全科醫(yī)學研究中混合方法研究的設計和實施要點及案例解析

褚紅玲，劉逸舒，汪洋，田懋一，楊振華，曾琳，李楠，武陽豐，趙一鳴，遲春花，陳亞紅，詹思延，9*

全科醫(yī)學研究常既關注患者的身體健康，也重視患者的精神感受；既關注醫(yī)生的職業(yè)勝任力，也重視醫(yī)生的從業(yè)動力；既關注醫(yī)療服務的質量，也重視醫(yī)生與患者的關系和合作。目前全科醫(yī)學領域的研究還是以定量研究為主導，但是上述問題借助定性研究方法能獲得更有價值的研究結果。然而，定性研究通常被認為樣本量小、主觀性強，主要用于問題的探索。整合了定性和定量研究的第三種研究范式，即混合方法研究（mixed methods research），結合定性和定量研究的優(yōu)勢，可以更廣、更深入地分析特定問題，能夠增加研究結果的普適性，適用于研究復雜的問題，為全科醫(yī)學研究指出了一條融合臨床醫(yī)學和社會學兩大部分的途徑?；旌戏椒ㄑ芯渴且环N由研究人員在同一研究中同時收集和分析定量與定性數(shù)據(jù)，并整合兩者結果進行闡釋的研究范式［1］。相較單純的定量研究（如橫斷面調查、隨機對照試驗等）或定性研究（如現(xiàn)象學、民族志、扎根理論等），混合方法研究被學界普遍認可和應用的時間較晚：20世紀90年代方逐漸形成統(tǒng)一的方法論和規(guī)范（如使用實用主義思想驅動混合方法研究，以及常用的3種核心設計），在進入21世紀后，其方法體系中最為關鍵的信息整合技術才逐漸成熟（如元推斷和聯(lián)合展示）。因此，混合方法研究目前是一種研究思想較為新穎、實施規(guī)范又相對成熟的研究方法，已被普遍運用于醫(yī)學［2-3］、教育學［4］、社會學［5］等領域。

鑒于全科醫(yī)學“以患者為整體”的理念，其治療及相關研究具有復雜性和綜合性，早在混合方法研究的開創(chuàng)時代，全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生領域就是其主要的應用環(huán)境，并被認為是適用于全球全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生研究的一種務實方法［6-7］，成為和循證醫(yī)學研究范式（如隨機對照研究、系統(tǒng)綜述和指南）平行，卻又部分相交、相互輔助和促進的一種全新科研路徑［8］。在我國，近年已有一些使用了混合方法研究的全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生研究發(fā)表，涉及臨床研究、衛(wèi)生服務研究等多個子領域［9-13］。但即便如此，在全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生領域使用混合方法研究的案例依然較少，且質量良莠不齊，有待進一步發(fā)展。因此，本文通過介紹一項解釋性序列混合方法研究（explanatory sequential mixed methods research）實例，對混合方法的3種核心設計類型及其涉及的要點理論進行介紹，希望將實施混合方法研究的基本規(guī)范及在我國基層和社區(qū)環(huán)境中實施混合方法研究的實踐經(jīng)驗分享給這一領域的研究者，以推動混合方法研究和全科醫(yī)學研究在我國基層衛(wèi)生環(huán)境中的共同發(fā)展和相互促進。

1 研究示例：一項解釋性序列混合方法研究

筆者所在團隊于2021年12月在JAMA Network Open發(fā)表了一篇混合方法研究文章，該文章采用解釋性序列設計，旨在了解農村高血壓、冠心病患者使用低鈉代用鹽的影響因素［14］。本文以此為實例，從研究問題使用混合方法研究的必要性和使用解釋性序列設計的合理性、研究案例的設計框架、具體的抽樣方式、定性和定量數(shù)據(jù)收集的方法、數(shù)據(jù)分析的步驟、數(shù)據(jù)的整合及呈現(xiàn)、研究結果的撰寫等方面進行講解。

