張彥偉，胡瑞斌，郭紅菊，范春雨

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 030001

心血管系統(tǒng)疾?。╟ardiovascular diseases）是心血管和腦血管疾病的總稱(chēng)，指由于血壓高、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂高等所導(dǎo)致的大腦、心臟、其他組織或器官發(fā)生的出血性或缺血性疾病，包括腦卒中、心房撲動(dòng)（atrial flutter,AFL）、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF）、周?chē)芗膊〉?。?jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約3.30 億例心血管系統(tǒng)疾病病人，心血管疾病是我國(guó)人群總死亡的首位因素，其中，農(nóng)村地區(qū)為46.66%,城市地區(qū)為43.81%[1]?？梢?jiàn)，對(duì)心血管疾病進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和科學(xué)防治具有重要意義。為執(zhí)行《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》方針，改善病人實(shí)際情況，提升病人生活品質(zhì)，解決病人及家屬“看病貴，看病難”的艱難困境，我院嘗試設(shè)立心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診?，F(xiàn)介紹如下。

1 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的主要職責(zé)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)多次制定政策，要求對(duì)重大疾病防控要堅(jiān)持群防群控、預(yù)防為首、防治相結(jié)。預(yù)防為首的健康策略適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展潮流。心血管疾病眾多危險(xiǎn)因素，如抽煙、高收縮壓、高低密度脂蛋白（LDL）、飲食習(xí)慣、高體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血糖、空氣污染、腎功能不全[2]等均可被干預(yù)，且干預(yù)越早效果越好。由于門(mén)診大夫日常工作繁忙，病人及家屬與門(mén)診醫(yī)生接觸時(shí)間較短，醫(yī)生無(wú)法為病人及其家屬教授詳細(xì)的疾病知識(shí)。創(chuàng)建專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診（即由護(hù)理人員為主運(yùn)行的門(mén)診），由臨床專(zhuān)家和護(hù)理人員組成集合，有利于彌補(bǔ)以上不足。心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診是在多人合作基礎(chǔ)上創(chuàng)建，參與者包括護(hù)理專(zhuān)家、臨床護(hù)士、心血管疾病醫(yī)生、健康管理師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療醫(yī)生以及社區(qū)志愿者等。心血管相關(guān)疾病病人及家屬可通過(guò)掛號(hào)接受全面診治，獲得全面的健康指導(dǎo)，其主要職責(zé)可以形象地比喻為“五駕馬車(chē)”，即評(píng)估病人病情、實(shí)施健康教育、給予心理支持、操作標(biāo)準(zhǔn)范例和延續(xù)追蹤指導(dǎo)。

1.1 評(píng)估病人病情，實(shí)施病人分流 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診對(duì)就診病人病情進(jìn)行全面評(píng)估，護(hù)理人員可收集病人相關(guān)信息，包括基本信息、既往史、家族史、社會(huì)關(guān)系、心理狀況及女性月經(jīng)史、生育史等創(chuàng)建個(gè)人資料，并從中辨別心血管相關(guān)危險(xiǎn)信號(hào)，評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)程度，并可借助相應(yīng)輔助儀器，對(duì)人群進(jìn)行篩查，便于識(shí)別高危群體，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。病情不嚴(yán)重者可以在護(hù)理門(mén)診解決，病情嚴(yán)重者及時(shí)轉(zhuǎn)診，不僅可以有效緩解門(mén)診醫(yī)生診療壓力，還可以使緊缺的醫(yī)療資源得到更充分的利用，可以減輕病人負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。

1.2 實(shí)施健康教育，做到一患一案 針對(duì)病人實(shí)際情況實(shí)施專(zhuān)屬的宣教和指導(dǎo)是心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的特色優(yōu)勢(shì)和基本職能，護(hù)理人員通過(guò)專(zhuān)業(yè)溝通，將疾病知識(shí)融入日常事務(wù)中，其最終目的是促進(jìn)病人健康方式及良好生活習(xí)慣的創(chuàng)建。健康教育內(nèi)容：①疾病本身的知識(shí)宣教。如疾病起因、發(fā)展、特有體征、治療措施等。②治療指導(dǎo)。包括相關(guān)藥品劑型、用法、藥效、注意事項(xiàng)等。③飲食及危險(xiǎn)因素指導(dǎo)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣發(fā)生了很大變化，如“四高一多（即蛋白高、糖分高、脂肪高、膽固醇高、鹽多）”等不良飲食方式會(huì)引起心血管疾病發(fā)生，并可極大地干擾疾病治療和愈后；而抽煙、血壓高、體重高、血糖高等都是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的影響因子。④休息與活動(dòng)教育。包括保持高質(zhì)量的充足睡眠、有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)等，其效果各不相同。

