帥垠琦，高林，宋瑋，張曉云，張怡

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 611137)

陳潮祖(1929-2018)，全國著名中醫(yī)藥方劑學大家，行醫(yī)六十余年，畢生致力于研究中醫(yī)病機、治法和方劑，著有《中醫(yī)治法與方劑》一書，影響甚廣，而本文中的“筋膜”理論即由此書提出并進行闡述。筋膜所包涵的范圍甚廣，大至筋骨肌腱，小至每一個細胞，都屬于筋膜的組成成分[1]，脈管亦屬于筋膜的組成部分，所以維持五臟六腑正常的生理功能，皆有賴于筋膜弛張功能的正常。下肢靜脈曲張，即中醫(yī)之“筋瘤”“臁瘡”[2]，系下肢深靜脈瓣膜功能不全所致[3]，淺靜脈曲張是其主要臨床表現(xiàn)，常伴有下肢腫脹、困重、脹痛，嚴重者小腿部分可出現(xiàn)郁積性皮炎、潰瘍等癥狀。西醫(yī)治療以手術為主[4]，患者痛苦且花費較多。中醫(yī)認為本病表現(xiàn)為氣滯血瘀，屬于本虛標實，運用“筋膜”理論進行治療，常有顯著療效，現(xiàn)介紹如下。

1 早期應利濕泄?jié)幔韪卫須?/h2>

《靈樞·刺節(jié)真邪》：“筋屈不得伸，邪氣居其間而不得反，發(fā)為筋瘤[5]”，筋膜弛張功能失調，氣血流行不暢，邪氣久居不移，是導致本病發(fā)生的直接原因?！鹅`樞·九針》曰：“肝主筋[5]。”《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜[6]”，脈道功能正常有賴于筋膜弛張功能正常，而弛張功能的正常，有賴于肝主疏泄功能的正常，此屬于功能范疇。新病多見于久行、長期負重之人，《素問·宣明五氣》：“久行傷筋”[6]，筋，即筋膜、肌腱。久行和長期負重之人，氣機趨下，加之長期受地之濕氣，濕邪可阻滯氣機，則肝失疏泄，久則郁而化熱，熱邪煎熬津液，灼傷筋膜，筋膜失于濡養(yǎng)則拘急?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸皾駸岵蝗粒蠼罹伓?，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿?！盵6]陳潮祖教授認為導致筋膜病變的主要病邪是濕、熱邪氣。肝屬木，喜條達而惡抑郁，主疏泄，若肝失疏泄，則濕熱邪氣易阻滯脈道，氣機郁滯，久為血瘀，所以《血證論》說：“木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈通暢”[7]，故臨證治療應從利濕泄?jié)?，疏肝理氣入手?/p>

2 中期宜肝脾同治，益氣活血

脾為陰土，喜燥惡潤，主運化、主統(tǒng)血、主升清，脾健則氣血生化有源，脾虛則水谷精微不布、清陽不升。血瘀是本病之標，氣虛、氣滯是本病之本，但究其根源為肝脾失和，所以本病亦多見于年老體弱之人?！巴临嚹緞t達”[8]，肝失疏泄，則不能助脾胃運化而水谷精微之氣不能達四肢，故氣虛；肝不升發(fā)，則脾亦不能升清而下肢陽氣郁滯，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[6]，氣滯日久而肌肉、筋膜皆不得養(yǎng)。“木賴土則榮”[8]，脾不能化，則不能統(tǒng)血，則氣血生化無源，故血虛，血虛則血流滯澀久而血瘀，氣血阻滯則氣機不暢，筋膜弛張功能失常，發(fā)為筋瘤；血虛則不能養(yǎng)肝，筋膜必因肝所藏之血而能得以濡養(yǎng)，今血虛而肝不藏血，筋膜失于濡養(yǎng)，則筋瘤加重。所以肝脾失和是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，治療宜肝脾同治，又因氣血虧虛較久，應注意益氣活血。藥物應首選入肝經(jīng)者[1]，益氣可選用黃芪，配以升麻、柴胡，或用甘草、大棗，含“肝苦急，急食甘以緩之”[6]之意；活血用當歸、丹參、川芎、延胡索，行血與行氣兼顧，血瘀較重則稍加活血之藥，切不可妄用破血逐瘀之藥，以防加重氣虛。其次，蟲類藥物如地龍、僵蠶、全蝎等，亦可隨證加減，以解筋膜之痙攣[9]。

