接單護士查看產(chǎn)婦住院期間病例，電話聯(lián)系產(chǎn)婦，了解產(chǎn)婦需求，填寫居家產(chǎn)后護理上門前評估記錄單，評估是否符合居家產(chǎn)后護理條件并確定居家護理上門服務時間。每次由1 名助產(chǎn)?？谱o士（負責產(chǎn)婦情況）和1 名母嬰專科護士或新生兒科?？谱o士（負責母乳喂養(yǎng)和新生兒護理）進行居家產(chǎn)后護理。

1.2.2.3 物品準備 居家產(chǎn)后護理服務箱，包括碘伏、乙醇、棉簽、鞋套、無菌紗布、速干免洗手皮膚消毒液、無菌手套、一次性薄膜手套、一次性會陰護理墊、黃疸檢測儀（南京理工大學科技公司生產(chǎn)）、換藥器械、醫(yī)用垃圾袋。

1.2.2.4 居家護理 上門后再次進行評估，如產(chǎn)婦陰道流血較多、會陰傷口嚴重感染、急性乳腺炎、產(chǎn)褥期感染、新生兒臍部嚴重感染、新生兒嚴重黃疸及其他用護理方法無法解決的問題，則無法進行居家護理，建議到醫(yī)院就診。填寫居家產(chǎn)后護理上門評估單，評估環(huán)境、生命體征、產(chǎn)婦及新生兒的情況。進行居家服務。產(chǎn)婦護理：①評估產(chǎn)后子宮復舊情況，查看子宮底高度和惡露；②會陰傷口護理，查看會陰傷口愈合情況，傷口輕微紅腫者，指導產(chǎn)婦清洗會陰部，保持會陰部的清潔干燥；傷口有硬結(jié)者，指導產(chǎn)婦會陰按摩、溫水坐浴促進硬結(jié)的吸收；有線結(jié)反應者，拆除不吸收線頭；傷口輕度感染者，拆除縫線，清除傷口處腐肉和壞死組織，碘伏消毒并用高錳酸鉀溫水坐浴促進傷口愈合；③母乳喂養(yǎng)指導，指導正確含接姿勢，乳脹者進行手法按摩，疏通乳腺；乳汁不足者，飲食指導、增加哺乳次數(shù)。新生兒護理：①臍部護理，查看臍帶是否脫落、是否有臍部感染；臍周皮膚紅腫或有少許膿性分泌物，進行碘伏消毒；嚴重的臍部感染需到醫(yī)院就診；②黃疸檢測，測量新生兒黃疸值，根據(jù)出生天數(shù)判斷是否正常，查看新生兒皮膚、黏膜黃染情況，進行退黃的相關(guān)指導；③新生兒撫觸，指導產(chǎn)婦及家屬進行撫觸，包括時機、方法、溫度等；④臀部護理，查看臀部皮膚是否完好，有無發(fā)紅、破潰等，指導正確清洗及護理方法。

近年，隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，國家對生態(tài)環(huán)境保護越來越重視。建設(shè)水生態(tài)文明城市的主要內(nèi)容之一就是城市中小河流治理，要求整個工程的總體布置和設(shè)備選型不但具有常規(guī)水利工程所要求的使用功能， 而且更要具備與生態(tài)環(huán)境相適應的多種功能。

1.2.2.5 健康宣教 對產(chǎn)婦及家屬進行產(chǎn)褥期母嬰護理的健康教育。

1.2.2.6 填寫記錄單 ①居家產(chǎn)后護理操作記錄單，包括會陰傷口的護理、乳脹的處理、新生兒護理及其他異常情況等；②居家產(chǎn)后護理服務費用結(jié)算清單，包括項目及出診費用等；③醫(yī)療廢物處理，居家產(chǎn)后護理服務期間產(chǎn)生的所有垃圾需帶回醫(yī)院進行處理。

1.3 評價指標

1.3.1 會陰傷口愈合情況 隨訪居家產(chǎn)后護理后產(chǎn)婦會陰傷口愈合情況。傷口愈合分為3 個等級，傷口愈合良好，局部無感染、脂肪液化為甲級愈合；傷口伴有急性或慢性的炎癥或者傷口出現(xiàn)脂肪液化為乙級愈合；傷口內(nèi)伴有局部膿腫形成，需要局部清創(chuàng)引流為丙級愈合[5]。