1.3 給予心理支持，做病人朋友 大量研究表明，病人常常發(fā)生嚴(yán)重的煩躁、抑郁、輕生等心理問(wèn)題，與發(fā)病程度、病死程度、致殘程度、復(fù)發(fā)程度緊密相關(guān)[3-4]。心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診能夠給予病人心理支持，在提高病人心理健康水平的同時(shí)，還可以在病人愈后方面發(fā)揮重要作用，可有效預(yù)防心血管疾病的再次發(fā)生、發(fā)展，提升病人及家屬就醫(yī)依從性。

1.4 操作標(biāo)準(zhǔn)范例，精準(zhǔn)了解病情 向病人及家屬教授脈搏、體溫、血糖、血壓的正確監(jiān)測(cè)步驟及其正常范圍；示范心肺復(fù)蘇操作過(guò)程、家庭氧療方法，特別關(guān)注心絞痛等急性發(fā)作的正確處置方法等，使病人及其家屬精確了解自己的病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1.5 延續(xù)追蹤指導(dǎo)，線上答疑診療 創(chuàng)建心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診病友交流微信群、QQ 群交流疾病健康管理相關(guān)知識(shí)等，使病人及其家屬知曉并應(yīng)用；借助電話、微信群、QQ 群等方式進(jìn)行隨訪，對(duì)病人病情進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和指導(dǎo)；設(shè)立不間斷答疑指揮中心，隨時(shí)準(zhǔn)備為病人及其家屬提供延續(xù)性診療，可以使病人及家屬不出家門(mén)就能得到良好的診療效果，使病人及其家屬省時(shí)、省力、省錢(qián)。

2 我國(guó)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診發(fā)展現(xiàn)狀

在美國(guó)，有心血管專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診會(huì)在1 月、3 月、12月分別對(duì)心腦血管病人出院病人進(jìn)行隨訪診療[5]；在新西蘭，惠靈頓醫(yī)院為心腦血管疾病出院病人建立由臨床護(hù)理人員組成的專(zhuān)業(yè)隨訪門(mén)診，增加了心腦血管病人的醫(yī)囑依從性[6]。我國(guó)心血管專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診起步相對(duì)較晚，目前仍在建設(shè)之中，但發(fā)展?jié)摿薮?。有研究者?duì)江蘇省100 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作者展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示，100 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有99%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建了不同種類(lèi)的護(hù)理門(mén)診，其中開(kāi)設(shè)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有5 所[7]，說(shuō)明心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診仍有較大發(fā)展空間。

國(guó)外專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診主要是由醫(yī)院相關(guān)學(xué)科臨床醫(yī)生和護(hù)理人員形成以護(hù)士為主的醫(yī)護(hù)合作型護(hù)理門(mén)診，如妊娠糖尿病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診、骨科專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）門(mén)診等和由開(kāi)業(yè)護(hù)士(nurse practitioner，NP)獨(dú)立開(kāi)設(shè)的專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，如母嬰護(hù)理門(mén)診、助產(chǎn)護(hù)理門(mén)診、腹膜透析門(mén)診等[8]。我國(guó)開(kāi)設(shè)的心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診多為以護(hù)士為主的專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診。國(guó)內(nèi)外心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展形式比較，從類(lèi)型來(lái)看，國(guó)內(nèi)外均有醫(yī)護(hù)合作型門(mén)診和護(hù)士獨(dú)立型門(mén)診；從模式來(lái)看，我國(guó)主要為 護(hù)理責(zé)任制模式，國(guó)外主要為分期-分功能護(hù)理；從隨訪形式來(lái)看，我國(guó)主要通過(guò)電話、門(mén)診、微信群等，國(guó)外主要通過(guò)電話、門(mén)診、家訪等。

目前，我國(guó)開(kāi)設(shè)的心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診已取得一定成績(jī)，以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診為例，該醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診僅3 名工作人員，1 年門(mén)診量為1 000 多例次，該門(mén)診按照不同病種病人創(chuàng)建了不同病友微信群，并對(duì)不同疾病嚴(yán)重程度的病人及其家屬進(jìn)行了近1 000 例次的護(hù)理延伸診療，結(jié)果顯示，心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診診療實(shí)施后病人滿意率為99.9%，高于心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診診療實(shí)施前（90.0%）；接受心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診診療的病人再入院率為5.0%，低于未接受心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診診療的病人（15.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]。