此外，需注意脾失健運，不能運化水液而易生痰生濕，“傷于濕者，下先受之”[6]，內濕與外濕相合，導致本病纏綿難愈，健脾不祛濕，非其治也。濕邪亦可阻滯氣機，氣郁日久則化熱，濕熱相合則可作痛、作癢，出現(xiàn)病變部位的紅腫、瘙癢、破潰、疼痛，此為本病治療的難點。臨床治療則應根據(jù)舌脈來決定祛濕與健脾的比重，祛濕仍應以燥、化、滲濕為主，輔以溫藥，即“病痰飲者當以溫藥和之”[10]；若有明確熱象，則又應稍加清利濕熱藥物，但不可過用苦寒，以傷脾陽，則濕邪難除，氣血難生[11]；若只有局部紅腫、瘙癢、熱痛，可以局部用藥，切勿妨礙整體治療方向。

3 后期需滋補肝腎，調養(yǎng)筋膜

五臟之傷，窮必及腎，“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能寫”，而腎中所藏先天之精，又必須依賴脾胃運化水谷產(chǎn)生的后天之精充養(yǎng)，今脾虛日久，腎精充養(yǎng)不足，則腎之藏瀉失度，又因乙癸同源，腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，則肝失所養(yǎng)，腎藏精，腎精充盈，亦能化血，即《張氏醫(yī)通·諸血門》所說：“精不泄，歸精于肝而化清血?！盵12]腎亦主骨生髓，腎陰虧虛，不能化生骨髓，髓不能化生血液，肝亦不能藏血而濡養(yǎng)筋膜，筋瘤難愈。下肢靜脈曲張與先天稟賦不足也有密切關系，現(xiàn)代醫(yī)學研究也認為其發(fā)病與遺傳相關[13]。先天稟賦不足，年老或勞累易有肝腎虧虛，肝腎不足則精不能化氣，氣不能生血，則氣滯血瘀不除，筋瘤難解。所以，疾病后期，應四診合參，明辨臟腑虛實，肝腎不足者，治宜滋補肝腎，以調養(yǎng)筋膜。

4 分型辨證

下肢靜脈曲張病機復雜，或因氣機不利，不能推動血行，血瘀則筋膜不得濡養(yǎng)；或因脾不運濕，流注下肢，阻滯氣機；或因血瘀脈道，經(jīng)氣不行，筋膜弛張不能；或因肝血虧虛，不能濡養(yǎng)筋膜。上四者既可單獨致病，但更多為兼而傷人。臨床治療務必分明標本緩急，明辨虛實，舌脈證同參，而精準用藥。

4.1 濕熱下注證

此證多見于長期遠行跋涉或久立負重之人，病程稍短，癥見下肢青筋累累，四肢酸楚、倦怠，病變處脹痛明顯，可伴有瘙癢、潰瘍，勞動后加重，病情呈進展性；面色晦垢、油膩，脘腹脹悶，納呆；小便渾濁，女子可見帶下量多，氣味臭穢，大便溏而不爽。舌質紅，舌體中后部苔膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治以清利濕熱之法，方以四妙散合藿樸夏苓湯加減：藿香10 g，厚樸15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，杏仁15 g，白豆蔻5 g，豬苓15 g，陳皮10 g，石菖蒲5 g，炒白術15 g，炒蒼術15 g，薏苡仁30 g，黃柏10 g，牛膝5 g。此證因遠行、久立負重而使得氣機下走，久行傷筋，則筋膜受邪；濕性趨下，脾虛不運化水濕，濕郁化熱，濕熱之邪隨氣機下注，外濕引動內濕，內外合邪，發(fā)為筋瘤。以藿、蔻，內化濕邪且助脾胃，更兼菖蒲開通毛竅、透暢玄府，益以茯苓、豬苓、薏苡仁滲利濕邪，多藥合用治療濕痹筋膜之拘急，輔以四妙清熱利濕，給濕邪以出路；陳皮、厚樸行氣，以助肝之疏泄，有利筋膜功能的恢復。諸藥合用，下焦?jié)駸峥傻们謇?，如熱甚，便秘重者，可加入徐長卿10 g；如瘙癢明顯者，地膚子10 g，白鮮皮10 g，可酌情加入；如有潰瘍，可外用芒硝、滑石。

