章芳芳，薛晶晶，谷威，陳海艷

院內(nèi)交叉感染是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者之間通過(guò)各種途徑引起的相互感染，傳播途徑主要有空氣、飛沫、接觸、注射和輸液等。肺炎克雷伯菌屬腸桿菌科，為革蘭氏陰性桿菌，有明顯莢膜，對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，易對(duì)多數(shù)抗生素產(chǎn)生耐藥性。在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、產(chǎn)生膿腫。臨床特點(diǎn)為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重中毒癥狀。肺部可有濕羅音或有實(shí)變體征，白細(xì)胞增多，影像學(xué)檢查常顯示肺大片不均勻陰影。如未得到及時(shí)治療，預(yù)后較差。肺炎克雷伯菌對(duì)人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，廣譜抗生素的使用、高齡、免疫力低下等因素易引發(fā)感染［1-2］。2020 年9 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)干部病房科3 例患者相繼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱，臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷肺部感染，痰培養(yǎng)均提示生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例調(diào)查

科室一層樓面設(shè)有病房20 間，均為雙人間，每間病房可住2 名患者。2020 年9 月，有3 例患者相繼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱等癥狀，診斷肺部感染，痰培養(yǎng)均提示生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌。

病例1，12 床，男性，95 歲，間斷發(fā)熱5 個(gè)月，加重伴咳嗽、喘憋2 個(gè)月。入院時(shí)肛溫38.4℃，脈搏：91 次/min，呼吸：30 次/min，血壓：137/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重：56 kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，表情自如，被動(dòng)體位，神志模糊，精神狀態(tài)較差，查體不合作。于2019 年7月進(jìn)行輔助檢查，胸腹部CT 平掃：兩肺炎癥，兩下葉膨脹不良，雙側(cè)胸腔積液，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，心影稍增大，肝臟及雙腎囊腫，部分胸腰椎體壓縮性改變；血?dú)夥治觯核釅A度7.5、氧分壓96 mmHg、二氧化碳分壓47.85 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞11.42×109/L、中性粒細(xì)胞百分比83.5%；生化全套：白蛋白32.1 g/L、三酰甘油2.7mmol/L、尿素氮16 mmol/L。入院診斷為肺部感染，慢性阻塞性肺病加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。既往有腦梗死后遺癥，糖尿病，高血壓等病史。患者住院期間意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床，反復(fù)咳嗽、咳痰，多次使用抗生素抗感染治療，包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南、伏立康唑等。采取吸痰、間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，深靜脈置管、胃管、導(dǎo)尿管留置等進(jìn)行治療，多次痰培養(yǎng)提示生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌。由護(hù)工（護(hù)工甲）長(zhǎng)期照護(hù)。經(jīng)積極抗感染對(duì)癥治療，截止至2020 年12 月16 日患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，3 次痰培養(yǎng)均未查出肺炎克雷伯菌。

病例2，11 床（與病例1 系同一病房），男性，92 歲，因全身散在紅疹、瘙癢3d。2020 年8 月25 日擬以過(guò)敏性皮炎收治入院，患者既往有冠心病，心臟支架植入，慢性心力衰竭，高血壓等病史。入院時(shí)患者全身散在紅疹，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。入院后由護(hù)工甲代為看護(hù)。2020 年9 月5 日出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱、體溫38.8 ℃，胸部CT 平掃：兩肺間質(zhì)性改變、右下肺炎癥、右肺下葉膨脹不良、雙側(cè)胸膜增厚，診斷肺部感染，痰培養(yǎng)提示生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌。抗感染治療效果不佳，于2020 年11 月3 日因多臟器衰竭死亡。

病例3，30 床（同一病房29 床為空床），男，89 歲，患者于2 周前午休起床后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴有言語(yǔ)含糊、口角歪斜，無(wú)明顯頭暈頭痛、視物模糊等情況。當(dāng)日來(lái)院內(nèi)急診就診，查腦CTP 提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端血栓閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)相對(duì)缺血，于腦血管內(nèi)科住院治療。入院后頭顱MR 平掃：右側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及顳葉、枕葉新鮮梗死灶，老年腦、腦白質(zhì)變性，予以抗凝、抗血小板聚集等藥物治療及高壓氧治療。2020 年6 月18 日轉(zhuǎn)入干部病房科，入科時(shí)體溫36.0 ℃，脈搏：74 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：118/73 mmHg，體重：63 kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，表情自如，被動(dòng)體位，神志模糊，精神狀態(tài)較差，查體不合作。生化常規(guī)：白蛋白35.7 g/L；糞常規(guī)：糞轉(zhuǎn)鐵蛋白弱陽(yáng)性、隱血試驗(yàn)++。入院診斷為腦梗死后遺癥，高血壓?；颊咭庾R(shí)不清，臥床，鼻飼營(yíng)養(yǎng)，生命體征平穩(wěn)，病情尚穩(wěn)定。2020 年7 月更換護(hù)工為護(hù)工乙（護(hù)工甲與護(hù)工乙系夫妻關(guān)系）。2020 年9 月8 日出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱，體溫38.9 ℃，痰培養(yǎng)提示生長(zhǎng)肺炎克雷伯菌。經(jīng)微生物學(xué)檢測(cè)，護(hù)工甲、護(hù)工乙的雙手均攜帶肺炎克雷伯菌，其余醫(yī)護(hù)人員均未檢測(cè)到該病菌。經(jīng)積極抗感染對(duì)癥治療，截止至2020年12 月16 日患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，3 次痰培養(yǎng)均未查出該病菌。