1.3.2 純母乳喂養(yǎng)率 跟蹤居家產(chǎn)后護理后42 d 純母乳喂養(yǎng)率[6]。

1.3.3 新生兒臍炎發(fā)生率 隨訪居家產(chǎn)后護理后新生兒臍炎發(fā)生率，表現(xiàn)為臍部分泌物增多，可出現(xiàn)臍部發(fā)臭，而且出現(xiàn)血性或其他膿性分泌物[7]。

1.3.4 產(chǎn)婦及其照顧者獲得感受 對32 例產(chǎn)婦及照顧者進行訪談。探究其對互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務模式的獲得感受，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，內(nèi)容主要為：①您認為居家產(chǎn)后護理服務能解決您的會陰傷口、新生兒喂養(yǎng)及新生兒護理相關(guān)問題嗎？②您對居家護理服務是否滿意？③您對居家產(chǎn)后護理的體驗如何？

2 結(jié)果

2.1 會陰傷口愈合情況 居家產(chǎn)后護理后產(chǎn)婦的會陰傷口甲級愈合率為100%。

2.2 純母乳喂養(yǎng)率 居家產(chǎn)后護理后42 d 純母乳喂養(yǎng)率為95%以上。

2.3 新生兒臍炎發(fā)生率 居家產(chǎn)后護理的新生兒臍炎發(fā)生率為0。

2.4 產(chǎn)婦及照顧者獲得感受 產(chǎn)婦和家屬均認為互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務可以減少往返醫(yī)院的次數(shù)，在家就能得到專業(yè)的護理和照護，掌握產(chǎn)后護理的相關(guān)知識和技能，減輕產(chǎn)后焦慮。產(chǎn)婦及家屬體驗良好，滿意度為100%。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理提供了優(yōu)質(zhì)延續(xù)性護理服務 延續(xù)性護理是指通過制定計劃讓病人在不同的健康照護場所得到連續(xù)性或協(xié)作性的照護，通常是指從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延續(xù)，包括醫(yī)療護理服務的延續(xù)以及醫(yī)患關(guān)系的維持[8‐9]。互聯(lián)網(wǎng)+護理服務主要用于“點對點”的慢病?？谱o理服務,根據(jù)調(diào)查,國外的居家護理服務主要為60 歲以上的老年病人[10],國內(nèi)的居家護理的研究主要集中在腦卒中慢病管理等方面[11]。近年來，隨著圍生期保健服務技術(shù)的增加，延續(xù)性護理逐漸被應用于圍生期服務，有效促進了自然分娩[12]，明顯改善了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，提高了母乳喂養(yǎng)率，促進了產(chǎn)婦子宮復舊[13‐14]。居家護理服務開始被孕產(chǎn)婦廣泛需要。雖然居家產(chǎn)后護理并不是一個新概念，但是現(xiàn)階段尚沒有成熟的居家產(chǎn)后護理實踐模式及評價方式，且居家產(chǎn)后護理服務覆蓋率與熟知度較低[15‐16]。對于資源有限、有產(chǎn)后合并癥和特殊護理需求的婦女，居家護理可以解決此方面的問題[17]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理模式的建立可拓展居家護理服務應用范圍，提高專業(yè)性 隨著三胎政策的實施，妊娠人群結(jié)構(gòu)復雜及疾病譜多元化，高齡再生育與高齡合并妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦比例顯著增加[18]，臨床高齡經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量從原來上升1.62% 增加到10.32%[19]，尤其三級醫(yī)院收治的孕產(chǎn)婦大多為高危妊娠婦女，給產(chǎn)科臨床工作帶來巨大沖擊，各種產(chǎn)科合并癥增多，高危妊娠增多，產(chǎn)后出血、會陰傷口愈合不良、乳腺炎、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率較高[20]，產(chǎn)后康復護理困難，單純靠社區(qū)的家訪難以全面掌握產(chǎn)婦及新生兒的情況，針對性差，因此，通過互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務可以使得優(yōu)質(zhì)護理服務資源下沉，有效實現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化管理，全面掌握產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的動態(tài)變化。