癡呆病人活動評估工具應(yīng)用研究進展

陳紅雨，王媛媛，張敏儀，王 寧，劉 琰*

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 110000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆患病率逐年上升，成為全球面臨的公共衛(wèi)生和社會問題。2018 年發(fā)布的《全球阿爾茨海默病報告》[1]指出，全球每3 秒就會出現(xiàn)1 例癡呆病人，截至2018 年全球共有5 000 萬例癡呆癥病人，預(yù)計癡呆病人總數(shù)每20 年翻1 倍，到2030 年達到6 570 萬例，2050 年達到1.52 億例，中國是全球癡呆癥患病人數(shù)最多的國家[2]。李昂等[3]關(guān)于我國癡呆癥流行病學(xué)預(yù)測的研究結(jié)果表明，2010 年中國60 歲及以上癡呆癥病人為580 萬人，2030 年癡呆癥人口將是2010 年的2.8 倍。因此，為癡呆癥病人提供良好的專業(yè)護理和生活照顧，以延緩病程進展、改善生活質(zhì)量顯得尤為重要[4]。認知功能下降會導(dǎo)致癡呆老人逐漸喪失從事各種活動的能力和機會，而活動過少容易誘發(fā)抑郁情緒和激越行為[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆老人的活動參與水平與激越行為減少相關(guān)[8-9]?；顒舆^于簡單會使癡呆老人覺得無聊而不愿參加，活動過于復(fù)雜又會因為不適用而誘發(fā)挫敗感，同時活動評估可為醫(yī)護人員實施精準治療和照護提供準確的依據(jù)。現(xiàn)綜述癡呆病人活動評估工具，以期為我國開展相關(guān)研究提供參考。

1 非特異性量表

1.1 Barthel 指數(shù)(Barthel Index，BI) 由美國學(xué)者Mahoney 等[10]于1965 年制定，是美國康復(fù)治療機構(gòu)常用的一種日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定方法，20 世紀80 年代引進我國。BI 包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項內(nèi)容，總分100 分，得分越高，表示病人獨立性越好，依賴性越小。2019 年，丁琳等[11]將BI 指數(shù)應(yīng)用于國內(nèi)養(yǎng)老院老年癡呆病人中，結(jié)果顯示量表信度為0.91，條目信度為0.99，同時指出條目難度與老年癡呆病人實際能力不匹配，有必要降低條目難度，調(diào)整條目之間的難度。2020 年Yi等[12]將BI 指數(shù)應(yīng)用于中國、日本、韓國和泰國的19 家長期護理機構(gòu)結(jié)果顯示，BI 指數(shù)評估癡呆病人的活動可能會受到不匹配項目、個人項目錯誤定位、測量差距、冗余項目、狹窄閾值寬度和項目偏差的影響。建議在沒有進一步改進其性能前不在癡呆病人中使用。

1.2 勞頓工具性日常生活活動量表(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)Lawton 等[13]于1969 年開發(fā)該量表，包括使用電話、購物、做飯、打掃房間、洗衣服、使用交通工具、服藥以及自理經(jīng)濟8 個方面，如能獨立完成，計1 分；需要他人協(xié)助，計0 分?？偡謴?（低功能、依賴性）～8 分（高功能、獨立性）變化。目前，量表已經(jīng)在澳大利亞、西班牙、馬來西亞、韓國、伊朗、中國等國家翻譯使用[14-19]。IADL中，女性最多可以回答8 個問題，男性則不需要回答做飯、打掃房間和洗衣服3 個問題。但之后的研究表明，男性回答這些問題可使結(jié)果更準確，因為這些問題提供了一個很好的預(yù)測老年人工具性日常生活活動的獨立性和依賴性的指標[20]。Hassani 等[17]研究顯示，IADL 在60 例中度癡呆病人中應(yīng)用的內(nèi)部一致性較高，間隔2 周后的重測信度很好。

