陳熙 李艷玲 趙淑君 畢朝煜 孟佳

冠心病是因冠狀動脈病變而引起心肌缺血的病癥，是常見心血管病之一，多重危險因素的流行使其發(fā)病率、病死率持續(xù)攀升，是重大公共衛(wèi)生問題[1,2]。冠心病的治療除了完成血運(yùn)重建，更重要的是實現(xiàn)二級預(yù)防和全程管理[3]。心臟康復(fù)作為綜合的康復(fù)醫(yī)療手段，是一項維持性醫(yī)療保健服務(wù)，能有效改善患者預(yù)后，降低不良事件發(fā)生率[4,5]。但眾多研究表明患者心臟康復(fù)參與率、依從性不佳[6,7]，患者認(rèn)知薄弱是造成這一現(xiàn)狀的重要因素[8-10]。加強(qiáng)患者的健康教育是增強(qiáng)患者認(rèn)知，實現(xiàn)心臟康復(fù)更好依從性的基礎(chǔ)。為此將冠心病患者心臟康復(fù)健康教育現(xiàn)狀加以整理，探討現(xiàn)階段存在的教育問題，期望挖掘出兼具實用性、有效性的教育方案，提高患者的康復(fù)率。

1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項綜合二級預(yù)防策略，是緩解冠心病“堰塞湖”現(xiàn)象的有效手段。隨著時代進(jìn)步，其概念不斷地發(fā)展與補(bǔ)充?，F(xiàn)代心臟康復(fù)是指通過健康教育，重建生活方式，實現(xiàn)心血管病二級預(yù)防，使危險人群免于患病，使患病人群減緩病變，既包含康復(fù)—恢復(fù)和提高患者的功能能力，也包括預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和死亡，是一項綜合、長期、多維度的治療方法。

心臟康復(fù)有利于降低發(fā)病率、病死率[11]，改善危險因素，提高生活質(zhì)量[12]，是大多數(shù)指南的Ⅰ類推薦。但臨床實踐的參與率或依從性尚低于指南的推薦量[13]。美國2 096例急性心肌梗死患者參與率不到30%[14]；英國288 123例心血管病患者參加率僅13%[15]；挪威首次進(jìn)行介入手術(shù)的冠心病患者參與率為28%[16]；葡萄牙兩個不同地區(qū)心臟康復(fù)參與分別為26.2%，7.1%[17]；中國心臟康復(fù)的可用性是24%[18]。雖然結(jié)果不一，但都呈現(xiàn)出心臟康復(fù)高收益-低參與的失衡現(xiàn)象。

2 冠心病患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知

心臟康復(fù)參與率低，依從性差的一個重要因素是患者認(rèn)知不足。中國首個大型心臟康復(fù)認(rèn)知調(diào)研結(jié)果顯示，83%的公眾不熟知心臟康復(fù)，64%用藥者曾漏服[19]。有文獻(xiàn)指出，介入術(shù)后的患者心臟康復(fù)內(nèi)容知曉率為10%[20]；急性心肌梗死患者對心臟康復(fù)的內(nèi)容認(rèn)知僅為1.3%[21]。本團(tuán)隊前期的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病患者的平均認(rèn)知水平為47.31%[22]?；颊咝呐K康復(fù)認(rèn)知水平因樣本量或環(huán)境因素各有差異，但共同揭露了知識掌握程度不容樂觀的現(xiàn)象，凸顯了加強(qiáng)健康教育的必要性。