醫(yī)院醫(yī)護人員專業(yè)知識更豐富，護理服務更有針對性，能夠更好地取得產(chǎn)婦及家屬的信任，顯著提升滿意度及體驗。同時，產(chǎn)婦通過手機下單，避免了產(chǎn)褥期醫(yī)院復診的煩惱，線上申請便可享受到專業(yè)護理人員居家手把手的指導和護理，節(jié)省了時間，方便了產(chǎn)婦。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務能夠改善產(chǎn)科質(zhì)量，增強醫(yī)院影響力 2021 年中國婦幼保健健康大會明確指出將降低足月新生兒窒息率、提高會陰傷口愈合率作為產(chǎn)科質(zhì)量改善指標。本研究針對圍生期母嬰健康，利用互聯(lián)網(wǎng)+護理服務，建立居家產(chǎn)后護理實踐模式與評價方法，大力發(fā)展圍生期居家產(chǎn)后護理服務，結(jié)果顯示產(chǎn)婦會陰傷口愈合率、純母乳喂養(yǎng)率、新生兒臍炎發(fā)生率均明顯改善。研究者通過訪談，產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦與家屬最關(guān)心的問題即產(chǎn)婦會陰傷口的愈合情況、新生兒臍帶護理與母乳喂養(yǎng)情況，同時，大多數(shù)產(chǎn)婦都愿意接受居家產(chǎn)后護理服務。根據(jù)電話回訪，接受居家產(chǎn)后護理服務的產(chǎn)婦與家屬照顧新生兒的信心比之前更高，護理更規(guī)范。證實居家產(chǎn)后護理服務能夠有效提高產(chǎn)婦及家屬的健康意識，改變健康行為，提高依從性，減少產(chǎn)褥期各種并發(fā)癥，最終改善產(chǎn)科質(zhì)量，提升滿意度，增強醫(yī)院的影響力。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務能夠促進護理人員的專業(yè)成長，提高產(chǎn)婦自我管理能力 國內(nèi)有學者對產(chǎn)婦產(chǎn)后需求進行調(diào)查，結(jié)果顯示現(xiàn)階段產(chǎn)婦對產(chǎn)褥期保健知識及嬰兒護理知識匱乏[21]，大多反饋存在產(chǎn)后宣教遺忘的現(xiàn)象，國外也有相關(guān)研究顯示產(chǎn)后居家康復知識對母嬰健康的重要性[22]。張瑩等[23]認為延續(xù)性護理能夠增強病人自我管理能力，通過現(xiàn)場的專業(yè)人員的指導，使得產(chǎn)婦了解產(chǎn)褥期的正常變化及護理要點，科學合理地飲食、運動，并手把手指導產(chǎn)婦主動參與嬰兒的照顧中，讓產(chǎn)婦更好地適應角色的轉(zhuǎn)化。建立后續(xù)的互動渠道，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過開展互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理，?？浦a(chǎn)士走出醫(yī)院，走進家庭，面臨著更多的壓力和挑戰(zhàn)，不僅需要專科知識和技能、產(chǎn)褥期的相關(guān)知識，還需要良好的溝通、協(xié)調(diào)、健康教育及指導能力[24]，把專業(yè)知識傳授給產(chǎn)婦與家屬，以提升產(chǎn)婦與家屬自我照顧與新生兒護理的能力。對居家護理服務的護士有著較高的要求，具備豐富的知識儲備、隨機應變的能力等，并且通過參與居家產(chǎn)后護理服務，積極進行總結(jié)，反饋產(chǎn)褥期存在的問題，有針對性地進行住院期間的管理，提高住院期間的護理服務質(zhì)量。發(fā)揮?？谱o士的專業(yè)引領(lǐng)作用。

4 小結(jié)

建立規(guī)范的互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理服務模式，可提供延續(xù)的優(yōu)質(zhì)護理服務，提高產(chǎn)婦滿意度，改善產(chǎn)科質(zhì)量，增強醫(yī)院影響力，促進護理人員的專業(yè)成長，能夠滿足產(chǎn)婦、家庭及社會的需求。