1.1 研究背景 使用低鈉代用鹽以減少鈉的攝入，已被證明能夠降低血壓和尿白蛋白水平，但是否能進一步減少心腦血管事件的發(fā)生尚不清楚。北京大學臨床研究所武陽豐教授與喬治全球健康研究院Bruce Neal教授攜手在中國農村地區(qū)開展了一項大規(guī)模的整群隨機對照試驗〔低鈉鹽與腦卒中關系研究（SSaSS）〕［15-16］，目的是評估使用低鈉鹽代替普通食鹽對腦卒中發(fā)病率和死亡率的影響。研究的主要終點事件為腦卒中，次要終點事件為重大心腦血管事件和總死亡率。研究在中國北方5個省份的600個農村開展，每個村入選約35例腦卒中高危人群，納入總人數(shù)為20 995例。納入患者以村為單位按照1∶1的比例隨機分配至干預組和對照組。干預組的患者家庭免費得到低鈉鹽以取代普通食用鹽，并持續(xù)接受減鹽的健康教育；對照組繼續(xù)日常飲食。該研究進行了5年的隨訪，在基線調查及其后的每一年都會分層隨機抽取1個至少60個村的小樣本，以對研究的中間性指標進行評估，包括血壓和24 h尿液檢測指標等。在研究實施過程中，設計了定量和定性相結合的混合方法過程評價研究，以了解在大規(guī)模人群中使用低鈉代用鹽的阻礙和促進因素。

1.2 混合方法研究使用的合理性 本研究每年跟蹤測量一系列可以直接或間接反映干預有效性的定量的過程指標，包括：尿鈉、尿鉀、尿肌酐、血壓、鈉與低鈉鹽相關健康知識的掌握度。但是，每年測得的定量結果對于后續(xù)修正干預措施或提高患者對干預措施實施依從性有何作用？影響患者定量結果指標和干預實施的因素有哪些？這些問題是難以基于定量結果本身來解釋的。這種大規(guī)模的人群干預試驗，干擾因素較多，如何解釋跟蹤隨訪的結果，以修正干預措施，并按照研究方案繼續(xù)實施？這需要進一步進行定性研究，以了解大規(guī)模農村腦卒中高危人群使用低鈉代用鹽的阻礙和促進因素，對定量隨訪的結果做進一步解釋。

1.3 研究案例的設計 本過程評價采用解釋性序列設計。首先進行定量數(shù)據(jù)的收集和分析，基于定量數(shù)據(jù)的結果進行抽樣，再進行定性數(shù)據(jù)的收集和分析。設計流程見圖1。

圖1 研究案例的設計流程Figure 1 The process of the design for this mixed methods study

1.4 研究案例的數(shù)據(jù)收集與分析

1.4.1 定量調查的數(shù)據(jù)收集與分析 本次講解的混合方法研究，采用第3次隨訪調查的定量數(shù)據(jù)，包括結構化問卷調查、血壓測量和24 h尿液樣本收集。

根據(jù)24 h尿鈉估算鹽攝入量，鹽攝入量（g/d）=24 h尿樣中的鈉濃度（mmol/L）×24 h尿量（L）×23/1 000。其中，總尿量納入了估計的隱性丟失量。通過多變量線性回歸，分析問卷調查中的低鈉鹽使用數(shù)據(jù)與通過24 h尿液樣本估計的鹽攝入量之間的關聯(lián)，并根據(jù)基線年齡、性別、受教育程度進行調整。此外，對定量調查問卷的數(shù)據(jù)進行描述性分析。研究采用Stata 14.2統(tǒng)計軟件進行分析，以雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.2 定性訪談的數(shù)據(jù)收集與分析 基于第3年隨訪的定量研究結果，進行定性訪談對象的選擇。抽樣策略為：按照隨訪時尿鈉較基線的減少量，選取減少量水平為高、中、低的3個省份，在各省份隨機抽取1個村；將各村的患者按照尿鈉水平從高到低排序，并根據(jù)四分位數(shù)劃分為4組，優(yōu)先邀請上四份位數(shù)和下四分位數(shù)的患者進行訪談，尤其是尿鈉水平極高和極低的個體。該抽樣方法的目的是納入定量結果差異較大的參與者，其行為或干預相關的因素可能存在較大差異，便于獲取豐富的信息，以解釋、分析結果，并修正干預方案。