2 特異性量表

2.1 癡呆老人愉悅性活動問卷（the Pleasant Events Schedule-AD，PES-AD） 美國學(xué)者Teri等[21]于1991年編制了PES-AD，包括53 個條目。1997 年Logsdon等[7]對其進行了信效度測定，并提出20 個條目組成的簡版問卷，用于測評國外癡呆老人活動參與情況的主要工具[22-23]。問卷采用他評方式，通過詢問癡呆老人的主要照顧者，對癡呆老人各項活動的參與頻率進行評定。每個條目根據(jù)各項活動的參與頻率分為3 個等級，分別賦值為0 分、1 分、2 分?？偡衷礁撸砻骰顒訁⑴c度越高。英文版問卷各條目的Cronbach's α 系數(shù)為0.76～0.95。目前，該量表已被國內(nèi)專家漢化并得到一定的應(yīng)用[24-25]，問卷具有較好的可行性，易于被癡呆老人的照顧者理解，通過他評方式，完成該問卷需要5～10 min，可作為評價癡呆老人愉悅性活動參與情況的有效工具?？倖柧鞢ronbach's α 系數(shù)和重測信度分別為0.841 和0.887，整個問卷的條目之間具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性。但是對于極嚴重的癡呆老人來說，問卷中的絕大多數(shù)活動項目均無法進行，該問卷對極嚴重癡呆老人的適用性仍有待探討。

2.2 日常生活活動問卷(Activities of Daily Living Questionnaire，ADLQ) 由美國學(xué)者Johnson 等[26]于2004 年開發(fā)，用于評估認知障礙個體，特別是阿爾茨海默病病人的日常生活活動表現(xiàn)。問卷從自我照顧、家庭照顧、工作和娛樂、購物、旅行和溝通6 個方面評估阿爾茨海默氏癥病人的活動。每個方面都包括一組個人完成或護理人員協(xié)助完成的活動。項目采用4 分制計分法，從0 分（沒有問題）～3 分（長期需要幫助完成）。每道題的得分額外包括1 個9 分選項，用于說明缺少本項活動的能力或者沒做過的活動。ADLQ 對檢測認知能力的輕度下降和更嚴重的癥狀進展(如從輕度癡呆到中度癡呆過程中的功能變化)較為靈敏，它是根據(jù)臨床經(jīng)驗制定的，沒有護理人員參與創(chuàng)建特定的條目。該工具有美國、中國、西班牙、巴西和智利版本[26-30]。

2.3 阿姆斯特丹工具性日常生活活動問卷（Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living Questionnaire，A-IADL-Q） Sikkes 等[31-32]于2012 年根據(jù)臨床醫(yī)生、病人和護理人員的意見共同開發(fā)了A-IADL-Q，問卷采用他評方式，包括家務(wù)、管理、工作、計算機使用、休閑、使用電器、交通和其他活動8 個維度，共70 個條目。有研究報道了A-IADL-Q 在癡呆病人中的信度、效度、反應(yīng)性和診斷準確性方面良好的心理測量學(xué)特性[32-34]，且在非認知功能障礙和癡呆癥方面表現(xiàn)出色的辨別力[35]。但是A-IADL-Q 條目過多，填寫時間20～25 min。此外，受訪者經(jīng)常報告一些項目是多余的或不清楚的。2017 年，荷蘭學(xué)者Jutten等[36]為方便更廣泛地管理和推行此問卷，設(shè)計了一個簡短版本A-IADL-Q-SV，包含30個項目，需要10～15 min完成，內(nèi)在一致性為0.98，簡短版本和原始版本的項目總得分之間的一致性較高（Kendall's W 值為0.97），與簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分一致性高（Kendall's W 值為0.72），可用于輕度認知障礙以及輕度癡呆的篩查[37]。

