楊暉，王世紅，樊民

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 2000437)

大氣一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，在不同的篇章有不同的解釋，有宇宙清氣、風(fēng)寒暑濕燥火六氣、營衛(wèi)化生之氣、疫癘之氣、自身運轉(zhuǎn)之氣的不同?！督饏T要略》中認為，大氣能夠運行周身，可以行陰陽，和氣血，使周身氣機得以運轉(zhuǎn)，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[2]。朱丹溪的醫(yī)學(xué)理論秉承“天地之理”的認識和研究方法，提出大氣理論在人體正常生理活動中的重要作用?！陡裰掠嗾摗分?，認為“是氣也，即天之謂也。自其無極者觀之?故曰大氣”，他認為天氣能正常運轉(zhuǎn)，地不下沉，皆依賴于大氣至清、至剛、至健的特性[3]。他將這一特點映射到人體，認為人體皮毛衛(wèi)外、骨肉臟腑、血流不息，皆依賴大氣的作用，首先提出肺氣即大氣，但并未運用到具體的治療。后世孫一奎認為[4]“人與天地，生生不息者，皆一氣之流行爾。是氣也，具于身中，名曰宗氣，又曰大氣”是與營衛(wèi)之氣不同的氣，能夠“貫心脈，而行呼吸”。喻昌則認為大氣是不同于膻中之氣、宗氣、肺氣的胸中之氣，有“清虛空洞”的特點，“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間”，大氣是胸中陽氣“乃生死第一大關(guān)”[5]。治療上以開通胸陽為主。張錫純在以上理論基礎(chǔ)上，認為大氣“為諸氣之綱領(lǐng)”能夠撐持全身，貫心脈、司呼吸，振作精神，并自創(chuàng)升陷湯及類方，進一步完善了大氣理論及治療。大氣不同于營衛(wèi)之氣，亦與宗氣不同，是居于胸中的陽氣，能夠統(tǒng)攝氣血運行，維持正常的精神活動。

1 大氣病變與胸痹

大氣居于上焦，統(tǒng)攝全身氣機運轉(zhuǎn)，人體正常生理活動、情志思考，四肢百骸運動皆依賴于大氣正常運轉(zhuǎn)，大氣和則諸臟皆安，大氣亂則百病叢生，“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣”。大氣的病變主要為“虛、陷、逆、滯、散”。

1.1 大氣虛損是胸痹的發(fā)端

大氣以元氣為根本，水谷之氣為養(yǎng)料，寄于胸中之地。若元氣不足，或脾胃虛衰，大氣無以滋養(yǎng)，出現(xiàn)大氣虛損，此為疾病肇始，以乏力，胸悶，為主，病情相對較輕，其司呼吸、貫心脈、主持全身精神意志的作用被影響。出現(xiàn)喘促，呼吸不暢，胸悶、心絞痛，神昏健忘等一系列癥狀。大氣不能調(diào)攝全身氣機，氣化功能不暢，水液代謝也收到影響，出現(xiàn)水腫，痰喘等癥狀。因此，氣化功能與津液的布散是心功能不全、冠心病患者理氣健脾利水的先機。

1.2 大氣下陷是胸痹痰濕瘀阻的肇始

因稟賦不足、勞逸失常、誤治等一系列因素造成大氣極虛而陷，大氣下陷，呼吸之外氣和內(nèi)氣不能相互續(xù)接，不能包舉肺外，無法統(tǒng)攝全身氣機，呼吸之氣和臟腑濁氣不能相互交換，壅塞喉間，甚則出現(xiàn)喘促不寧，大汗淋漓，呼吸頓停，努力呼吸似喘者[6]，心悸怔忡、神昏健忘，胸中滿悶，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂心衰急性發(fā)作類似。大氣為諸氣之綱領(lǐng)，大氣下陷，臟腑失去升舉作用，津不上承則口咽干燥，血行失常而出現(xiàn)崩漏、經(jīng)量過多。大氣貫心脈以行氣血[7]，大氣虛極下陷，無力助心以行血推動血脈運行，血行遲緩，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈從而出現(xiàn)胸悶、心悸舌暗紫等瘀血表現(xiàn)。甚至出現(xiàn)脈道阻滯，氣化推動無權(quán)，血脈痹阻而成死“癥”。大氣本居上焦，下陷影響肺氣宣肅，肺失治節(jié)，水液輸布排泄受阻，停聚成痰，進一步影響氣機。痰濕瘀阻，氣血運行不暢，發(fā)為胸痹。