定性訪談主要為半結構式訪談，提綱基于行為改變輪形成。訪談時，由2名訪談人員（1名為SSaSS項目參與人員，1名為獨立于該項目的具有豐富定性研究經(jīng)驗的研究人員）與每位參與者進行“一對一、面對面”訪談。所有訪談均在獲得患者口頭同意后進行錄音。訪談人員還觀察了患者家中的廚房，重點關注鹽和其他調味品的使用情況。

定性研究數(shù)據(jù)基于行為改變輪中的能力、機會和動機（COM-B）模型進行主題分析。將所有訪談的錄音轉錄為文字，由2名研究人員進行獨立編碼，并提煉出COM-B模型領域下的主要主題。在研究中，能力是指個人食用低鈉代用鹽的物理條件，以及個人是否了解低鈉代用鹽的知識；機會是指除個人因素外的其他影響低鈉鹽使用的因素；動機是指個人對鹽的自我偏好和其他可能影響低鈉鹽使用的因素。對2名研究人員的編碼結果進行比較，必要時邀請第3名研究人員參與討論，以達成共識。采用NVivo 12軟件進行輔助編碼和分析。

1.5 定性和定量結果的整合方法 本研究使用解釋性序列設計，其定性和定量結果的整合主要體現(xiàn)在：如何基于定量研究的結果，提出定性研究的問題？定量和定性完成后，定量和定性部分如何關聯(lián)起來共同闡釋研究結果？該研究在定量階段使用的問卷和在定性階段使用的訪談提綱，主要根據(jù)COM-B模型設計，因此定性和定量結果能夠基于該模型理論形成關聯(lián)，以并列的形式呈現(xiàn)。分析定量和定性的結果之間的關系，如確證、擴展或是不一致等，以對干預3年后的定量結果及該結果潛在的影響因素做出更全面的解釋，以便修正干預措施，提高干預實施的依從性。

1.6 研究結果的撰寫和呈現(xiàn) 本研究采用解釋性序列設計，使用了連續(xù)的結果表述方式，即先陳述定量結果，再陳述定性結果，結合定量和定性結果進行闡釋。

定量調查共納入1 170例患者，其中1 025例獲得了尿液樣本，平均年齡為（67.4±7.5）歲，502例（49.0%）為女性。結果顯示：認為高鹽攝入對健康有益者的鹽攝入量更高，但與認為高鹽攝入有害健康者相比，差異無統(tǒng)計學意義〔OR（95%CI）=0.84（0.04，1.72）〕。30例患者參加了定性訪談，其中女18例、男12例，平均年齡為（70.3±6.0）歲。定量和定性數(shù)據(jù)表明，低鈉鹽的可接受性和依從性較好。定性訪談還發(fā)現(xiàn)：患者使用低鈉鹽的阻礙因素包括缺乏對減鹽的認識和高鈉腌制食品的制作與食用較為普遍；部分使用低鈉鹽的患者提及自身存在未遵醫(yī)囑自行減少抗高血壓藥物使用的情況。定性和定量結果采用并列表格的形式進行聯(lián)合展示，以便讀者更清晰地了解定性和定量之間的整合關系（表1）。

表1 研究案例中定量和定性結果的聯(lián)合展示Table 1 Integrating quantitative and qualitative findings in the mixed methods study as a case

2 混合方法研究的設計與實施要點

上述是一項解釋性序列混合方法研究實例，可供計劃開展這一類型混合方法研究的人員參考。除此之外，還有其他不同的設計類型，下面將對不同設計類型及其設計與實施的要點做簡要介紹。

