超聲引導(dǎo)FNA 及FNA-Tg 識別甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

張海琳 ，朱 梅 ，楊 陽 ，韋 琳 ，陳 熙 ，吳白領(lǐng)

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650032;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650100）

目前，甲狀腺癌已是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1-2]。其中，以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，約占80%。研究表明，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%[1,3]。而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估，特異性、敏感性及準(zhǔn)確率一直較低[4-5]。雖然PET-CT 有著較高的特異度、敏感度[5]，但其費用昂貴且有輻射。因此，便捷、實時動態(tài)、無輻射的超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）被臨床廣泛用于判定頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

近年來，細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin in fine-needle aspirate fluid，F(xiàn)NA-Tg）在追蹤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)研究中成為熱門。Tg 是由高分化甲狀腺濾泡上皮合成分泌的大分子碘化糖蛋白，僅存在于正常甲狀腺組織、分化型甲狀腺癌原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶中。分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)Tg 的濃度理論上遠(yuǎn)高于血清中Tg 濃度，而在非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非甲狀腺來源的惡行淋巴結(jié)中幾乎檢測不到Tg 的表達(dá)。甲狀腺未分化癌與髓樣癌均屬于甲狀腺癌的罕見類型，前者起源于去分化的甲狀腺濾泡上皮，后者起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，兩者均無分泌Tg 的病理基礎(chǔ)，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)亦無法檢出Tg；由于Tg 具備顯著的組織特異性，因此頸部淋巴結(jié)中Tg 的高表達(dá)可作為分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的有利佐證[6]。Pacini 等[7]研究顯示，F(xiàn)NA 診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為77.4%，F(xiàn)NA-Tg 的敏感性為100%。通過FNATg 預(yù)測淋巴結(jié)情況創(chuàng)傷小、風(fēng)險低，與其它影像學(xué)方式對比優(yōu)勢明顯。但到目前為止，國內(nèi)外學(xué)者及指南對于FNA-Tg 對淋巴結(jié)情況判定的切點值并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

因此，筆者對照病理結(jié)果，回顧性分析、比較二維超聲、FNA 及FNA-Tg 對可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的價值，明確FNA-Tg 的診斷切點值，為診斷甲狀腺乳頭狀癌可疑淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)提供更多數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年8 月至2018 年3 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診或住院患者，超聲評估為可疑甲狀腺來源的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者67 例，淋巴結(jié)74 枚，男27 例，女40 例，年齡17～73 歲，平均（40.4±17.8 ）歲。

1.2 設(shè)備儀器

超聲評估及引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺采用GE Logiq E9 型診斷儀，L12-5 探頭，頻率5～12 MHz，淋巴結(jié)彈性成像采用超聲診斷儀（AIXPLORER 型超聲診斷儀，法國聲科），超微血管成像采用Toshiba Aplio 500（東芝，日本），18L7 線陣探頭，頻率12～18 MHz，配備SMI 顯像內(nèi)置軟件，Coulter 離心機（BECKMAN-COULTER MICROFUGE18，美國），全自動免疫分析儀（BECKMANCOULTER-ACCESS 800，美國）。

1.3 研究方法

1.3.1 二維超聲檢查方法及術(shù)前資料超聲掃查頸區(qū)淋巴結(jié)，記錄其回聲、大小、形態(tài)、皮髓質(zhì)分界、縱橫比，血供分型及彈性分級等情況。根據(jù)頸側(cè)區(qū)可疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的聲像圖標(biāo)準(zhǔn)[8-9]初步篩查出可疑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)淋巴結(jié)，排除孕婦、嚴(yán)重心腎功能不全者、精神病、長期服用抗凝藥的患者，將符合上述條件的患者納入研究。完善倫理審查及患者知情同意書，術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項、空腹血糖、血清Tg。

1.3.2 穿刺淋巴結(jié)的術(shù)前超聲評估穿刺患者術(shù)前再次超聲評估淋巴結(jié)，主要評估內(nèi)容包括超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）及彈性成像（shear wave elastrography，SWE）。依 據(jù)SMI 表現(xiàn)將淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布分為4 種類型[10]：門型（Ⅰ型）；內(nèi)部點條血供型（Ⅱ型）；周圍型（Ⅲ型）；混合型（Ⅳ 型）。對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行彈性成像，根據(jù)不同顏色（即不同相對硬度）將彈性分為Ⅰ～Ⅳ級，以彈性分級 ≥ Ⅲ 級作為判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