2.4 輕度癡呆病人有意義和愉快活動量表(Meaningful and Enjoyable Activities Scale，MEAS)英國學(xué)者Orgeta 于2020 年編制了MEAS，包含日常活動、休閑活動、社交活動和心理刺激活動4 個維度，共20 個條目，包括打掃衛(wèi)生、散步、放松或伸展練習(xí)、聽音樂、看電影等[38]。選項提供5 個頻率供病人本人或照護者勾選，較高的分數(shù)與較高的功能獨立性（r=-0.605，P＜0.001）、病人（r=0.330，P=0.010）和護理者評定的病人生活質(zhì)量（r=0.505，P＜0.001）相關(guān)，得分越高，功能獨立性越高。有意義的活動被定義為提供情感、創(chuàng)造力和智力刺激的活動[39]。衰老心理學(xué)理論認為，隨著個人年齡的增長，進行有意義的和有目的的活動變得越來越重要，代表著重要的心理需求[40]。MEAS 是目前針對輕度癡呆有意義和愉快活動評估的唯一量表，雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的初步證據(jù)表明，該量表具有足夠的心理測量特性，但仍需要進一步的大規(guī)模研究來驗證其有效性和對常變量的響應(yīng)性。

2.5 日常生活活動的簡單觀察清單（Simple Observation Checklist for Activities of Daily Living，SOC-ADL） 由韓國學(xué)者Park 等[41]于2021 年開發(fā)，包括洗刷、房屋打掃、使用冰箱、使用電話、服藥、遵守約定日期、旅行、處理財務(wù)和購物8 個項目，每個項目得分為0 分或1 分，總分為0～8 分，得分越高，表明病人的表現(xiàn)越好。SOC-ADL 通過病人或照顧者的自我報告即可獲得所需信息，如洗刷、房屋打掃、使用冰箱等項目，來訪的護士僅通過觀察病人的家庭情況就可以進行評估，適用于患有嚴重認知功能障礙、獨居或有照顧者或溝通困難的識字不多的老年人，非專業(yè)人員能夠快速而客觀地評估ADL 狀態(tài)。但是，使用SOC-ADL時也需要謹慎，如評估旅行項目時，需要考慮病人的經(jīng)濟狀況等。本問卷同樣存在一些局限之處：首先，由于SOC-ADL 被設(shè)計為針對非專業(yè)人員使用的篩查工具，開發(fā)問卷時將所有類型的癡呆癥簡化為了一類；其次，研究中納入的病人多為阿爾茨海默病，其他類型癡呆病人是否適用尚不明確。此外，遵守約定日期、旅行等項目并不能通過簡單的問卷調(diào)查而獲得答案。

3 小結(jié)

癡呆病人活動評估工具的發(fā)展歷程，從非特異性量表發(fā)展到針對性評估工具；從基本軀體生活活動能力和工具性日常生活活動能力評估發(fā)展到多樣性、愉悅性活動測評工具；從癡呆病人活動評估發(fā)展到輕度、中重度癡呆多階段分別評估的測評工具。評估方法包含自我報告法、代理報告法以及基于客觀操作的評估方法等方式。總結(jié)國外相關(guān)測評工具發(fā)展歷程，借鑒相關(guān)經(jīng)驗，可嘗試開發(fā)適用于我國癡呆病人、更具科學(xué)性和適用性的癡呆病人活動測評工具。國外癡呆病人活動測評工具發(fā)展相對成熟，而國內(nèi)相關(guān)測評工具的研究和發(fā)展尚處于起步階段。在眾多癡呆病人活動測評工具中，并沒有一個金標準測評工具，不同工具有其不同的適用環(huán)境，每個工具有其益處與局限性，應(yīng)根據(jù)癡呆進展的不同階段、使用用途等選擇最佳的測評工具。隨著癡呆病人活動評估的需求日益凸顯，借鑒測評工具發(fā)展、演變經(jīng)驗和方法，未來開發(fā)適用于我國癡呆病人的活動評估工具時，應(yīng)綜合考慮癡呆分類、分級、評估方法、測評時間、文化差異等因素，將其應(yīng)用于癡呆病人日?；顒幽芰突顒訁⑴c的研究，最終起到評估、指導(dǎo)、預(yù)測、篩查等連續(xù)服務(wù)一體化，為老年癡呆病人提供更加全面、精準的服務(wù)。