2.1 混合方法研究的3種核心設計類型 由于提出混合方法研究具體設計類型的研究者的專業(yè)或研究領域、使用偏好不同，研究設計的術語常會在修辭語言、研究路徑、設計類型的表述上有所不同。本文選擇了概念簡單、使用較多的3種核心設計類型進行介紹，即解釋性序列混合方法研究設計、探索性序列混合方法研究設 計（exploratory sequential mixed methods research）、聚斂式混合方法研究設計（convergent mixed methods research）。3種核心設計類型的設計要點和適用情況見下文，典型特征和整合邏輯、研究案例［17-19］見表2。

表2 混合方法研究3種核心設計類型的典型特征及整合邏輯Table 2 Typical characteristics and logics for integration of three main types of designs for mixed methods research

2.1.1 解釋性序列混合方法研究設計 解釋性序列混合方法研究設計為先收集和分析定量數(shù)據(jù)，然后收集和分析定性數(shù)據(jù)來解釋初始定量研究的結果。此類設計的適用情況如下：（1）想要利用定量數(shù)據(jù)判斷趨勢、關系和效應大小，并要解釋其背后的機制或原因時；（2）需要定性數(shù)據(jù)來解釋定量的顯著（或不顯著）結果、異常結果，或意料之外的結果；（3）想根據(jù)定量結果對樣本進行分組，然后對這些小組進行進一步的定性研究。解釋性序列混合方法研究設計和基本實施流程見圖2～3。

圖2 解釋性序列混合方法研究設計Figure 2 Design of the explanatory sequential mixed methods research

圖3 解釋性序列混合方法研究基本實施流程Figure 3 General implementation process of the explanatory sequential mixed methods research

2.1.2 探索性序列混合方法研究設計 探索性序列混合方法研究設計中，定性數(shù)據(jù)收集和分析的最初目的在于先探索現(xiàn)象，后續(xù)的定量數(shù)據(jù)收集則是基于定性研究的結果，在更大樣本的定量研究中檢驗趨勢或者關系。使用這種研究設計，意味著由于以下原因需要進行探索性研究：（1）無法直接使用定量測量，或尚沒有測量工具；（2）變量未知；（3）沒有指導性的框架或理論。因此，此類設計的適用情況如下：（1）研究者初始沒有測量工具，而需要開發(fā)測量工具并進行測試；（2）在變量未知的情況下需要找出重要變量以供定量研究；（3）想把定性研究結果推廣至不同群組，或想檢驗新理論、新分類原則的多個方面；（4）打算更深入地探究某一現(xiàn)象并測量其屬性的變異程度；（5）想要推廣、評估或檢驗定性探索的結果，來考察這些結果是否能夠推廣到某一樣本或群體。探索性序列混合方法研究設計和基本實施流程見圖4～5。

圖4 探索性序列混合方法研究設計Figure 4 Design of the sequential exploratory mixed methods research

圖5 探索性序列混合方法研究基本實施流程Figure 5 General implementation process of the sequential exploratory mixed methods research

2.1.3 聚斂式混合方法研究設計 聚斂式混合方法研究設計指在一項研究中同時進行定量和定性數(shù)據(jù)的收集，并分別獨立進行定量、定性數(shù)據(jù)的分析，而后在整體闡釋階段整合定量、定性的結果。其數(shù)據(jù)收集和分析常是同時進行的，但也可以是不完全同步的。研究者采用這種設計，旨在結合定量、定性方法，使定量方法（大樣本量、趨勢、效應）與定性方法（小樣本量、細節(jié)、深度）能夠相互彌補、取長補短。因此，此類設計的適用情況如下：（1）開展研究的目的是檢驗和驗證，想要直接比較定量統(tǒng)計結果和定性發(fā)現(xiàn)來進行定量和定性互證；（2）利用定性發(fā)現(xiàn)說明定量研究結果；（3）綜合互補定量、定性結果，來獲得對現(xiàn)象更全面的理解等。聚斂式混合方法研究設計和基本實施流程見圖6～7。

