張寧寧 霍婧偉 馬 佳△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2020級博士研究生，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078)

小兒哮喘是兒科常見的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長等為主要表現(xiàn)，常在夜間至清晨發(fā)作或加劇，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“支氣管哮喘”范疇，是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。本病發(fā)病率以城市居高[1],嚴重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，且近年來發(fā)病率日益增高，也與廣泛宣傳教育和臨床醫(yī)生診斷水平提高有關(guān)。《丹溪心法·喘論》中首先命名“哮喘”，并提出其病機“哮喘專注于痰”，在治療上提出已發(fā)以攻邪為主，未發(fā)以扶正為要。本病常由內(nèi)外因相合為病，小兒肺、脾、腎三臟常不足，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，內(nèi)伏于肺，外邪侵襲，肺臟宣肺失司，引動伏痰，痰氣交阻于氣道而發(fā)病。正如《證治匯補·哮病》所言“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。

吳力群，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，先后師從國家級名老中醫(yī)胡天成教授、丁櫻教授、王素梅教授及岐黃學(xué)者馬融教授，從事兒科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作34年，主要從事中醫(yī)藥防治兒童哮喘、紫癜性腎炎等肺系和腎系疾病臨床及基礎(chǔ)研究。吳教授長期致力于小兒肺系疾病的研究，在哮喘的診療中形成了獨特的辨治經(jīng)驗。基于風(fēng)、痰、虛、瘀等病理因素，吳教授認為小兒哮喘在不同的階段有不同的病理因素作為主要矛盾，提出“發(fā)作以祛邪、遷延以治痰、緩解以補虛、通絡(luò)貫始末”為主的治療方針。茲將其治療小兒哮喘經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能尚未完善，肺、脾、腎三臟尤為突出。所謂“百病皆由脾胃衰而生”，脾為陰土，主運化、升清，胃為陽土，主受納、腐熟，二者共同促進氣血津液的化生，以充養(yǎng)臟腑及四肢百骸。小兒脾常不足，飲食常不知自節(jié)，容易損傷脾胃，脾胃既傷，納化失司，脾又屬太陰，喜燥惡濕，失于健運，則痰濕內(nèi)生，脾、肺同屬太陰，同氣相求，脾土亦為肺金之母，母病及子，則痰濕阻肺，肺失宣降而發(fā)為咳喘?！毒霸廊珪份d“痰，即人之津液。無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強、榮衛(wèi)充，而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病、津液敗，而血氣即成痰涎”。痰的生成與脾胃密切相關(guān)，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》所言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。故脾、肺兩臟的病理關(guān)系在本病的表現(xiàn)尤為突出。脾為后天之本，腎為先天之本，腎之陰陽為全身陰陽的根本，脾陽依賴腎陽的溫煦以化生水谷精微。清代醫(yī)家蔣寶素云“肺為水之上源，腎為水之下源……脾土為水之防堤”，肺、脾、腎在水液代謝方面具有協(xié)同作用。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，三臟功能失調(diào)，則會導(dǎo)致津液聚而為痰，留伏于肺，而成夙根，也是本病遷延、反復(fù)發(fā)作的根本所在。隋·巢元方《諸病源候論·諸痰候》中提出“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”，久病入絡(luò)，痼疾必瘀，治療本病應(yīng)重視活血化瘀通絡(luò)之法。肺外合皮毛，小兒肺臟嬌嫩，寒熱不知自調(diào)，肺氣不足，藩籬疏薄，易感外邪，外邪犯肺，引觸伏痰，肺失宣降，發(fā)為本病。故本病病位在肺，內(nèi)外相合而為病，內(nèi)因為肺脾不足，外因為風(fēng)邪襲肺，關(guān)鍵病機為正氣虧虛，痰瘀內(nèi)伏，風(fēng)邪引觸。

