胰腺癌免疫微環(huán)境與免疫治療研究進(jìn)展

宋浩森，季敏，喬兵兵

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科病區(qū)，河南 鄭州 450052）

胰腺癌是一種人類(lèi)侵襲性惡性腫瘤，5 年生存率僅為5%[1]。約90%的胰腺癌為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，即胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）。未來(lái)10年P(guān)DAC的病死率將會(huì)不斷上升，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[2]。目前，胰腺癌的治療方式主要有手術(shù)切除、傳統(tǒng)化療和放療。根治性手術(shù)切除仍然是胰腺癌的首選治療方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)85%，且超過(guò)80%的胰腺癌患者因發(fā)生區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除[3]。而放療，特別是立體定向放療（SBRT），以及化療如吉西他濱單藥治療或聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇、FOLFIRINOX方案（5-氟尿嘧啶、亞葉酸、伊立替康和奧沙利鉑）等對(duì)患者的臨床獲益有限，僅能輕微改善晚期胰腺癌患者的病情及預(yù)后。因此，我們迫切需要找到可顯著改善患者生存及預(yù)后的新治療策略。免疫治療的面世使癌癥的治療方式發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變，通過(guò)利用和刺激免疫系統(tǒng)，免疫治療提供了對(duì)抗多種晚期惡性腫瘤的新途徑。而腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是影響免疫治療效果的關(guān)鍵因素，因此本文主要就胰腺癌的免疫微環(huán)境與免疫治療的研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胰腺癌免疫微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境（TME）是腫瘤發(fā)生發(fā)展和對(duì)藥物治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）耐藥的主要介質(zhì)，在胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，但其確切作用機(jī)制目前尚不清楚。胰腺癌免疫微環(huán)境主要由免疫細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)成分組成。其中免疫細(xì)胞主要包括CD4+和CD8+等T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、相關(guān)的三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structure，TLS），以及大量的免疫抑制細(xì)胞如調(diào)節(jié)性T（T regulatory，Treg）細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells，MDSCs）和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumorassociated macrophages，TAMs）。而細(xì)胞基質(zhì)成分主要由內(nèi)皮樣血管和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancerassociated fibroblasts，CAFs）組成。

1.1 胰腺癌細(xì)胞

據(jù)報(bào)道，大多數(shù)胰腺癌標(biāo)本中程序性死亡配體-1（programmed death ligand 1，PD-L1）通常無(wú)表達(dá)或表達(dá)水平較低，只有約10%～20%的患者標(biāo)本中PD-L1表達(dá)水平較高[4]。PD-L1在胰腺癌細(xì)胞表面表達(dá)，通過(guò)與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、失活和耗竭，進(jìn)而抑制腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞的活化、增殖和抗腫瘤功能，以實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫逃逸。此外，PDAC細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的另一種內(nèi)在的腫瘤逃逸機(jī)制與必需氨基酸色氨酸的代謝變化有關(guān)，而吲哚胺2，3-雙加氧酶（indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）在上述機(jī)制中發(fā)揮重要作用。IDO是催化色氨酸-犬尿氨酸途徑代謝的限速酶，在腫瘤細(xì)胞中具有免疫抑制作用并誘導(dǎo)免疫耐受。Witkiewicz等[5]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性PDAC細(xì)胞選擇性過(guò)表達(dá)IDO，使T淋巴細(xì)胞缺乏色氨酸，進(jìn)而誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡以逃避免疫檢測(cè)。正常胰腺組織在損傷后再生，涉及星狀細(xì)胞的激活和纖維化，具有隔離受損區(qū)域、保護(hù)剩余胰腺組織和附近其他組織的功能。胰腺星狀細(xì)胞（pancreatic stellate cells，PSCs）可以通過(guò)自噬促進(jìn)胰腺纖維化和腫瘤生長(zhǎng)，而胰腺癌細(xì)胞可利用PSCs自噬所釋放的丙氨酸，并進(jìn)一步刺激PSCs自噬，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和疾病進(jìn)展[6]。因此，PSCs自噬抑制劑可能通過(guò)改變腫瘤間質(zhì)來(lái)降低胰腺腫瘤的侵襲性，從而改善胰腺癌患者的生存。