圖6 聚斂式混合方法研究設計Figure 6 Design of the convergent-parallel mixed methods research

圖7 聚斂式混合方法研究基本實施流程Figure 7 General implementation process of the convergent-parallel mixed methods research

2.2 混合方法研究中的數(shù)據(jù)整合和呈現(xiàn) 定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)整合的方法主要有3種：（1）聚合數(shù)據(jù)，把定性結果和定量結果并列在一起進行比較，通常用于聚斂式設計；（2）解釋數(shù)據(jù)，用定性數(shù)據(jù)解釋定量數(shù)據(jù)的結果，通常用于解釋性序列設計；（3）建構數(shù)據(jù)，用定性數(shù)據(jù)結果來建構定量研究，通常用于探索性序列設計，如建構新的研究工具或干預措施等。

在進行定性和定量數(shù)據(jù)結果整合時，需要闡述定性和定量結果之間的關系，包括：（1）解釋，通過定性數(shù)據(jù)的收集和分析解釋前期定量研究的結果；（2）確證，使用一種類型數(shù)據(jù)得出的結果支持另一種類型數(shù)據(jù)的研究結果；（3）增強，利用定性和定量結果的信息提高解釋能力和意義；（4）啟發(fā)，通過重構研究問題或重新整合兩種方法的研究結果尋找悖論和矛盾；（5）轉化，從研究參與者的角度思考定性研究結果與更廣泛人群、關注的現(xiàn)象、背景或理論間的相關性；（6）外推，通過定量研究，在更大樣本中將研究結果從研究人群外推到目標人群。在闡述了定性和定量結果之間的關系之后，補充解釋具體結果是如何體現(xiàn)該關系的。

3 討論

本文報告了一項采用解釋性序列設計的混合方法研究的實施方式和經(jīng)驗，并簡明闡述了混合方法研究的3種核心設計的特征和實施流程，以求盡可能地說明實施混合方法研究的基本框架和過程。但即便如此，作為一種需要同時實施嚴謹?shù)亩垦芯亢投ㄐ匝芯?，并在整體層面將其整合的較復雜的方法，在其他條件類似的情況下，實施混合方法研究的難度，要較單純實施定量研究和定性研究更高。因此，在選擇使用混合方法研究時，建議研究者首先審慎思考以下兩個問題：（1）研究團隊是否有充分的技術和資源支持同時完成嚴謹?shù)亩亢投ㄐ匝芯?，并將二者整合；?）如果選擇使用混合方法研究，是否能產生科學和應用價值明顯優(yōu)于單獨定量研究或定性研究的發(fā)現(xiàn)。如果研究者對這兩個問題均能做出肯定回答，則將增加完成高質量混合方法研究的可能性。

在我國全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生領域，定量研究是目前被普遍運用的方法，雖然近年來定性研究的開展量明顯增加，但數(shù)量依然較少。這一現(xiàn)實背景，可能會導致混合方法研究在我國的初期發(fā)展傾向于以下兩個方向。

第1個方向，是從事定量研究的研究者，開始在定量研究的基礎上追加定性部分，去佐證或補充定量研究的結果，以提升其結果的穩(wěn)健型和信息的全面性，即“以少陰補大陽”［20］。本文中給出的案例即屬于這一類別。在這項研究中，定性部分的加入對定量調查所獲得的結果和信息進行了驗證（如動搖了定量部分“居民不常吃腌制食物”這一發(fā)現(xiàn)的可信度，增強了“居民常用味精”這一發(fā)現(xiàn)的可信度）和補充（在定量研究獲知“較低比例的居民了解食鹽的推薦攝入量”的基礎上，進一步獲知“居民缺乏對推薦的每日食鹽攝入量的認識”）［14］。但是，從總體上看，開展這一類別的混合方法研究，可能需具備以下兩個前置條件：（1）具有完整的實施一項優(yōu)質定量研究的計劃和資源；（2）獲得對定性研究和混合方法研究具有良好的知識和經(jīng)驗的方法學專家的支持。因此，這一類別的混合方法研究可能更適合由具備充分資源和研究經(jīng)驗的機構和團隊實施，以在定量發(fā)現(xiàn)的基礎上，產生更為穩(wěn)健和全面的混合方法研究發(fā)現(xiàn)。