2 分期施治

2.1 發(fā)作期—祛邪為主 小兒肺、脾、腎三臟不足，水液代謝失常，則成宿痰內(nèi)伏于肺。肺合皮毛，小兒肺常不足，容易感受外邪侵襲，風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi)，痰氣交阻氣道則出現(xiàn)氣喘咳嗽、喉間哮鳴、痰稀色白、多泡沫、形寒肢冷、舌淡紅、苔白滑或薄白、脈浮緊等臨床表現(xiàn)。此時外寒內(nèi)飲為基本病機，治宜解表散寒，溫肺化飲，可選小青龍湯加減。張仲景在《傷寒論》中言 “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝宣肺散寒，干姜、細辛溫肺化飲，五味子、白芍斂肺止咳，和營養(yǎng)血，半夏燥濕化痰，和胃降逆，炙甘草益氣和中，調(diào)和辛散酸收之品。齁喘甚者加紫蘇子、地龍解痙平喘，降氣消痰，地龍不僅具有較好的溶栓和抗凝作用，而且可以通過解除支氣管平滑肌痙攣來抑制哮喘的氣道高反應(yīng)性及氣道重塑[2-3]；鼻塞流涕者加蒼耳子、辛夷宣肺通竅。本證不選用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪。有研究表明[4]，小青龍湯中各藥物成分具有較明確的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、解痙平喘作用，為其治療哮喘提供了較好的藥理學(xué)支持。本方宣收升降兼施，對于多種肺系疾病均有較好療效[5]。若外寒之邪未解，外邪入里化熱或內(nèi)有痰熱，則會出現(xiàn)表里同病，患兒以喘促氣急，咳嗽痰鳴，痰稠色黃，胸悶，鼻塞流涕，或惡寒發(fā)熱、面赤口渴、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅、苔薄白或黃、脈滑數(shù)或浮緊等為主要臨床表現(xiàn)，治宜解表清里，定喘止咳，可選用大青龍湯化裁?！秱摗分杏小疤栔酗L(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝散寒解表，半夏、生姜蠲飲平喘，石膏、黃芩清瀉肺熱，葶藶子、前胡、紫菀化痰平喘，炙甘草和中。發(fā)熱痰黃者加梔子、桑白皮清瀉肺熱；咳嗽甚者加炙百部、炙款冬花潤肺止咳。有研究表明，大青龍湯可降低哮喘患兒白細胞介素4(IL-4)、免疫球蛋白E(IgE)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子水平，減輕氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，有效減輕哮喘急性發(fā)作期患兒的咳喘癥狀，提高患兒的動脈血氧交換能力，從而恢復(fù)肺功能[6-7]。風(fēng)為陽邪，小兒體稟純陽，兩陽相合，極易化熱，故小兒感邪之后邪氣容易從陽化熱，患兒則以咳嗽喘息、喉間哮鳴、痰黃難咯、胸悶、身熱、口干、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。治宜清肺滌痰，止咳平喘?！秱摗费?“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》言 “支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。本證可選用此二方合用化裁。方中炙麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳，生石膏、黃芩清肺解熱，葶藶子、桑白皮瀉肺平喘，《開寶本草》言葶藶子“療肺壅上氣咳嗽, 止喘促，除胸中痰飲”。瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者加射干、地龍解痙平喘，清熱瀉肺；痰多者加海浮石、膽南星；大便干結(jié)者加梔子、大黃。有研究表明，麻杏石甘湯可通過抑制IL-4、IL-13等炎癥因子，增加支氣管肺組織黏膜干擾素γ(IFN-γ)的濃度，減輕嗜酸性粒細胞浸潤，從而減輕哮喘患兒的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，同時提高肺組織的抗氧化能力，產(chǎn)生治療作用[8]。