1.2 免疫細(xì)胞

1.2.1 CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞：抗腫瘤免疫主要依賴(lài)于體內(nèi)的免疫細(xì)胞。腫瘤組織通常被免疫細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)。T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中的主要免疫細(xì)胞，通常分為CD4+的輔助T細(xì)胞（helper T cell，Th）和CD8+的細(xì)胞毒T細(xì)胞（cytotoxic T cell，CTL）兩大類(lèi)。以往的研究普遍認(rèn)為淋巴細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞，然而有研究者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞可促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致胰腺癌患者預(yù)后較差[7]。Treg細(xì)胞是腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞的重要組成部分，并且是一類(lèi)特殊的CD4+T細(xì)胞，通過(guò)抑制宿主的免疫反應(yīng)和促炎癥反應(yīng)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3（FoxP3）屬于叉頭狀家族轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，能夠抑制靶基因的表達(dá)，是腫瘤中Treg細(xì)胞最具特異性的標(biāo)記物之一。FoxP3陽(yáng)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（FoxP3+Treg細(xì)胞）和CD8+T細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境中的兩個(gè)主要T細(xì)胞群，F(xiàn)oxP3+Treg細(xì)胞通過(guò)抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的功能破壞抗腫瘤免疫功能，從而使胰腺癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視。一項(xiàng)薈萃分析表明，較高水平的FoxP3+Treg細(xì)胞與胰腺癌患者較低的總生存率和復(fù)發(fā)相關(guān)[8]，因此FoxP3+Treg細(xì)胞具有成為胰腺癌免疫治療新靶點(diǎn)的潛力。CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤功能主要取決于兩個(gè)關(guān)鍵因素：（1）CD8+T細(xì)胞的分化；（2）通過(guò)將CD8+T細(xì)胞運(yùn)輸或轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤微環(huán)境中，使CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)到腫瘤部位，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的功能。但多項(xiàng)研究表明，腫瘤微環(huán)境（尤其是實(shí)體腫瘤的TME）通過(guò)趨化因子分泌、異常腫瘤血管生成和抑制性檢查點(diǎn)通路的激活等多種作用形成一個(gè)免疫抑制微環(huán)境，阻礙CD8+T細(xì)胞的運(yùn)輸和功能[9-10]。另有研究表明，CD8+T細(xì)胞可能通過(guò)釋放穿孔素和顆粒酶直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，從而阻止腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展[11]。因此，CD8+T細(xì)胞在胰腺癌免疫抑制微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，可用于胰腺癌的免疫治療。

1.2.2 B淋巴細(xì)胞：作為獲得性免疫系統(tǒng)的一部分，B淋巴細(xì)胞主要通過(guò)促進(jìn)抗原呈遞、有效啟動(dòng)T細(xì)胞和產(chǎn)生抗腫瘤抗體來(lái)介導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)。Shah等[12]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞通過(guò)抑制抗腫瘤CTL和Th1細(xì)胞因子反應(yīng)來(lái)抑制腫瘤免疫，其中B淋巴細(xì)胞表面表達(dá)的CD40可能在此過(guò)程中發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-35在胰腺癌患者血清中上調(diào)。此外Pylayeva-Gupta等[13]證明了B淋巴細(xì)胞通過(guò)分泌IL-35刺激腫瘤細(xì)胞的增殖，進(jìn)而促進(jìn)早期胰腺腫瘤生長(zhǎng)。CD20是一種在B淋巴細(xì)胞前體和成熟B淋巴細(xì)胞上表達(dá)的跨膜磷蛋白。CD20+B淋巴細(xì)胞與T細(xì)胞之間的相互作用是一種積極的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸減少。Tewari等[14]對(duì)81例PDAC患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明CD20+B淋巴細(xì)胞水平高的患者其生存率提高。而Diana等[15]對(duì)141例原發(fā)性PDAC的胰腺切除組織切片進(jìn)行分析，CD20與患者的預(yù)后沒(méi)有相關(guān)性。CXC趨化因子配體（cysteine X chemokine ligand，CXCL）13是一種B淋巴細(xì)胞趨化劑，從次級(jí)淋巴器官的B細(xì)胞間質(zhì)區(qū)釋放，是啟動(dòng)次級(jí)淋巴器官發(fā)育的關(guān)鍵因素，而B(niǎo)淋巴細(xì)胞可以通過(guò)產(chǎn)生淋巴毒素促進(jìn)周?chē)g充質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)CXCL13的表達(dá)。Takahashi等[16]發(fā)現(xiàn)IL-1β與突變的Kras協(xié)同刺激胰腺上皮細(xì)胞的增殖，并通過(guò)上調(diào)CXCL13 將B淋巴細(xì)胞吸引到腫瘤微環(huán)境中，促進(jìn)胰腺腫瘤的發(fā)生。綜上，B淋巴細(xì)胞在PDAC的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，但其作用機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步闡明。