第2個方向，是在首先實施定性研究的基礎上去衍生定量部分，即“以少陰生少陽”［20］。全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生服務研究在我國高速發(fā)展的當下，身處“一線”、距離患者更近、更容易發(fā)現(xiàn)實踐中新問題的個體全科醫(yī)生或小型研究團隊可能更適合從事此類混合方法研究。在近年全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生領域的研究中，有相當一部分研究產自全科醫(yī)學科、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，研究問題涉及基本公共衛(wèi)生服務的實施［21］、特定人群家庭醫(yī)生簽約服務指南的可行性［22］、老年患者的社區(qū)頻繁就診行為［23］、全科醫(yī)生激勵措施的實施［24］等諸多與我國當前全科醫(yī)學發(fā)展緊密相關的問題。對這些問題開展定性研究，再擴大到更具代表性的大樣本量人群中獲得定量信息，無疑是一種很有價值的由一線實踐產生整體理論、從小樣本探索擴大為可以進一步統(tǒng)計推斷總體情況的研究路徑。但是在現(xiàn)實中，推動這一類別混合方法研究的發(fā)展，可能需解決至少以下3個基本問題：（1）通過各種科研培訓和技術支持，使相當數(shù)量的小型全科醫(yī)學研究組/團隊具備開展嚴謹定性研究的能力；（2）促使我國的全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生研究者群體，以及學術期刊，正視和重視規(guī)模有限但具有較高創(chuàng)新性和實用性的定性研究的學術價值；（3）暢通基層研究型全科醫(yī)生和位于高校、大型醫(yī)院的大型研究團隊之間的合作路徑，使創(chuàng)新性的小型定性研究可以向更大規(guī)模的定量研究升級和轉變。因此，立足于現(xiàn)實，促進我國混合方法研究者與全科醫(yī)學領域的領軍研究者、機構、學術期刊之間達成共識和合作將是一項需要長期著力的工程。

最后，為便于研究者系統(tǒng)地學習混合方法研究，向有志于使用混合研究方法開展全科醫(yī)學和基層衛(wèi)生研究的全科醫(yī)生推薦以下3本已被翻譯為中文的混合方法研究經(jīng)典論著：《混合方法研究：設計與實施》［25］、《研究設計與寫作指導：定性、定量與混合研究的路徑》［26］、《混合方法研究實踐手冊：設計、實施和發(fā)表》［27］。此外，已被譯為中文的論文《家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生中的混合方法和調查研究》［28］和《混合方法研究評價工具的介紹：MMAT》［29］，也是值得一讀的入門介紹。

綜上所述，本文通過介紹混合方法研究的3種核心設計類型及各類型設計的要點，并輔以一項解釋性序列設計混合方法研究，以期為全科醫(yī)學領域中計劃使用混合方法的研究者提供參考。全科醫(yī)學中很多研究偏向于應用性很強的實施性研究，且干預措施多為復雜干預。無論是對研究的整體設計，還是過程評價，其中的問題都錯綜復雜，而混合方法整合了定性和定量研究，對于指導全科醫(yī)學領域中的研究設計與實施、推動研究結果向日常臨床常規(guī)轉化均具有很好的應用價值。期待混合方法能為全科醫(yī)學打開另一扇“科研之窗”。

作者貢獻：褚紅玲負責撰寫論文；劉逸舒負責論文中研究實例的實施和撰寫；汪洋負責全科領域中方法學的重要性介紹；田懋一負責論文中研究實例的撰寫和修改；楊振華、曾琳、李楠負責論文的資料梳理和修改；武陽豐負責論文中研究實例的設計和內容修改；趙一鳴負責方法學部分內容的修改；遲春花負責全科醫(yī)學領域的內容修改；陳亞紅、詹思延負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。