2.2 遷延期—根除夙根 素體肺脾不足、咳喘遷延的患兒，正虛邪戀，虛實夾雜，則表現(xiàn)為咳喘減而未平，靜時不發(fā)，活動時則喘鳴發(fā)作等。可選射干麻黃湯合《太平惠民和劑局方》二陳湯化裁?！督饏T要略》載“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。方中炙麻黃、細辛消風(fēng)宣肺，射干、五味子祛痰斂肺，炙紫菀、炙款冬花潤肺止咳，陳皮、半夏燥濕化痰，白前、葶藶子降氣消痰?，F(xiàn)代藥理研究表明，射干麻黃湯可通過調(diào)控多種免疫細胞水平，影響炎癥通路，增強機體免疫，減輕氣道炎癥，延緩氣道重塑，從而達到對哮喘的治療作用[9-10]。脾為生痰之源，又位居中州，斡旋失常，則會進一步加重臟腑功能的失調(diào)，故健運脾胃，以復(fù)升降之樞尤為關(guān)鍵。小兒飲食不知自節(jié)，易損傷脾胃，脾氣既傷，母病及子，痰濕阻肺，肺失宣降，發(fā)為本病，故脾、肺二者的病理關(guān)系在本病的表現(xiàn)尤為突出。此時患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，鼻塞、流涕、劇烈活動后咳嗽加重等，舌淡紅，苔白厚或白膩，脈滑?？蛇x用《景岳全書·新方八陣》六安煎化裁，半夏、陳皮燥濕化痰，為君藥，茯苓健脾滲濕杜生痰之源，為臣藥，杏仁降氣止咳，芥子利氣豁痰，為佐藥，甘草止咳化痰，調(diào)和諸藥，為使藥?！杜R證指南醫(yī)案·幼科要略》云“體屬純陽,所患熱病最多”,小兒稟賦純陽，陽常有余，外感之邪易入里化熱，故于原方基礎(chǔ)上去辛熱之生姜，加海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星、炒萊菔子清熱化痰之品[11]。有實驗研究表明，加味六安煎可減輕咳嗽變異性哮喘模型豚鼠肺組織炎癥細胞浸潤、充血、水腫程度，減少氣道周圍膠原沉積，阻抑其氣道重塑[12-13]，同時通過上調(diào) Notch信號通路Delta1配體蛋白的表達，并下調(diào)Jagged1配體、Notch1受體及Notch胞內(nèi)片段(Notch intracellular domain，NICD)蛋白表達，改善模型豚鼠氣道功能，降低氣道高反應(yīng)性[14]。

2.3 緩解期—扶正補虛 肺為嬌臟，小兒肺本不足，哮喘病久，則會出現(xiàn)面白少華、氣短懶言、咳嗽無力、易出汗、易感冒、神疲乏力、舌淡苔白、脈細等肺氣不足的臨床表現(xiàn)，治以補肺固表為主，多選用《幼幼集成》人參五味子湯合玉屏風(fēng)散化裁，黨參、五味子補氣斂肺，脾土為肺金之母，茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾補氣，培土生金，黃芪、防風(fēng)益氣固表，半夏、橘紅化痰止咳。汗多者加浮小麥、煅牡蠣固表止汗；常有鼻塞、噴嚏者加石菖蒲、辛夷、白芷宣肺通竅。玉屏風(fēng)散可通過調(diào)節(jié)機體的免疫功能，從而發(fā)揮臨床療效，方中3味藥物的配伍會直接影響藥物療效、起效時間及功效趨向，與中藥配伍理論不謀而合[15]。脾土為肺金之母，子病及母，小兒脾常不足，病久則易出現(xiàn)面色萎黃、倦怠乏力、晨起咳嗽、時有痰鳴、食少便溏、舌淡、苔白膩、脈細緩等脾氣虛弱的臨床表現(xiàn)。治宜健脾補氣，和中化痰?？蛇x用六君子湯(《世醫(yī)得效方》)化裁，黨參、白術(shù)補氣健脾，茯苓、陳皮、半夏燥濕化痰，甘草補氣和中。脾為生痰之源，《醫(yī)宗必讀》云“治痰不理脾胃，非其治也”，健運脾胃以固后天之本亦是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！兜は姆ā吩啤吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，可加砂仁、木香等理氣健脾之品，氣順則痰消。食欲不振者加焦神曲、焦山楂、炒萊菔子健脾消食；大便稀溏者加山藥、蒼術(shù)燥濕運脾，益氣養(yǎng)陰；腹脹、便秘者加枳殼、火麻仁、焦檳榔通腑以助肺氣宣發(fā)。六君子湯可通過改善IL-4、IL-10及IFN-γ表達而降低患兒炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高肺功能水平[16]。肺、腎為母子之臟，哮喘病位在肺，腎藏精而影響正氣的強弱是肺臟受邪難易程度及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。腎精充足則正氣強，則邪氣難侵，愈后轉(zhuǎn)歸較好，反之則邪氣易侵，愈后轉(zhuǎn)歸較差。哮喘病程較長，反復(fù)發(fā)作，病久及腎，小兒腎本不足，故臨證時應(yīng)重視固護先天之本。本證患兒以畏寒肢冷、動則氣短、神疲乏力、大便清稀、遺尿或夜尿增多、舌淡、苔薄、脈沉細為主要臨床表現(xiàn)。治宜補腎納氣，選用金匱腎氣丸加減?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。附子、肉桂溫補腎陽，熟地黃、山茱萸、杜仲補益肝腎，山藥、茯苓健脾補腎。陰虛內(nèi)熱者，去附子、肉桂等辛熱之品，以防傷陰，加枸杞子、麥冬、知母、黃柏、牡丹皮養(yǎng)陰清熱。動則氣喘者加訶子、五味子以入少陰鎮(zhèn)咳平喘；遺尿者加菟絲子、桑螵蛸益腎縮尿。