3 加強(qiáng)患者認(rèn)知、促進(jìn)健康行為的健康教育

心臟康復(fù)是集預(yù)防與康復(fù)于一身的冠心病治療的理想手段，但因普及率不足，患者認(rèn)知障礙導(dǎo)致依從性不佳[23,24]?？紤]到慢性病的巨大影響，以及僅通過醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)來改善健康狀況和減少相關(guān)醫(yī)療保健支出的失敗，越來越多的自我管理項目強(qiáng)調(diào)患者在管理其疾病方面的中心作用。這勢必需要患者自身對疾病及健康行為有更清晰的洞察力及執(zhí)行力。患者心臟康復(fù)健康教育是心臟康復(fù)的重要組成部分，主要指通過衛(wèi)生專業(yè)人員向患者傳遞信息，從而改變患者健康行為或健康狀況，投資少，且裨益廣泛[25-27]。美國和加拿大的心血管協(xié)會將教育作為心臟康復(fù)的結(jié)構(gòu)化質(zhì)量指標(biāo)[28,28]。國內(nèi)學(xué)者也將其作為心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評價的重要指標(biāo)[30]。開展心臟康復(fù)教育，提高患者的認(rèn)識，加強(qiáng)自身健康行為的自我管理并長期堅持，對于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。因此，鑒于心臟康復(fù)的效益，構(gòu)建一種幫助患者提高心臟康復(fù)依從性，培養(yǎng)持續(xù)健康生活方式的健康教育是非常重要的[31]。

3.1 以理論為依據(jù)的健康教育 Ghisi等[32]強(qiáng)調(diào)了以理論為基礎(chǔ)的教育課程對疾病知識、健康行為的持久性影響。Meng等[33]在行為理論的指導(dǎo)下，利用演示文稿，掛圖，患者手冊和小組互動環(huán)節(jié)，講述冠心病基本知識，并考慮到患者的個人需求，證實了理論指導(dǎo)下的教育干預(yù)比以講課為基礎(chǔ)的課程更有效。常用于患者健康教育的理論有：跨理論模型，保護(hù)動機(jī)理論，理性行為理論，社會認(rèn)知理論，健康信念模式，健康行為過程方法，自我管理理論，自我效能理論，動機(jī)性訪談等。有學(xué)者以跨理論模型為根據(jù)，對處于不同行為改變階段的冠心病患者采取不同頻率、不同重點(diǎn)的策略，顯著增加了參與者按照體育活動指導(dǎo)方針鍛煉的概率[34]。孫丹[35]利用保護(hù)動機(jī)理論，應(yīng)用分享會、入戶隨訪、社區(qū)活動等形式向患者傳達(dá)疾病的嚴(yán)重性、易感性，保持健康行為的內(nèi)外效益，增強(qiáng)患者的反應(yīng)效能和自我效能，從而促進(jìn)健康行為，使患者的飲食和運(yùn)動達(dá)標(biāo)人數(shù)增加，對一些如體質(zhì)指數(shù)、膽固醇、血壓等指標(biāo)的下降也有指導(dǎo)意義。趙杰剛等[36]以理性行為理論為框架，通過評估PCI術(shù)后患者的現(xiàn)狀、與患者充分溝通、提供相關(guān)知識等手段轉(zhuǎn)變患者行為態(tài)度；鼓勵患者參與康復(fù)方案的制定與修訂，以微信群打卡、即時微信解疑等形式促進(jìn)關(guān)聯(lián)性建設(shè)；利用病友座談會交流經(jīng)驗提高自我成就感；并提供簡單、有必要的行為資源和技術(shù)提高了患者的有氧運(yùn)動耐力，固化了“改變不良行為”的行為意愿，改善了服藥依從性，諸多危險因素如舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇也得到有效控制。

但大部分患者健康教育以患者行為改變?yōu)槟繕?biāo)，干預(yù)結(jié)束時患者結(jié)局指標(biāo)多有改善，但從目前心臟康復(fù)的開展及疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)狀來看，康復(fù)治療的遠(yuǎn)期效果不佳。以往的健康教育或重視患者疾病相關(guān)知識的增加，或注重患者行為變化不同階段，或關(guān)注患者做出行為改變的不同目的，而未過多強(qiáng)調(diào)患者在平時生活環(huán)境中保持自主性，利用自身優(yōu)勢和周邊資源完成推薦行為的重要性，這可能會出現(xiàn)去除醫(yī)務(wù)人員等外力支持下患者保健行為間斷或者終止現(xiàn)象。正如本研究團(tuán)隊早期開展的持續(xù)3個月的系列心臟康復(fù)講座，隨著教育活動的結(jié)束，患者的自我管理也逐漸削弱。這勢必要求醫(yī)院機(jī)構(gòu)做好延續(xù)性護(hù)理。