1.2.3 三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structure，TLS）：TLS是在非淋巴組織中發(fā)育的異位淋巴器官，也被稱(chēng)為異位淋巴結(jié)構(gòu)或三級(jí)淋巴器官，近年來(lái)在抗腫瘤免疫反應(yīng)領(lǐng)域成為關(guān)注的焦點(diǎn)。TLS由T細(xì)胞和B細(xì)胞富集區(qū)，以及漿細(xì)胞、濾泡輔助T細(xì)胞、濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞、生發(fā)中心和高內(nèi)皮小靜脈組成。在TME中，TLS的形成需要三個(gè)關(guān)鍵因素來(lái)介導(dǎo)B細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的募集：（1）誘導(dǎo)淋巴毒素的產(chǎn)生；（2）淋巴細(xì)胞趨化因子的分泌，如CC趨化因子配體（CCL）19、CCL21和CXC趨化因子配體（CXCL）13；（3）高內(nèi)皮小靜脈的生長(zhǎng)。Hiraoka等[17]通過(guò)定位評(píng)估TLS，發(fā)現(xiàn)具有瘤內(nèi)TLS的胰腺癌組織中T細(xì)胞和B細(xì)胞的浸潤(rùn)顯著增加，而免疫抑制細(xì)胞的浸潤(rùn)則較低，同時(shí)Th1和Th17相關(guān)基因的表達(dá)也較高，因此研究者認(rèn)為腫瘤內(nèi)TLS的存在與胰腺癌患者較好的預(yù)后相關(guān)。另有研究表明，TLS內(nèi)的生發(fā)中心反應(yīng)與體液免疫增強(qiáng)和TGF-β信號(hào)減弱有關(guān)，可改善PDAC患者的長(zhǎng)期存活率[18]。因此，誘導(dǎo)TLS形成并通過(guò)TLS抑制腫瘤發(fā)生有望成為未來(lái)胰腺癌免疫治療新的研究方向。

1.2.4 免疫抑制細(xì)胞：腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）：巨噬細(xì)胞是腫瘤間質(zhì)中最大的白細(xì)胞群之一，在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。根據(jù)極化狀態(tài)和功能的不同，巨噬細(xì)胞可以分為經(jīng)典激活的M1型和替代激活的M2 型兩種巨噬細(xì)胞。在腫瘤組織中浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞被稱(chēng)為T(mén)AMs，可以通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，包括促進(jìn)腫瘤血管生成、增強(qiáng)化療耐藥以及抑制腫瘤免疫。M1型巨噬細(xì)胞由Th1細(xì)胞因子激活，具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)和抗腫瘤活性的作用；M2型巨噬細(xì)胞由Th2細(xì)胞因子激活，在抗炎、組織重塑、腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲轉(zhuǎn)移等腫瘤前期活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。Mitchem等[19]研究發(fā)現(xiàn)，抑制TAMs上的集落刺激因子-1受體（CSF1R）或C基序趨化因子配體2（CCR2）可以減少腫瘤起始細(xì)胞的數(shù)量，克服巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的CD8+CTL抑制，提高胰腺癌的化療效果。Sanford等[20]發(fā)現(xiàn)胰腺癌通過(guò)CCL2/CCR2趨化因子軸招募TAMs，構(gòu)建免疫抑制的腫瘤微環(huán)境。綜上，CCR2抑制劑或可在PDAC患者中顯示出強(qiáng)烈的抗腫瘤作用，值得在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步研究。

髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）：MDSCs是由未成熟的髓樣細(xì)胞組成的異質(zhì)性群體，與腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）和Treg細(xì)胞共同促進(jìn)TME的免疫抑制作用。MDSCs通過(guò)多種機(jī)制誘導(dǎo)免疫抑制，包括直接或間接抑制腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展、血管生成和轉(zhuǎn)移，以及降低治療藥物的療效等。根據(jù)MDSCs的表型和形態(tài)特征或細(xì)胞表面標(biāo)志，MDSCs可分為多核型MDSCs（PMN-MDSCs）或粒細(xì)胞型MDSCs（G-MDSCs或Gr-MDSCs），以及單核型MDSCs（M-MDSCs或Mo-MDSCs）。M-MDSCs能同時(shí)抑制抗原特異性和非特異性T細(xì)胞反應(yīng)，其抑制活性強(qiáng)于PMN-MDSCs。MMDSCs通過(guò)產(chǎn)生NO發(fā)揮免疫抑制作用，而PMNMDSCs主要依賴(lài)活性氧（reactive oxygen species，ROS）自由基發(fā)揮免疫抑制作用。K?stlin等[21]研究發(fā)現(xiàn)，Gr-MDSCs在健康孕婦外周血中數(shù)量增加，表達(dá)精氨酸酶-1（arginase-1，Arg-1）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（induction nitric oxide synthase，iNOS），產(chǎn)生大量的ROS，并有效抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的增殖。Li等[22]在原位移植胰腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，胰腺星狀細(xì)胞可以誘導(dǎo)骨髓、脾臟和腫瘤組織中M-MDSCs和Gr-MDSCs的擴(kuò)增，促進(jìn)免疫抑制微環(huán)境的形成，進(jìn)而促進(jìn)胰腺腫瘤進(jìn)展。綜上，靶向MDSCs 有潛力為胰腺癌患者帶來(lái)更多的臨床受益。

調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞：Treg細(xì)胞浸潤(rùn)是PDAC的一個(gè)顯著特征，胰腺腫瘤的發(fā)生需要Treg細(xì)胞。Treg細(xì)胞可降低CD8+T細(xì)胞等免疫T細(xì)胞的作用或抑制T細(xì)胞功能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視。Jang等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺腫瘤的發(fā)展伴隨著激活的Treg細(xì)胞的逐漸積聚，Treg細(xì)胞通過(guò)抑制CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)促進(jìn)PDAC疾病進(jìn)展；腫瘤內(nèi)Treg細(xì)胞通過(guò)賦予腫瘤相關(guān)CD11c+樹(shù)突狀細(xì)胞免疫抑制特性發(fā)揮腫瘤促進(jìn)作用，并限制腫瘤浸潤(rùn)性CD8+T細(xì)胞的激活，導(dǎo)致干擾素生成減少。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，胰腺腫瘤癌前病變中Treg細(xì)胞的高頻率與小鼠和人類(lèi)PDAC的預(yù)后較差和生存率較低有關(guān)[24]。因此，將Treg細(xì)胞耗竭與傳統(tǒng)的PDAC治療策略相結(jié)合，極有可能增強(qiáng)腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞的毒性，從而直接殺傷腫瘤細(xì)胞，使患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)。

1.3 細(xì)胞基質(zhì)成分

1.3.1 內(nèi)皮樣血管：血管生成對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和存活至關(guān)重要。大部分胰腺癌患者確診時(shí)通常已發(fā)展至疾病晚期，患者腫瘤內(nèi)的血管或毛細(xì)血管稀少。Gogna等[25]發(fā)現(xiàn)，侵襲性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度比內(nèi)皮細(xì)胞更快，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡繼而引發(fā)內(nèi)皮消融，使PDAC腫瘤微環(huán)境中功能血管數(shù)量減少。CXCL1和CXCL8是密切相關(guān)的趨化因子，通過(guò)與CXC趨化因子受體（cysteine X chemokine receptor，CXCR）1 和CXCR2 結(jié)合激活內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（EGF）和MAPK信號(hào)通路，作為重要的血管生成因子發(fā)揮作用。單核細(xì)胞在PDAC組織中的積聚可以增加血管生成因子的產(chǎn)生，并促進(jìn)微血管的形成。Huang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與正常胰腺組織相比，IL-35在PDAC中表達(dá)增加，并促進(jìn)小鼠PDAC的血管生成和異種移植瘤的生長(zhǎng)；研究者還發(fā)現(xiàn)，IL-35 的促血管生成作用由兩種不同的機(jī)制介導(dǎo)，一是IL-35 通過(guò)促進(jìn)CCL5 的表達(dá)顯著增強(qiáng)單核細(xì)胞的募集；二是IL-35以CXCL1/CXCL8依賴(lài)的方式誘導(dǎo)單核細(xì)胞極化為促血管生成表型?？寡苌伤幬锿ǔＥc現(xiàn)有的治療方法聯(lián)合使用。例如，貝伐珠單抗是第一個(gè)獲得批準(zhǔn)的抗血管生成藥物，常與化療藥物聯(lián)合治療乳腺癌，顯示出良好療效。因此，抗血管生成藥物聯(lián)合化療或可在胰腺癌患者中顯示出強(qiáng)大的抗腫瘤作用，值得進(jìn)一步研究。