1.3.3 淋巴結(jié)穿刺及洗脫液的采集、測定穿刺中取仰臥位，墊高頸部，充分暴露穿刺區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，1.5 mL 1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將細(xì)針刺入淋巴結(jié)，于不同方向來回快速提插4 次后取出穿刺針，并將針芯內(nèi)組織推注于載玻片上，推片、固定、送細(xì)胞病理學(xué)檢查。根據(jù)穿刺涂片質(zhì)量確定所需穿刺針數(shù)，每個淋巴結(jié)至少穿刺2 次。穿刺完畢后對穿刺部位局部按壓15～20 min。

FNA-Tg 測定統(tǒng)一選取穿刺針第2 針，用0.9%生理鹽水1 mL 將穿刺針進(jìn)行反復(fù)沖洗10 次，制成洗脫液送檢。

1.3.4 FNA 及FNA-Tg 結(jié)果的判 定FNA 細(xì) 胞學(xué)及洗脫液標(biāo)本在送檢前注明其所處的頸部解剖分區(qū)，以便隨訪。洗脫液標(biāo)本采用離心機1 000 r/min 離心 5 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測定Tg 含量。

本研究選取74 枚淋巴結(jié)行FNA 并制備洗脫液，結(jié)合手術(shù)病理，選用3 種方法對淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估：（1）單純行FNA 檢查，F(xiàn)NA 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本HE 染色后由3 名高年資細(xì)胞病理醫(yī)師閱片，細(xì)胞病理檢查明確發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌細(xì)胞者為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，未明確發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或細(xì)胞量不足等情況定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；（2）以患者自身血清Tg為對照，建立個體化FNA-Tg 參考值，由于Tg 是由甲狀腺上皮細(xì)胞合成并分泌，在正常淋巴結(jié)組織中含量應(yīng)等同于或者小于血清 Tg 水平（即FNATg/血清Tg 值≤1），也就是說當(dāng)FNA-Tg/血清Tg值 ＞ 1 時，穿刺淋巴結(jié)中 Tg 含量則高于血清Tg含量，從而證明該淋巴結(jié)中存在甲狀腺上皮細(xì)胞源性癌組織；（3）受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析求診斷最優(yōu)值，根據(jù)本研究74 例淋巴結(jié)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)分析，得出最佳診斷切點值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 頸部可疑淋巴結(jié)病理結(jié)果

本組67 例患者，術(shù)前常規(guī)超聲共檢出74 枚可疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)36 枚（36/74），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)38枚（38/74）。

2.2 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的二維超聲征象與病理結(jié)果對比分析

對甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的7 個超聲征象分別做統(tǒng)計學(xué)分析，其中鈣化、囊性變、縱橫比、皮髓質(zhì)分界、血供和彈性成像在頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 頸部淋巴結(jié)的超聲征象與病理結(jié)果對照[n（%）]Tab.1 Comparison of ultrasound indications and pathological results of lymph nodes [n（%）]

2.3 FNAC 對頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的診斷

36 枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，F(xiàn)NAC 共檢出27 枚，漏診9 枚（其中3 枚見少量淋巴細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞；2 枚送檢涂片中無細(xì)胞成分，2 枚送檢涂片中為血液成分）。FNAC 對有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為75%、100%和87.84%，見表2。

2.4 FNAC-Tg/血清Tg 值診斷頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果與病理結(jié)果對比

36 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，35 枚淋巴結(jié)的FNACTg/血清Tg 值 ＞ 1，1 枚淋巴結(jié)的FNAC-Tg/血清Tg 值 ＜ 1；38 枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，38 枚FNACTg/血清Tg 值均小于1；二者之間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；FNAC-Tg/血清Tg 值 ＞ 1 診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為97.22%、100%和 98.65%，見表2。

2.5 ROC 曲線確定FNA-Tg 的最佳診斷閾值

繪制ROC 曲線，得出本研究中FNAC-Tg=0.575 ng/mL 為最佳診斷閾值時，以0.575 ng/mL作為陽性診斷參考值，74 枚淋巴結(jié)中檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40 枚，漏診0 枚，敏感性為100%、特異性為100%及準(zhǔn)確率為100%，見圖1，表2，表3。

圖1 FNAC-Tg 值評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線Fig. 1 ROC curve of FNAC-Tg evaluation for the presence or absence of lymph node metastasis

表2 FNAC 和FNA-Tg/血清Tg 比值在診斷甲狀腺癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果與病理結(jié)果的對照（%）Tab.2 Comparison of the effects of FNAC and FNA-Tg/serum Tg ratio in the diagnosis of thyroid cancer with or without lymph node metastasis with pathological results（%）

FNAC-Tg 的定量分析及最佳值對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。Bonferroni 法對以上3 種方法進(jìn)行兩兩比較結(jié)果證明FNA-Tg 的2 種算法均顯著優(yōu)于FNA 法，F(xiàn)NA-Tg 2 種算法比較無明顯差異（P＞ 0.05），見表3。