2.4 久病入絡(luò)—化瘀通絡(luò) 小兒哮喘常反復(fù)發(fā)作，病程遷延，《醫(yī)林改錯》云“久病入絡(luò)為瘀”，哮喘病位在肺，肺朝百脈，久病傷氣，肺氣虛則難以鼓動血脈，內(nèi)有伏痰阻絡(luò)，則瘀血內(nèi)生。隋·巢元方提出 “諸痰者，皆由血脈壅塞、飲水積聚而不消除”，可見痰瘀二者亦密切相關(guān)，相互影響。唐容川在《血證論》言 “一切不治之癥，終以不善祛瘀之故……瘀血內(nèi)蓄可使久病纏綿不愈”，故治療時，除去除痰之伏根之外，還應(yīng)注意補肺氣行氣血、活血化瘀通絡(luò)。補氣藥多選用黃芪、太子參、五味子；理氣寬中藥多選陳皮、枳殼、瓜蔞皮、白前；活血藥可選桃仁、丹參、當(dāng)歸、紅花、赤芍、虎杖等，既能活血化瘀，又可止咳。有臨床研究表明，活血化瘀療法較單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，在降低氣道高反應(yīng)性及改善肺功能方面療效顯著[17]。故此臨證時應(yīng)重視活血化瘀通絡(luò)之法的運用。

3 典型病例

趙某，男，8歲。2020-12-08初診。主訴：反復(fù)咳喘1年，加重2 d?，F(xiàn)病史：患兒1年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘息，近1年反復(fù)發(fā)作，未予規(guī)范治療。查體：面色白，咽部無充血，雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相為主。輔助檢查：肺功能提示第1 s用力呼氣容積(FEV1)藥后上升19%，支氣管舒張試驗陽性?？淘\：咳嗽，喘息，夜間咳甚，喉中痰鳴，痰色白質(zhì)稀，惡寒，無發(fā)熱，無汗出，鼻塞，流清涕，納眠差，小便可，大便干，日1次。舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈浮緊。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：哮喘。證屬外寒內(nèi)飲。治宜溫肺散寒，滌痰定喘。方選小青龍湯加減。藥物組成：炙麻黃8 g，桂枝8 g，細辛3 g，干姜6 g，法半夏6 g，白芍6 g，五味子8 g，辛夷10 g，白芷10 g，炙紫苑8 g，炙款冬花8 g，地龍8 g，桃仁8 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。5劑。2020-12-13二診，患兒無明顯喘息，無惡寒，咳嗽、鼻塞、流涕較前減輕，咯白痰，質(zhì)稀，納差，夜間眠安，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔中部白厚，脈細滑。查體：面色白，雙肺未聞及哮鳴音。初診方去炙麻黃、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗6 g、苦杏仁6 g、百部8 g、枳殼8 g、炒萊菔子10 g、陳皮10 g、茯苓10 g。7劑。2020-12-20三診，患兒無咳嗽咯痰，無喘息，無鼻塞、流涕，納轉(zhuǎn)佳，夜間眠安，舌淡紅，邊有齒痕，脈細滑。予六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。藥物組成：黨參10 g，茯苓8 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏6 g，生黃芪15 g，防風(fēng)6 g，炙甘草6 g。14劑。隨訪6個月，患兒每月定期復(fù)查肺功能，已無明顯咳喘，肺功能已正常。