4.2 肝脾失和證

此證多見于平素缺乏運動而久坐之人，肢體肌肉瘦削者尤多見，下肢青筋明顯，晨輕暮重，觸診曲張?zhí)幯苌杏袕椥?，可伴有疼痛，常因工作勞累、情緒抑郁、作息不規(guī)律而加重，伴有心煩易怒，或口苦脅痛，難睡易醒，或伴有納差，兼有餐后腹脹，或反酸、噯氣，腹脹矢氣后得舒。小便短或滯澀，大便或數(shù)日一行，先干后溏，粘滯難解。舌質黯，苔或水滑或乏津，脈弦細、弦滑或滯澀。

治以疏肝理脾之法，常以逍遙散合四君子類方加減：當歸10 g，赤芍15 g，川芎5 g，柴胡10 g，黨參30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，法半夏5 g，厚樸10 g，陳皮10 g，石菖蒲5 g。肝為剛臟，體陰用陽，歸、芍、芎、柴，四藥皆入肝經(jīng)，當歸、赤芍補血且活血，一溫一涼，不至偏頗，配合川芎、柴胡之升散，以順肝之升發(fā)，以應肝主疏泄，使筋膜弛張功能漸復；且現(xiàn)代藥理學研究，赤芍尚有解痙和抗?jié)兊墓π14-15]，于下肢靜脈曲張有益。肝調則煩怒自止，肝養(yǎng)則筋膜得濡，故益以四君平補肺脾之氣[16]，不至因行氣活血而耗氣。若肝郁脾虛較重，兼有濕邪阻滯氣機，可予法半夏、石菖蒲、厚樸，并與柴胡構成升降之勢，少佐陳皮收獲全功。

4.3 肝腎陰虛證

此證多見于年老之人，下肢青筋若隱若現(xiàn)，按之管壁張力較低，可因勞累、站立或行走加重，可伴有脹痛或下肢水腫。平素可伴有目干澀、脅肋不舒、五心煩熱，盜汗失眠或有腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥。舌紅少苔或無苔，脈沉細數(shù)，尺部無力。

治以滋水涵木之法，可予杞菊地黃湯合逍遙散加減：枸杞10 g，菊花10 g，熟地10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，赤芍15 g，炒白術15 g，生甘草5 g，生姜10 g。肝系所屬筋膜，需賴腎主之水才能濡養(yǎng)，以致柔和活利，腎陰虧損則水不涵木、陰不濟陽，諸癥皆現(xiàn)。枸杞、地黃、山藥以補益肝、脾、腎三臟之精氣，補后天助先天，皆為滋水涵木，以濡養(yǎng)筋膜；山茱萸收斂肝之浮火，使之疏泄有度，腎精得以固藏，筋膜拘急得解、弛張有度，筋瘤得復。同時，逍遙散去掉升浮清散之柴胡，避免肝過度疏泄。