1.3 大氣厥逆與胸痹的調(diào)適氣機失制

大氣運化失常，氣機逆亂，厥逆于上，搏結(jié)于胸中，不能助心以行血，不能助肺以宣肅，尤怡在《金匱心典》認為“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也”[8]，大氣厥亂于上故見心悸、怔忡。《金匱要略·奔豚》少腹寒水上逆，直達心下，陰寒之氣痹阻大氣，見胸痹氣急。大氣不歸本經(jīng)巡行，統(tǒng)攝失司，壅閉關(guān)竅，遂見猝然昏倒，不省人事。如臨床的Brugada綜合征，心電圖結(jié)果多以V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段多變?yōu)楸憩F(xiàn)；病人心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常；容易發(fā)生多形室速或室顫；多見于青少年劇烈運動時。中醫(yī)認為此為氣機厥逆，壅塞于上，大氣不能主持精神意志，從而導(dǎo)致暈厥反復(fù)發(fā)作、或見突然昏迷甚而猝死。

1.4 大氣虛滯失常與胸痹

“痹者閉也，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！盵9]大氣本為“胸中之陽，法日之馭，離照當(dāng)空，消陰除霾，而布于上”，現(xiàn)在被有形之邪阻礙經(jīng)絡(luò)氣機“地氣一上，則窒塞有加”，大氣不能正常運轉(zhuǎn)，心血無以統(tǒng)攝推動，瘀滯脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為胸痹。寒邪直中，阻遏臟氣，“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”[1]，血得溫則行，得寒則凝，寒凝血瘀，淤血停滯脈道，發(fā)為脈痹。心主脈，和氣血，脈痹失治，內(nèi)傳于心而成心痹?！靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐?！睔馓摕o力助心以行血，血屬陰為靜，血行需氣化推動，氣虛無力行血，輕則血行遲緩，濡潤不能，重則出現(xiàn)氣滯血瘀，血滯留脈中，血脈不通，瘀滯脈絡(luò)，不通則痛。

1.5 大氣離散與胸痹的預(yù)后

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱氣化為“化始，成形，布散”氣散而有形。胸痹重癥，大氣耗散，陰陽離決，氣散無以充養(yǎng)，氣機運化隨大氣離散而消亡，“陰陽俱竭,血氣皆盡,五臟空虛,筋骨髓枯,老者絕滅,壯者不復(fù)矣”，將死之時，出現(xiàn)亡陰亡陽，終成死“癥”。

1.6 疫癘之氣與胸痹防御功能的權(quán)重

大氣一方面成為胸痹的致病誘因，大氣異常又是胸痹的主要病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“大氣入于臟腑者，不病而卒死”“十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣”，認為大氣是一種疫癘之氣。病毒性心肌炎與大氣的時疫性有關(guān)，溫?zé)嵴撎岬健皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，外感疫癘邪毒，循經(jīng)上犯心肺，疫癘之氣乘大氣之道，大氣無法統(tǒng)攝全身氣機。同時溫?zé)嵋邭鈸p傷正氣，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“壯火食氣”，熱邪耗氣傷陰，甚至陰陽兩傷。《張伯臾醫(yī)案》提到：“溫邪時毒，傷人陰血津液為其常，陽氣損耗為其變?！盵10]表現(xiàn)為心氣虛、心陰虛或心陽虛，出現(xiàn)胸悶胸痛，心悸、脈結(jié)代，少數(shù)呈頻繁發(fā)作，導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克或猝死。