延續(xù)性自我管理是用于患者院外康復(fù)的有效方式，填補(bǔ)了院內(nèi)教育的短板。以延續(xù)性護(hù)理和自我管理理論為框架，由自我護(hù)理小組通過院內(nèi)院外四期的心臟康復(fù)訓(xùn)練和控制危險因素的措施等，患者知識水平和自我管理能力有明顯的提高[37]。陳曉等[38]利用角色、反應(yīng)、關(guān)系、資源的4R隨訪延續(xù)性管理，糾正了患者關(guān)于康復(fù)的錯誤認(rèn)知，提高患者對疾病的整體認(rèn)知水平。Rouleau等[39]通過動機(jī)性訪談有效增加患者參與心臟康復(fù)的意愿，提高了實踐項目的依從性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)與心臟康復(fù)相融合的健康教育 網(wǎng)絡(luò)信息時代的發(fā)展使移動技術(shù)為醫(yī)療服務(wù)的可能性越來越大?；诨ヂ?lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的在線健康資源，是傳統(tǒng)教學(xué)方法的有效補(bǔ)充，為心臟康復(fù)的推進(jìn)帶來了新的機(jī)遇，已被證明是為冠心病患者提供康復(fù)和二級預(yù)防規(guī)劃的有效替代方法。

利用現(xiàn)代媒介進(jìn)行教育是無圍墻的心臟康復(fù)管理方式，彰顯了移動醫(yī)療低成本、易交互的優(yōu)勢。手機(jī)是全球最普遍的通信設(shè)備，個性化的短信提醒實現(xiàn)了教育的可達(dá)性、可訪問性[40]，有學(xué)者使用Care Assessment Platform (CAP-CR) 護(hù)理評估平臺，通過短信和預(yù)先安裝的音頻和視頻文件(包括了解心血管病、癥狀和管理)向參與者傳遞鼓勵和教育材料。參與者通過移動3G網(wǎng)絡(luò)將智能手機(jī)數(shù)據(jù)同步到網(wǎng)站，醫(yī)療顧問審查參與者更新的數(shù)據(jù)，以便根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)對進(jìn)展情況提供個性化的反饋，繼而安排每周一次的電話咨詢(15 min/次)，改善了患者心臟康復(fù)堅持和完成[41]，佐證了移動技術(shù)對患者服藥依從和自我管理的有效性和成本效益[42]。

另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)流行，微信或QQ等信息交流平臺作為新型宣教跳板，為心臟康復(fù)的普及提供了新的可能。王昭昭等[43]將微信教育和運(yùn)動手環(huán)相結(jié)合，提高了患者的運(yùn)動依從性。顏羽等[44]借助微信提高了介入患者的健康知識水平和自我管理能力。Molan等[45]創(chuàng)建網(wǎng)站，利用簡化的醫(yī)學(xué)文本，視頻、二維圖形、三維動畫向患者提供健康相關(guān)的教育，患者知識和治療信心分別提高了34%，18%。醫(yī)務(wù)人員通過智能卡通式教育向患者提供更有效且多功能的疾病管理，破除了患者參與心臟康復(fù)的空間障礙[46]，也可利用遠(yuǎn)程監(jiān)測、視頻點(diǎn)播咨詢等方式，在共享數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，隨需應(yīng)變，指導(dǎo)患者可持續(xù)的行為改變[47]。事實證明，用戶引導(dǎo)是遠(yuǎn)程康復(fù)平臺良好可用性的關(guān)鍵。通過定制的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺提供個性化的處方、實時生理監(jiān)測、指導(dǎo)和行為支持，克服傳統(tǒng)的參與障礙，同時保持專家的監(jiān)督，擴(kuò)大了現(xiàn)有心臟康復(fù)的服務(wù)覆蓋范圍。