2 原因分析

2.1 陪護(hù)因素 病例1 患者為肺炎克雷伯菌感染源，與同一病房的病例2 患者同由護(hù)工甲照護(hù)；護(hù)工甲與護(hù)工乙密切接觸；護(hù)工甲、護(hù)工乙的雙手均分離出肺炎克雷伯菌。護(hù)工的接觸傳播是導(dǎo)致3 例患者相繼感染肺炎克雷伯菌最為直接的傳播途徑之一。

2.2 患者自身因素 3 例患者均為高齡老人，伴有多種慢性疾病?；颊卟∏橹?、病程長(zhǎng)，身體免疫功能低下及免疫調(diào)節(jié)功能異常，極易發(fā)生感染。

2.3 環(huán)境因素 肺炎克雷伯菌感染患者未單間隔離；護(hù)工之間存在相互“串門(mén)”，扎堆聊天的現(xiàn)象；家屬隨意進(jìn)出病區(qū)；未能及時(shí)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行有效地清潔和消毒，導(dǎo)致病房?jī)?nèi)空氣質(zhì)量差，為院內(nèi)感染的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。

2.4 反復(fù)的菌群紊亂 長(zhǎng)期大量的應(yīng)用廣譜抗生素、多聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物，造成機(jī)體正常菌群紊亂，耐藥菌株增多，易導(dǎo)致二重感染。

2.5 醫(yī)源性感染 部分醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染意識(shí)不強(qiáng)，操作不規(guī)范。在進(jìn)行相關(guān)診療護(hù)理操作時(shí)，不遵守?zé)o菌原則，不能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其在患者多、工作人員少、工作量大時(shí)，問(wèn)題尤為突出。這些都易造成院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.6 侵入性操作的影響 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為治療增添了有效的手段，同時(shí)也帶來(lái)了不少問(wèn)題，如呼吸機(jī)的使用，反復(fù)吸痰改變了呼吸道的環(huán)境；血管穿刺，各種管道的留置等更增加了感染的機(jī)會(huì)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)病區(qū)管理 嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)管理措施，設(shè)立單間隔離病房，在門(mén)口及床頭懸掛藍(lán)色醒目的接觸隔離標(biāo)識(shí)。限制家屬探視次數(shù)，限制來(lái)訪人數(shù)和時(shí)間。聯(lián)合護(hù)工派遣公司加強(qiáng)護(hù)工管理，實(shí)行一對(duì)一的照護(hù)模式。嚴(yán)禁護(hù)工之間相互“串門(mén)”、扎堆聊天，盡量切斷感染途徑。

3.2 接觸隔離 接觸患者時(shí)戴手套、戴醫(yī)用外科口罩、穿一次性隔離衣，治療盡量專人、集中進(jìn)行；吸氧、霧化吸入用品一人一用一消毒；采用一次性吸氧管并定期更換；聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表專人專用，每班用75% 乙醇擦拭消毒；患者產(chǎn)生的各種垃圾，均視作感染性廢物，按照醫(yī)療廢物處理有關(guān)規(guī)定分類放置，密閉運(yùn)送，由感控科統(tǒng)一處理；被服每日更換由洗衣房統(tǒng)一消毒、清洗。

3.3 環(huán)境監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，動(dòng)態(tài)和定期相結(jié)合監(jiān)測(cè)病房環(huán)境；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病房空氣質(zhì)量，定期對(duì)空氣中的細(xì)菌含量，醫(yī)護(hù)人員手上的菌數(shù)，消毒液的有效濃度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并把檢測(cè)結(jié)果納人科室考核成績(jī)中；病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線燈照射消毒2 次/d，降低空氣中微生物含量，提高空氣質(zhì)量；各種儀器表面、設(shè)備帶、床頭柜、床架、地面等用500 mg/L 的有效氯消毒液擦拭，每天2 次。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。 監(jiān)管醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，進(jìn)行消毒隔離及手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)及考核，掌握七步洗手法的正確操作以及速干手消毒劑的使用方法。使每個(gè)人能認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)院感染的重要性，接觸患者及操作前后嚴(yán)格遵守七步洗手法、規(guī)范洗手程序。避免病原菌通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手從一位患者傳給另一位患者。