2 “補、提、降、通、斂”在胸痹治療中的應(yīng)用

大氣有疾“虛、陷、逆、滯、散”病變，則隨證治之，虛則補之、陷則提之、逆則降之，滯則通之、散則斂之。

2.1 虛則補之

大氣雖秉少火發(fā)生，也需要后天水谷之氣的培養(yǎng)，脾胃中焦氣化不足，大氣無以充養(yǎng)。在調(diào)補脾胃治療大氣虛衰時，應(yīng)時刻注意脾胃為后天之本，氣血生化之源，并居于中焦，斡旋上下氣機，重視培補中焦。以補益中州為基本方義佐以升提之品，再根據(jù)其他兼癥隨癥加減。脾胃為后天之本，后天諸氣的充養(yǎng)皆仰賴脾胃運化正常，故而一切氣虛以健脾為要，治療時以建中湯、四君子湯、參苓白術(shù)散為基本方。胃納不馨，脾失健運，可加神曲、山楂等醒脾助運；若脾虛便溏，在重視健脾的基礎(chǔ)上重視收澀藥物，如赤石脂、石榴皮等澀腸止瀉，防治久泄傷氣；若脾虛日久，水飲難以運化，聚而成濕，則應(yīng)加半夏、蒼術(shù)等藥健脾燥濕。

2.2 陷則升之

張錫純創(chuàng)立大氣下陷之說[11]，認為下陷之因有三：第一，虛極下陷；第二，因?qū)嵵孪荩龤馀c“邪氣競爭，則有痛癥”；第三，郁而致陷。大氣郁滯，氣機失調(diào)。臨床上多見大氣“虛極下陷”，因稟賦不足、勞逸失常、誤治等一系列因素造成大氣極虛而陷，肺外無大氣包舉，呼吸之氣和臟腑濁氣不能相互交換，從而出現(xiàn)呼吸短氣、心悸怔忡、大汗淋漓、神昏健忘等一系列癥狀，以升陷湯為主方，升陷湯方義類似于李東垣補中益氣湯。重用黃芪為君，黃芪既能補氣又能升氣，柴胡為少陽引經(jīng)藥，升麻為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，引氣上行，桔梗載諸藥上行，引藥直達胸中，黃芪性甘溫，以苦寒的知母來制約其熱性。然而大氣下陷病機和中氣下陷病機并不等同，中氣久虛可導(dǎo)致大氣無所滋養(yǎng)而下陷，但大氣下陷時中氣并不一定下陷。中氣并大氣下陷時，可遵循補中益氣湯方義，于升陷湯中加白術(shù)補脾益氣。若單純見大氣下陷，中氣不陷時，不宜使用白術(shù)，防止黃芪白術(shù)共用，氣機脹滿橫逆中焦，反而難以上提大氣。大氣下陷與心功能不全正相關(guān)，升陽舉陷為生死之著。心衰虛陷為病之本，應(yīng)升陽理氣，健脾利水，升陷湯方中黃芪增加心肌收縮力，增強心輸出量，降低B型利鈉肽(BNP)。

大氣虛陷導(dǎo)致的臨床癥狀，少見單純的虛證，多為虛實夾雜。大氣下陷為本虛，血瘀痰凝為標(biāo)實，在治療時應(yīng)辨證精準(zhǔn)，注意兼癥，血淤重時加用桃仁、紅花、蒲黃等藥物活血通絡(luò)，痰濁重時加用瓜蔞、薤白、半夏化痰泄?jié)帷?/p>

2.3 逆則降之

氣機厥逆，上犯胸陽，各自為政，陰陽氣不相順接，“清者為陰，濁者為陽，清濁相干，則陰陽氣亂也”[1]，治以平?jīng)_降逆，以桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、奔豚湯等為基本方，桂枝平?jīng)_降逆，使上逆之氣歸于常道，可再加厚樸降氣。