3 我國(guó)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診發(fā)展中存在的問(wèn)題

①?lài)?guó)外心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診工作護(hù)士享有一定處方權(quán)，但我國(guó)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診護(hù)士的處方權(quán)應(yīng)用情況存在地域性差異，如香港具備一定資歷的心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診護(hù)士享有一定的處方權(quán)[10]，但我國(guó)其他地區(qū)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診護(hù)士尚無(wú)處方權(quán)。②醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，大部分不發(fā)達(dá)城市及農(nóng)村醫(yī)院暫未設(shè)立心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診。③目前，很多醫(yī)院“重培養(yǎng)，輕使用”，即投入很多人力、物力、財(cái)力培養(yǎng)護(hù)理工作者的各方面門(mén)診能力，但培養(yǎng)之后，大多數(shù)護(hù)理工作者還是回歸住院部，沒(méi)有朝門(mén)診方向發(fā)展，存在培養(yǎng)和使用脫離現(xiàn)象[11]，使得心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診護(hù)士作用未得到有效利用。④由于宣傳力度有限，目前，醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)人群對(duì)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的認(rèn)知水平較低，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的全國(guó)性護(hù)理門(mén)診管理?xiàng)l例，缺乏有效的門(mén)診運(yùn)行機(jī)制，心血管專(zhuān)科護(hù)士稀缺等因素也在一定程度上阻礙了心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的發(fā)展。

4 我國(guó)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診開(kāi)設(shè)的意義

專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診是為滿足病人、家屬及社會(huì)的護(hù)理需求而開(kāi)展的一種有組織的、正式的衛(wèi)生保健服務(wù)類(lèi)型[12]。在我國(guó)開(kāi)設(shè)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診對(duì)病人具有重要意義。

4.1 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的創(chuàng)建可以提升病人就醫(yī)滿意度 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的創(chuàng)建可以提升病人就醫(yī)滿意度。已有研究顯示，深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院開(kāi)設(shè)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診后，其在2015年深圳市衛(wèi)生及健康委員會(huì)對(duì)100 多所醫(yī)療場(chǎng)所第三方調(diào)查病人就醫(yī)滿意度中位居第4 名[13]。該醫(yī)院創(chuàng)建的心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診為有組織的、正式的健康咨詢護(hù)理服務(wù)類(lèi)型，是整體醫(yī)療的一部分，也是對(duì)病人及家屬醫(yī)療服務(wù)的拓展，是改善病人及家屬“看病貴、看病難”困境的有效途徑之一，故而受到病人認(rèn)同。

4.2 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診服務(wù)人群廣，費(fèi)用實(shí)惠 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診服務(wù)對(duì)象包括病人本人、病人家屬以及其他人群，其服務(wù)范圍廣，受益人群眾多。心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的工作地點(diǎn)不限制于醫(yī)院門(mén)診，也可深入村莊和社區(qū)，開(kāi)展義診等相關(guān)活動(dòng)，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施靈活，對(duì)儀器依賴(lài)性不大，其花費(fèi)較低，因此更易被病人及其家屬接納，可有效緩解突出的醫(yī)患矛盾。

4.3 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診可以發(fā)揮健康教育功能 隨著護(hù)理教育改革深入，護(hù)理教育已從單純的生物醫(yī)學(xué)為主狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心理、社?huì)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，更加重視病人身處環(huán)境、心理狀況對(duì)其疾病的影響。1998 年國(guó)家教委發(fā)文通知，醫(yī)學(xué)心理學(xué)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程必須設(shè)置的主干學(xué)科[14]。病人健康教育方式和技巧教學(xué)伴隨護(hù)理實(shí)踐始末，使護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生更加適應(yīng)社會(huì)對(duì)護(hù)士職業(yè)的新要求。心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診有助于發(fā)揮健康教育作用，使更多的病人及家屬認(rèn)識(shí)心血管疾病，做到防患于未然。

4.4 心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的創(chuàng)建有利于提高護(hù)士的群體能力 目前，我國(guó)心血管專(zhuān)科護(hù)理健康教育培訓(xùn)體系較為欠缺，其與護(hù)理教育課程內(nèi)容相似[15]，使很多護(hù)理工作者對(duì)健康教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)無(wú)法良好的區(qū)別，導(dǎo)致其對(duì)病人及其家屬培訓(xùn)時(shí)常照本宣科，沒(méi)有適合的溝通方法，健康教育作用無(wú)法充分發(fā)揮。在心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診創(chuàng)建后，門(mén)診護(hù)士需要面對(duì)不同知識(shí)背景的病人及家屬，需要不斷提升健康教育能力，期間教學(xué)相長(zhǎng)，有利于幫助護(hù)士團(tuán)體提升綜合素質(zhì)、樹(shù)立更好的形象，有利于幫助心血管病病人盡早痊愈，提升對(duì)醫(yī)院的滿意度。

5 小結(jié)

我國(guó)心血管疾病病人患病率和死亡率較高，創(chuàng)建心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診十分必要，有利于為病人、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)帶來(lái)巨大益處，緩解突出的醫(yī)患矛盾，幫助病人提高健康水平。我國(guó)心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診發(fā)展正處于初步探索階段，仍需借鑒國(guó)外心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，今后需進(jìn)一步研究以完善心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診資歷審查、處方權(quán)、護(hù)士培養(yǎng)等方面內(nèi)容。