5 典型病案

周某，女，55歲，2021-05-20初診。主訴：左小腿靜脈曲張2+a，加重伴疼痛、乏力7 d?，F(xiàn)病史：患者2+a前左小腿出現(xiàn)靜脈曲張，顏色青紫，按之表面柔軟，晨輕暮重。近期因勞累、熬夜靜脈曲張加重，伴有左小腿疼痛、乏力?？淘\癥見：左小腿青筋隆起，無紅腫、水腫、斑疹、破潰，手足心熱，盜汗。納眠差，小便短少，大便數(shù)日一行，糞質較干。舌暗紅少津，苔薄微膩，脈弦細。輔助檢查：提示患者有肝血色素病，不宜使用麻醉藥物，不宜手術。

西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張。中醫(yī)診斷：筋瘤。辨證：肝腎陰虛證。治法：滋水涵木，濡養(yǎng)筋膜。方藥：杞菊地黃丸合逍遙散加減：枸杞10 g，菊花10 g，生地黃10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，赤芍15 g，酒川芎5 g，炒白術15 g，生甘草5 g，生姜10 g。共6劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d，100 mL/次，飯后半小時溫服。囑：飲食清淡，忌生冷、辛辣、油膩、飲酒。夜間熱毛巾溫覆，適當按摩，促進血液循環(huán)，睡覺抬高患肢，白天正?；顒訒r使用彈力護套或繃帶外裹，防止外傷。

2021-06-03，二診：患者訴服藥后小便量增多，下肢疼痛、乏力感較前明顯好轉，手足心熱，盜汗減輕，大便數(shù)日一行，糞質先干后溏。追問其飲食情況，患者無明顯饑餓感，口中知味，食已即飽，覺口渴而不欲飲水，喜熱食。舌暗紅有津液，舌中后部苔薄膩，脈弦細。處方：前方去枸杞、菊花、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、川芎，加黨參30 g，陳皮5 g，砂仁5 g，桔梗15 g，燀苦杏仁10 g，法半夏5 g。6劑，煎服法同前。

2021-06-17，三診：左小腿青筋隆起較前明顯減輕，無疼痛、乏力感，手足心熱、盜汗改善不明顯，知饑能食，飯量較前稍增加，口渴感減輕。小便清長，大便成型質軟。舌邊尖紅，中后部苔微膩。效不更方，前方去砂仁、生姜。6劑，煎服法同前。

2021-07-01，四診：患者一周前因與家人吵架，外加熬夜照顧外孫，導致病情加重，服用前方無明顯療效，今日復診。刻診見，患者左下肢青筋隆起明顯，伴有疼痛，右脅肋部脹痛，頭暈、頭痛，五心煩熱、盜汗癥狀加重，失眠多夢，腹脹，不欲飲食。小便短黃，大便干燥難解，伴有明顯后重感。舌紅少津，脈弦滑。前方去山茱萸、山藥、陳皮，加淡竹葉、梔子、生地黃各10 g，麩炒枳實15 g，當歸5 g，竹葉柴胡10 g。囑其調暢情志，避免病情加重。6劑，煎服法同前。

2021-07-15，五診：左下肢青筋輕微隆起，無疼痛感，脅肋部脹痛、腹脹、頭暈、頭痛、五心煩熱、盜汗癥狀明顯減輕，睡眠可。小便量增多，大便通暢，糞質軟而成型，后重感明顯減輕。舌淡紅苔薄膩，脈弦細。前方去淡竹葉、生地黃、梔子，麩炒枳實減至10 g。6劑，煎服法同前。

2021-07-29，六診：左下肢曲張靜脈若隱若現(xiàn)，偶有盜汗，納眠可。舌淡紅苔薄微膩，脈微弦。處方：黨參30 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，陳皮5 g，桔梗15 g，燀苦杏仁10 g，當歸5 g，赤芍10 g，竹葉柴胡10 g，酒黃芩15，法半夏5 g，白豆蔻5 g，郁金10 g。6劑，煎服法同前。

2021-08-12，七診：原本靜脈曲張?zhí)庪[約可見靜脈走形，無疼痛、乏力，納眠可。舌淡紅苔薄微膩。前方減量，黨參20 g，茯苓10 g，竹葉柴胡5 g，酒黃芩5 g，去郁金。6劑，煎服法同前。