3.5 抗菌藥物管理 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗生素的普及教育和知識(shí)更新，嚴(yán)格掌握抗生素的使用原則及監(jiān)測(cè)，避免長(zhǎng)期大量及聯(lián)合用藥。需根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病情綜合考慮，制定合理的聯(lián)合用藥方案。盡量避免頻繁更換抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。護(hù)士應(yīng)熟悉各種抗生素的藥理作用，掌握配制要求，認(rèn)真觀察療效。及時(shí)準(zhǔn)確地留取痰標(biāo)本，經(jīng)常觀察患者的引流物及排泄物的量、色、性質(zhì)及氣味，注意觀察有無(wú)菌群失調(diào)征象。

3.6 減少侵入性操作 侵入性操作造成機(jī)體防御屏障的人為破壞，給抵抗力低下的危重患者增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。在吸痰、導(dǎo)尿及深靜脈置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管；保持尿路系統(tǒng)的密閉性，做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔。盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。積極做好老年患者、危重患者的治療和護(hù)理，盡量避免不必要的侵襲性操作。

4 討論

肺炎克雷伯菌等廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境，主要通過(guò)手接觸途徑傳播，已成為院內(nèi)感染常見(jiàn)的病原菌，耐藥性強(qiáng)，是院內(nèi)感染管理的重點(diǎn)對(duì)象。干部病房是多重耐藥菌感染好發(fā)科室，其發(fā)生與年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、廣譜抗生素的使用等相關(guān)，老年患者體弱，對(duì)病原體的抵抗力低，容易發(fā)生院內(nèi)感染，一旦并發(fā)多重耐藥菌感染，治療困難，預(yù)后差［3-4］。干部病房科室特殊，患者均為部隊(duì)老干部，對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量要求高。并且干部病房的患者高齡多，慢性病多，自理能力差，住院時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)工需求多。護(hù)工管理難，護(hù)工少部分由醫(yī)院護(hù)工管理辦公室（護(hù)工辦）派遣，大部分是私自聘用（居家保姆、社會(huì)家政公司，鄉(xiāng)下親戚等）轉(zhuǎn)變而來(lái)，文化程度低，崗前培訓(xùn)缺乏［5］。有報(bào)道［6］，60.7%的護(hù)工不知曉洗手可以避免交叉感染，55.4%的護(hù)工不知曉洗手能有效阻止感染性疾病傳播，75%的護(hù)工不知曉七步洗手法。手接觸是院內(nèi)感染傳播的重要途徑，護(hù)工對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)缺乏、對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不夠、對(duì)洗手技術(shù)執(zhí)行率低等成為院內(nèi)感染發(fā)生的主要因素。因此，嚴(yán)格做好醫(yī)院工作人員的手衛(wèi)生，規(guī)范操作流程，可以明顯減少患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率，可以減少病原菌種類，對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染有很大的作用［7-8］。

由于護(hù)工護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致肺炎克雷伯菌院內(nèi)交叉感染，其中1 例肺部感染加重致多臟器衰竭死亡的嚴(yán)重后果。在護(hù)工的管理上應(yīng)當(dāng)重視并加強(qiáng)院內(nèi)感染的宣教、培訓(xùn)，常態(tài)化手衛(wèi)生知識(shí)的監(jiān)督、考核；病人感染期間，護(hù)工必須協(xié)調(diào)為“一對(duì)一”，嚴(yán)禁“一對(duì)多”；盡量避免“夫妻護(hù)工”，“老鄉(xiāng)護(hù)工”等形式存在，嚴(yán)禁護(hù)工互相“串門(mén)”。

控制傳染源，切斷傳播途徑，嚴(yán)格消毒隔離是阻斷細(xì)菌、病毒等進(jìn)一步蔓延最為關(guān)鍵的措施。當(dāng)今新型冠狀病毒肺炎在全世界爆發(fā)，全人類關(guān)心疫情發(fā)展的同時(shí)，也強(qiáng)化了人們對(duì)消毒隔離重要性的認(rèn)識(shí)，作為在醫(yī)院工作的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工及醫(yī)院相關(guān)的工作人員，更應(yīng)重視和做好消毒隔離工作。