表3 ROC 曲線各項指標(biāo)Tab.3 ROC curve indicators

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率上升幅度已經(jīng)是所有癌癥中的第1 位。因此，對甲狀腺癌的早期診斷及頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的判定對患者的預(yù)后具有重要的意義。

超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、內(nèi)部回聲不均、皮髓質(zhì)分界不清、縱橫比 ＜ 1.5、淋巴結(jié)內(nèi)部的血流分布異常，及硬度增加都是判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。然而，在國內(nèi)外諸多學(xué)者的研究報告中，均提示單純行可疑復(fù)發(fā)灶FNA的診斷符合率偏低[13]。本研究漏診的7 枚淋巴結(jié)中，3 枚見少量淋巴細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞；2枚送檢涂片中無細(xì)胞成分，2 枚送檢涂片中為血液成分，可見當(dāng)淋巴結(jié)較小或發(fā)生囊性變時，易因取材不足，造成漏診[3]。

近幾年，穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測定（FNA-Tg）在診斷甲狀腺分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值得到國內(nèi)外學(xué)者們的普遍肯定，在ATA最新指南中，推薦對患有甲狀腺結(jié)節(jié)或者分化型甲狀腺癌的患者行頸部淋巴結(jié)FNA-Tg 檢查，尤其在細(xì)胞學(xué)檢查和超聲影像學(xué)不符的情況下建議結(jié)合洗脫液中Tg 的檢測結(jié)果，并提出FNA-Tg 檢查在甲狀腺癌患者伴囊性變的頸部淋巴結(jié)診斷中具有重要意義[14]。

本研究中FNA 漏診的7 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNATg 值均大于0.575 ng/mL 陽性切點值且FNA-Tg與血清Tg 之比均大于1，均被此2 種方式篩選了出來。筆者認(rèn)為，這與FNA 細(xì)胞學(xué)病理檢測的鏡下肉眼尋找癌細(xì)胞與Tg 檢測化學(xué)發(fā)光法分子診斷方法的區(qū)別有關(guān)。對于取材少、囊性變稀釋等造成的癌細(xì)胞濃度低，高倍鏡下多視野無細(xì)胞僅血液無法明確轉(zhuǎn)移與否的觀察診斷方式相比，通過化學(xué)發(fā)光、儀器自動計數(shù)的分子診斷能更多地得到標(biāo)本液中的蛋白信息[15]。所以，在行FNA 過程中，若能同時加入FNA-Tg 的測定，可進(jìn)一步避免在取材和細(xì)胞病理鏡下觀察中造成的漏診[14]，可進(jìn)一步提高對甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

綜合多位學(xué)者的研究，繪制ROC 曲線固然可以得出診斷最優(yōu)值，但是眾多學(xué)者所研究的不同地區(qū)之間個人存在差異，且以較少樣本量為基礎(chǔ)得出診斷值，不能完全涵蓋未加入計算的患者數(shù)據(jù)，在長期的臨床診斷工作中容易造成漏診。因此，在甲狀腺癌患者術(shù)前及術(shù)后的淋巴結(jié)監(jiān)測中，在FNA 及FNA-Tg 的基礎(chǔ)上，筆者以患者自身術(shù)前血清Tg 作為參照，進(jìn)一步評估FNA-Tg/血清Tg 比值的意義，最終觀察到98.65%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)該比值大于1。如引言所述，此結(jié)果可被解釋如下：對于正常淋巴結(jié)來說，其不能分泌Tg，因此其內(nèi)Tg 值與外周血清Tg 值之比只可能等于或于1。若發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其內(nèi)便成為了可持續(xù)產(chǎn)生、儲存、分泌Tg 的場所，在行FNA 取材時其內(nèi)已被生產(chǎn)還未入血的Tg 便成為了高于血清Tg 的部分，因此比值大于1。所以，以患者自身術(shù)前血清Tg 作為對照，以自身FNA-Tg/血清比值作為診斷參考指標(biāo)是可行的，其能規(guī)避傳統(tǒng)制定全國統(tǒng)一診斷切點值思路的弊端：不同醫(yī)院使用設(shè)備、試劑、檢測方法差異導(dǎo)致的FNA-Tg、血清Tg 值不同，能避免患者TgAb 抗體陽性、TSH 高低以及甲狀腺術(shù)后正常組織殘留多少對血清Tg 的影響，是一種可為患者建立個性化隨診檔案，長期評估、預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的判定方法。

綜上所述，本研究既再次驗證、評估、比較了FNA、FNA-Tg 切點值對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的預(yù)測效果，又以患者自身為參照，通過FNA-Tg 與血清Tg 比值方法進(jìn)一步個體化判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為甲狀腺癌患者手術(shù)清掃范圍的精準(zhǔn)規(guī)劃提供更多數(shù)據(jù)支持。