按語：下肢靜脈曲張為慢性病，多系下肢靜脈瓣功能不全所致，老年人及久行負重之人多見，起病緩，病程長，療程長，治療需要循序漸進，預防加重的同時兼顧消除病因。本案患者無明顯誘因出現(xiàn)下肢靜脈曲張，未經(jīng)過特殊處理，待嚴重時方就醫(yī)，又因肝臟疾病，無法行外科手術治療，故來尋求中醫(yī)治療。初診時患者重局部而忽視了整體的癥狀，所以辨證屬于肝腎陰虛證。處方時考慮熟地過于滋膩，恐加重氣機阻滯并有礙脾之運化，故用生地代之，并加之生姜溫胃，并取其辛味引導氣機向外，方中亦有四物湯，理氣調血養(yǎng)血，以行氣滯血瘀；而治療初期時，患者即為肝脾腎三臟虛損，而辨證中忽視了患者本有的脾虛，患者陰虛癥狀多由脾虛所致，脾不運化水濕，阻滯氣機，而津液不布，也因濕邪阻滯氣機，郁而化熱，故陰虛不能單純滋陰，應以健脾為先，方中雖有健脾藥物，但力度不夠，所以在初診使用寒涼藥物后，脾虛癥狀突顯。故二診時，疏肝理脾兼顧滋補腎陰，予參苓白術散合逍遙散加減，取效良好，肝疏脾運，后天之土得以滋充先天之水，水能涵木，而筋膜得養(yǎng)。若患者氣滯癥狀較為明顯，并伴有乏力感，可易黨參為人參10 g，補必兼疏，故少予陳皮，以行其氣機；此外砂仁、法半夏、麩炒白術、茯苓，化濕、燥濕、利濕，濕去脾運，輔以逍遙散，肝脾同治。三診時，患者脾虛癥狀較前明顯好轉，且二便情況良好，但要注意濕性纏綿，故需延長療程；其濕邪已去大半，去砂仁、生姜意在避免過分溫燥，其舌邊尖紅，而患者無口干、舌干苔燥少津等熱象，所以不可認為其已經(jīng)化熱，而仍應該考慮濕邪阻滯氣機，郁而化熱，故仍需要健脾祛濕，并稍佐引導氣機向上、向外的藥物即可，故囑其再服6劑，以觀后效。四診時，系由情志不暢，加之熬夜易傷陽氣，患者病情加重，但是需要注意脾虛與陰虛鑒別，此證兩者兼有，且有心火，故予淡竹葉、生地黃、梔子；右側脅肋脹痛，為肝氣郁結的證，減少當歸用量，加枳實、柴胡一疏一散，恢復肝之疏泄，以主筋膜弛張。五診時，患者癥狀明顯好轉，逐漸調整處方使患者可長期服用。六診時，患者癥狀向愈，說明筋膜弛張功能逐漸恢復，守方繼續(xù)治療。七診時，患者無特殊不適，調整處方劑量，以觀后效。后患者未再就診，隨訪病情穩(wěn)定。

6 結語

綜上，下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)為氣滯血瘀之征象，但其發(fā)病往往虛實夾雜，且虛多于實，故辨證應四診合參，詳辨虛實，再根據(jù)《黃帝內經(jīng)》所講“間者并行，甚者獨行[6]”，依其虛實偏重而針對用藥。治療分為兩個版塊：一為先防其加重，二為后除其病因。預防其加重的方法則多偏于外治物理療法，包括穿彈力襪、熱敷、抬高患肢等，以減少下肢受力，增加下肢血液回流。后除其病因，則應根據(jù)臨床表現(xiàn)而準確辨證，益氣活血為先，健脾除濕為輔，疏肝養(yǎng)肝為重，注重舌脈辨證，三者精妙配合，以恢復肝之升發(fā)、疏泄，如此筋膜得以濡養(yǎng)，而后筋膜弛張有度，防治結合，痊愈可期。