3.3 其他形式的教育手段 學(xué)習(xí)應(yīng)對策略是挪威形成并發(fā)展的新型健康教育方法，將其引入到心臟康復(fù)程序,患者和健康專家共同作為教育者，以情景化，引導(dǎo)式的教育技巧區(qū)別于預(yù)先準(zhǔn)備幻燈片的結(jié)構(gòu)式教育，驗證了此方法在依從性，發(fā)病率和病死率等方面的效益[48]，但對1年之后的工作狀態(tài)無明顯改善[49]。

在瑞典，K?rner等[50]將問題為中心的PBL教學(xué)作為學(xué)習(xí)過程的基礎(chǔ)，以結(jié)構(gòu)化的形式將已有的信息傳遞給患者，改善患者的健康信念和自我效能。除此之外，臨床路徑作為程序化的計劃流程，用于心臟康復(fù)護(hù)理，通過對患者或家屬一對一講授，并評價教育效果，提高了患者的知識和控制危險因素的能力[51]。

4 心臟康復(fù)健康教育實施的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

對于冠心病人群而言，冠心病是一個一旦確診便長期伴隨的病癥，另一方面患者病情穩(wěn)定出院后，以社區(qū)生活為主，沒有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的健康監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)，患者的康復(fù)程度及治療依從性完全受個人掌控，此時如果其能具備較好的心臟康復(fù)知識及良好的自我執(zhí)行能力，所獲得的裨益將不弱于醫(yī)院獲益。這也從側(cè)面反映了實施心臟康復(fù)教育的重要性及必要性[52]。然而我國心臟康復(fù)事業(yè)剛剛處于萌芽狀態(tài)，雖說在穩(wěn)定的向前發(fā)展，但在全國范圍內(nèi)并沒有規(guī)范的開展，這與患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知普遍較低息息相關(guān)，除此以外，錯誤的康復(fù)信念、不正確的疾病感知及缺乏行為改變的動機(jī)等[53-56]均對患者的自我管理行為造成或多或少的影響，因此對患者的健康教育勢在必行。

心臟康復(fù)教育理應(yīng)貫徹心臟康復(fù)全程，但采取何種教育策略最為有效尚無定論。當(dāng)前諸多學(xué)者根據(jù)不同的行為改變理論制定理論框架下的健康教育策略，不同的理論指導(dǎo)可能產(chǎn)生不同的教育效果[57]。因此在向患者進(jìn)行心臟康復(fù)教育時，應(yīng)充分考慮患者自身心臟康復(fù)知識需求及其他可能影響其執(zhí)行相關(guān)康復(fù)行為的心理、社會因素，如家庭結(jié)構(gòu)、動機(jī)、態(tài)度等，以便能夠真正的讓患者從教育中受益。教育的最終目標(biāo)是幫助患者形成正確的康復(fù)行為且能夠長期堅持，但實際上往往是患者在接受教育的初期能夠保持較好的依從性，隨著時間的延長、病情的好轉(zhuǎn)，其對待康復(fù)的態(tài)度會發(fā)生悄然的變化，主要表現(xiàn)為因惰性等內(nèi)在動力不足、因社會支持等外在環(huán)境供給欠缺等產(chǎn)生康復(fù)行為暫?；驕蟋F(xiàn)象。因此醫(yī)務(wù)人員所參與的心臟康復(fù)教育應(yīng)該考慮到患者平時生活環(huán)境的自主性，發(fā)掘其自身參與健康行為的優(yōu)勢及周邊可利用的環(huán)境資源，以增加完成并堅持推薦行為的可能性。

另外，為了保障患者日常生活中推薦行為的執(zhí)行，首先應(yīng)該使其認(rèn)識并體會到康復(fù)的價值，掌握客觀技巧，切實的獲益能夠鼓勵患者得以堅持[58]。但是，疾病信息僅是行為改變的必要非充分條件，僅有這些并不能維持長期的健康生活方式，因為患者有可能在執(zhí)行行為過程中遇到一些障礙，會阻礙患者繼續(xù)堅持有價值的行為，為此，患者還需要自我調(diào)節(jié)的技能和策略，以成功應(yīng)對在采用新行為后出現(xiàn)的障礙，強(qiáng)調(diào)了自我效能的重要作用[59]。另外，即使患者具備一切可供實踐相關(guān)行為的條件，仍然會有其他事件干擾行為的實施，這可能源于患者對參與此項行為的重要性及必要性認(rèn)識不足或者未將此行為列為自己常規(guī)日?；顒?。所以，教育人員有必要借助一系列可利用的患者動機(jī)，發(fā)揮患者自身能動性，將行為改變作為自己生活慣例一部分，以實現(xiàn)在任何條件下均能完成推薦行為。這些均是醫(yī)務(wù)人員在實施心臟康復(fù)健康教育前期及過程中應(yīng)該考慮及可能面對的挑戰(zhàn)。