2.4 滯則通之溫之

無論是外感寒邪，還是上焦陽虛，陰寒之氣上逆阻塞脈絡(luò)，重在“通陽”二字。虛則補而通之，實則泄而通之。上焦陽虛為主時，治療時注意“通其上焦不足之陽”，以瓜蔞薤白湯方族為基礎(chǔ)，開通胸陽使大氣運轉(zhuǎn)，再加桂枝、厚樸、半夏、杏仁等藥宣上焦之痹。治療時摒棄清涼苦寒之品“蓋以陽通陽，陰分之藥不與”。以實邪為主，寒氣、水飲之邪等上逆，壅塞大氣，運轉(zhuǎn)不暢而導(dǎo)致胸痹，治療時應(yīng)重視驅(qū)邪通陽?！督饏T要略》中提到“氣分心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所做”是水飲寒邪久居胸中不散，遮蔽大氣不能透過，用桂枝湯去芍藥加麻黃、附子，以桂枝、附子通胸中之陽氣，“陽主開，陽盛則有開無塞”，達到“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的目的。寒邪痹阻，胸中陽氣不得舒展。大氣瘀滯也是冠心病的發(fā)病機制，氣滯血行乏力，血行瘀滯，病久而化瘀。臨床可見動脈斑塊血栓形成，冠狀動脈慢血流現(xiàn)象(CSFP)，急性冠脈綜合征等。選用薏苡附子散，用薏苡仁舒其經(jīng)脈，附子復(fù)其胸中陽氣，“濁陰不留胸際，曠若太空，所謂化日長”。后世張伯庾亦宗此治法，認為治療上宜溫陽通陽，善用桂枝附子，尤其推崇附子，認為附子溫陽通陽效果優(yōu)于桂枝[10]。

2.5 散則斂之

氣散成為胸痹之重癥，氣散則神無所養(yǎng)，陰陽離絕。此時治療需斂散固脫，回陽救逆。以四逆湯加大量人參收斂離絕之氣，必要時再加龍骨、牡蠣等收斂之品。

3 驗案舉隅

楊某某，女，62歲，2019-07-08初診。主訴：胸悶心悸怔忡5 a，加重3個月?；颊叻磸?fù)XXX醫(yī)院住院3次，診療時間6月余。西醫(yī)診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，房顫，心功能不全IV級”?？滔掳Y：胸悶，面目不華虛浮，喘促，失眠，神疲乏力，神情萎頓，胃納不馨，雙下肢腫脹，舌暗淡，苔根膩，脈沉寸弱。BNP:2 704 pg/mL。超聲心動圖提示：左室舒張末期內(nèi)徑61 mm，左室射血分?jǐn)?shù)34%，肺動脈干24 mm，心包少量積液。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，房顫，心功能不全IV級。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；辨證：大氣虛陷，水飲內(nèi)停；治法：舉氣升陷，利水平喘。處方：升陷湯合補肺湯加減治療。方藥組成：蜜炙黃芪15 g，柴胡6 g，升麻6 g，知母6 g，桔梗 6 g，冬瓜皮15 g，杜仲9 g，葶藶子9 g，蘇子9 g，茯苓15 g，蒲公英15 g，酸棗仁9 g，炒稻芽15 g，炙甘草6 g，玉米須15 g，合歡皮9 g，薤白9 g，豆豉9 g，蓮子心3 g。水煎，去渣混合200 mL，分2次服，200 mL/次，2次/d。共服14劑。

2019-07-22二診：患者胸悶喘促略減，胃納尚可，浮腫略消退，舌暗淡，苔薄膩白。予上方加赤小豆9 g。14劑。煎服法同前。

2019-08-05三診：患者2 d前感風(fēng)寒后出現(xiàn)胸悶氣促加劇，眼瞼下肢浮腫又現(xiàn)，咳嗽痰多色白，畏寒乏力疲軟，舌淡胖，苔薄脈細寸弱。辨證為：大氣虛陷，陽虛水停，治以升提大氣，溫陽利水，二診方加四逆湯，方藥組成：熟附片6 g，白芥子6 g，豬苓6 g，浙貝母9 g，紫苑9 g，炙半夏3 g，陳皮9 g，干姜6 g。共14劑。煎服法同前。

后門診長期隨訪治療1 a，以上方基本方酌情加減。煎服法同前。

2021-03-06再次隨訪復(fù)診：患者平素?zé)o胸悶，活動時輕度胸悶氣急，無浮腫，舌紅苔薄白，脈細。BNP1 080 pg/mL,超聲心動圖示：左室舒張末期內(nèi)徑59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)38%，肺動脈干22 mm?；颊卟∏橼呌谄椒€(wěn)，予前方加減續(xù)服，定期隨訪。