按：患兒反復(fù)咳嗽喘息，喉中痰鳴，2 d前因外出感寒后咳喘、痰鳴加重，伴惡寒，鼻塞，流清涕，結(jié)合肺功能提示支氣管舒張試驗陽性，可明確中醫(yī)診斷為哮喘外寒內(nèi)飲證。風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，肺臟宣降失常，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻于氣道，從而出現(xiàn)咳喘、痰鳴，風(fēng)寒束表，可見惡寒，肺開竅于鼻，肺氣不利，陽氣不宣，可見鼻塞、流清涕。結(jié)合舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈浮緊，可辨證為外寒內(nèi)飲證，治療當(dāng)以溫肺散寒、滌痰定喘為法，方選小青龍湯加減，方中炙麻黃、桂枝辛溫宣肺散寒，細辛、干姜、法半夏溫肺化飲，宣肺通竅，白芍配桂枝解表和營，五味子配細辛酸辛散收，斂肺平喘，辛夷、白芷宣肺通竅，炙紫苑、炙款冬花清肺化痰止咳，地龍、桃仁解痙平喘，活血通絡(luò)，生甘草調(diào)和諸藥。二診時患兒已無明顯喘息，無惡寒，諸癥減輕，可見寒邪已去，故去炙麻黃、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗、苦杏仁一升一降以復(fù)肺之宣肅，百部潤肺止咳化痰，氣順則痰消，加枳殼寬胸理氣以助消痰，炒萊菔子健脾和胃，降氣消痰，陳皮、茯苓理氣健脾祛濕，以杜生痰之源。三診時患兒諸癥消失，納眠轉(zhuǎn)佳，予六君子湯合玉屏風(fēng)散以健脾補肺、益氣固表以善后。因哮喘反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，長期、持續(xù)、規(guī)范及個體化治療是其治療原則。

4 結(jié)語

哮喘為兒科臨床常見疾病，肺、脾、腎三臟不足是患兒病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的重要原因?；谛荷聿±硖攸c及病證發(fā)展規(guī)律，將本病分期而治，以健運脾胃、化痰通絡(luò)為法。急性期、發(fā)作期以邪實為主，風(fēng)邪侵襲，引動伏痰，營衛(wèi)失和，而營衛(wèi)之氣源于中焦，故有中氣受損，所謂“邪之所湊,其氣必虛”，在解表散邪之時，當(dāng)注意顧護中焦脾胃，慎用酸斂收澀之品，以免閉門留寇、戀邪助邪而犯虛虛實實之戒；遷延期、緩解期主要以正虛為主，辨其肺、脾、腎三臟不足，在益氣補肺、健脾補腎時，勿過投補益，以免脾胃壅滯，妨礙運化，此期患兒正氣不足，慎用活血破血、理氣行滯之品。久病傷陽，小兒稚陰稚陽，稚陽易損而難復(fù)，治療時勿損其陽。分期而治，根除夙根，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因時制宜、同病異治及治病求本的原則。

(指導(dǎo)老師：吳力群)