5 建議

5.1 實現(xiàn)概念上掃盲，理念上提升 心臟康復(fù)是一種有效卻未得到充分利用的冠心病治療方法[60]，患者缺乏認(rèn)識是主要原因。健康教育是增加患者知識的有效方法，通過提供信息，培養(yǎng)技能，改變態(tài)度實現(xiàn)患者自我管理的目標(biāo)。但目前的教育主要集中在院內(nèi)急性期，臨床工作任務(wù)繁重，患病人數(shù)多，且健康指導(dǎo)形式單一，碎片化，缺乏持續(xù)性的教育。多方的限制使醫(yī)患、護(hù)患之間得不到有效溝通，導(dǎo)致患者懈怠健康管理。只有向患者灌輸心臟康復(fù)理念，提高患者對心臟康復(fù)的認(rèn)識，其依從性才會得到相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。因此，加強(qiáng)患者健康教育，并借鑒成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)，真正讓患者了解心臟康復(fù)的益處，以期實現(xiàn)更大比例的施行。

5.2 開發(fā)滿足患者需求的教育手段 心臟康復(fù)護(hù)理有助于患者的自我管理，同時反過來又能增加患者的自我效能，二者之間形成良性循環(huán)[61]。美國和加拿大的心血管協(xié)會將教育作為心臟康復(fù)的結(jié)構(gòu)化質(zhì)量指標(biāo)。了解健康教育需求是制定教育計劃的第一步。參與心臟康復(fù)的患者希望得到幫助使自己改變不良行為[62,63]。通過半結(jié)構(gòu)訪談了解到，患者希望把心肺復(fù)蘇納入心臟康復(fù)程序，但此需求尚未得到滿足[64],而且期待得到更加個體化的信息[65]。這樣的訴求勢必要求教育者除了了解患者參加心臟康復(fù)應(yīng)該知曉的內(nèi)容以及患者在其他途徑已經(jīng)知道的知識，還需要考慮患者心臟狀況的性質(zhì)、個人危險因素以及不良行為，以調(diào)整和優(yōu)化教育，提供和患者需求相符的知識教育。

5.3 創(chuàng)新教育形式，普及心臟康復(fù) 心臟康復(fù)是一項綜合性降低風(fēng)險的計劃，其目標(biāo)不僅是改善身體健康和生活質(zhì)量，而且是為了幫助和支持人們發(fā)展必要技能更好地自我管理。雖然冠心病呈現(xiàn)年輕化趨勢，但其多發(fā)人群依然以老年人為主，考慮到老年人對新鮮事物的接受程度及應(yīng)用現(xiàn)代科技的能力，形成一套易于患者接受和理解的普及材料，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識用通俗易懂的語言、文字或形象化的圖片向患者傳達(dá)信息，創(chuàng)造可讀性、可視化、易用性為一體的教育途徑，使冠心病“介入+藥物”的治療模式逐漸向“防-治-康”三位一體的人文醫(yī)療模式過渡。

冠心病通常反映了不健康生活方式的長期模式。心臟康復(fù)是一種有效卻未得到充分利用的冠心病治療方法，主要體現(xiàn)在參與率低、依從性差。提高心臟康復(fù)的參與性不僅有助于增加患者實現(xiàn)心臟康復(fù)目標(biāo)的機(jī)會，使其更加健康的實踐疾病管理，更能夠通過落實心臟康復(fù)的執(zhí)行力度，進(jìn)一步促進(jìn)心臟康復(fù)專業(yè)的發(fā)展。