按：慢性心功能不全，是各種心臟疾病的最后結(jié)局，以心臟重塑、心肌損傷、心功能損害為特點，五年存活率50%[12]。中醫(yī)認為與大氣耗散，“神機化滅、氣立孤?！彼?，可分屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸” “喘癥”“水腫”范疇。是大氣虛陷為本，水飲痰瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實的癥候群。心功能不全在上焦病變表現(xiàn)為氣逆不降，張錫純認為“肺之所以能呼吸者，時賴胸中大氣”，此時需重視補益上焦，驅(qū)邪定喘降氣，顧護衛(wèi)氣。以補肺湯為基本方義，其中葶藶子寓意降逆瀉肺平喘成為心衰的首選藥物。病之于心，心陽下陷，陽氣布達蔽塞，水飲陰寒凝滯，聚而胸悶，用瓜蔞薤白白酒湯回陽升陷，顧護胸陽。

大氣虛衰，中焦脾胃運化功能失常，脾氣下陷，氣血乏源，“脾主升清”脾胃氣虛，脾失健運，氣化無源，大氣失去補益而下陷，此時重點在升陽舉陷，升陷湯為主，黃芪、升麻、柴胡、知母、桔梗五藥，陷則升之，黃芪為君，黃芪補中益氣，現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪能夠降低BNP的表達[13]。柴胡為少陽引經(jīng)藥，升麻為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，引氣上行，桔梗載諸藥上行，引藥直達胸中，知母涼潤清斂，黃芪性甘溫，以苦寒的知母來制約其熱性。五藥共奏陰陽調(diào)和，培補大氣之功。脾虛不運，水濕泛濫，見納呆、腹脹、浮腫，以培土制水法為治病之牛耳?！秱摗坟i苓湯治陰虛水熱互結(jié)的飲癥。該方用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，阿膠滋陰，滑石利水通淋。另外，玉米須、赤小豆、冬瓜皮有利水消腫之功，常常配伍使用。

心衰病程日久，本虛標(biāo)實，本窮必及腎，腎失納氣，動則氣喘；下焦腎陽不足，不能溫陽利水，水飲代謝失常，水停，上凌心肺，外溢肌膚，故見畏寒，遍身俱腫，小便不利。水飲內(nèi)停，還需辨析陽虛水泛和陰虛水停。陽虛需要補氣利水，溫補腎陽，以真武湯溫陽利水，重視附子干姜的使用，附子溫陽通陽，和干姜同用溫補腎陽納氣。若腎氣不足，運化失常，下利清谷，完谷不化，加溫腎益氣之品，如許叔微二神圓[14]、嚴(yán)用和的四神丸[15]等，或附子、巴戟天、肉蓯蓉、肉豆蔻等溫?zé)嶂帨啬I補氣。

以此案例分析，“補氣定喘、降逆溫腎、行氣利水”是治療法則。大氣的氣逆、氣虛、氣陷、氣滯是胸痹中的心力衰竭辨證診治的要點。大氣虛陷是心衰的根本，在治療時以升提大氣為主，同時應(yīng)時刻體察脾胃為后天之本，是氣血生化之源之大義，時刻重視培補中焦，但也不忘滋養(yǎng)腎氣。

此患者的治療，大氣論治貫穿始終，補氣：補肺湯。提陷：升陷湯。降逆：葶藶大棗瀉肺湯。通陽：回陽升陷湯。散斂：四逆湯。方子較多，未免駁雜，但心衰是痰濕膠結(jié)、氣陷死癥，諸方泛應(yīng)曲當(dāng)，平淡之藥與劑量，卻達到了卓著的療效。

4 小結(jié)

胸痹的整個病程中，大氣“虛、陷、逆、滯、散”為胸痹的基本病機，能夠影響周身氣機運轉(zhuǎn)，胸痹諸癥，皆不離于上述五種病變。然而在臨床中，病機可以相互影響，相互轉(zhuǎn)變，有可能不止一種病變，需要辨證精準(zhǔn)，合理選擇，必要時組合治療。大氣統(tǒng)攝全身氣機，主持人體正常的生理活動?！把a、提、降、通、斂”成為胸痹治療的主要原則。此外，大氣還有疫癘之氣的基本屬性，在治療中也不能忘透散邪氣。分析完善大氣相關(guān)理論，能進一步指導(dǎo)臨床，更好的診治胸痹之癥。