1.3.2 腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）：CAFs是腫瘤微環(huán)境中活化的成纖維細(xì)胞，主要來(lái)源于胰腺星狀細(xì)胞、骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞和靜止的成纖維細(xì)胞。CAFs激活的途徑包括音猬蛋白（sonic hedgehog，SHH）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白細(xì)胞介素1、6、和10等。CAFs可引起胰腺癌結(jié)締組織增生和纖維化，導(dǎo)致微血管減少，使化療藥物無(wú)法有效穿透腫瘤。雖然多數(shù)研究表明CAFs促進(jìn)腫瘤進(jìn)展而不是抑制腫瘤進(jìn)展，但有研究在PDAC小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，雖然表達(dá)肌成纖維細(xì)胞標(biāo)記物α平滑肌肌動(dòng)蛋白（αSMA）的細(xì)胞消融減少了結(jié)締組織生成，但由此也導(dǎo)致了腫瘤高度未分化，瘤內(nèi)血管數(shù)量進(jìn)一步減少以及明顯的缺氧壞死，最終導(dǎo)致小鼠生存時(shí)間縮短[27]。Waghray等[28]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)在人類(lèi)PDAC腫瘤微環(huán)境中發(fā)現(xiàn)了CAFs的一個(gè)亞群，被稱(chēng)為癌癥相關(guān)間充質(zhì)干細(xì)胞（CA-MSCs）。CA-MSCs通過(guò)分泌粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）促進(jìn)PDAC癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲、跨內(nèi)皮遷移以及隨后的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。因此，靶向GMCSF可能會(huì)破壞胰腺腫瘤微環(huán)境中CA-MSCs促進(jìn)胰腺癌生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的能力，從而提高胰腺癌的治療效果，改善預(yù)后。

2 胰腺癌免疫治療的主要進(jìn)展

胰腺癌侵襲性強(qiáng)、免疫原性差和豐富的促結(jié)締組織間質(zhì)的特點(diǎn)可以阻止效應(yīng)T細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)免疫抑制腫瘤微環(huán)境的形成。因此，基于免疫治療的最新研究進(jìn)展為胰腺癌治療帶來(lái)新的希望。

2.1 腫瘤疫苗

用于PDAC治療的疫苗種類(lèi)繁多，作用機(jī)制也大不相同。PDAC主要有三個(gè)疫苗平臺(tái)：基于樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells，DCs）的疫苗、基于腫瘤細(xì)胞的疫苗和基于細(xì)菌的疫苗。其中DCs是最常見(jiàn)的疫苗平臺(tái)，基于DCs的疫苗已經(jīng)在眾多臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，并進(jìn)行了全面審查。在一項(xiàng)探究Wilms腫瘤1（WT1）和（或）黏蛋白1（MUC1）肽脈沖DC疫苗聯(lián)合化療的安全性和可行性的單中心I/II期試驗(yàn)中，入組的65 例晚期或復(fù)發(fā)PDAC患者中，無(wú)患者完全緩解，8 例部分緩解，25 例病情穩(wěn)定，其余32 例病情進(jìn)展，客觀緩解率為12.3%，疾病控制率為50.8%[29]。全腫瘤細(xì)胞疫苗平臺(tái)使用具有或不具有基因編輯的自體和（或）同種異體癌細(xì)胞。GVAX是一種粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）基因轉(zhuǎn)染的腫瘤細(xì)胞疫苗，廣泛用于治療包括PDAC在內(nèi)的各種癌癥。在一項(xiàng)II期臨床研究中，82 例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者被隨機(jī)分成GVAX聯(lián)合伊匹單抗治療組和FOLFIRINOX化療組，二者的中位總生存期分別為9.38 和14.7 個(gè)月，與持續(xù)化療相比，GVAX聯(lián)合伊匹單抗的維持治療并未顯著改善患者的總生存期[30]。此外，在一項(xiàng)比較（環(huán)磷酰胺）CY/GVAX+CRS-207（一種表達(dá)間皮素的減毒重組李斯特菌疫苗）、CRS-207 單藥和標(biāo)準(zhǔn)化療三者療效的IIb期隨機(jī)多中心研究中，將從美國(guó)和加拿大21個(gè)中心篩選出來(lái)的303例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者以1∶1∶1的比例隨機(jī)分成CY/GVAX+CRS-207組、CRS-207 單藥組和標(biāo)準(zhǔn)化療組，三組的中位總生存期分別為3.7、5.4和4.6個(gè)月，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，CY/GVAX+CRS-207并未改善轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的總生存期[31]。因此，GVAX疫苗在胰腺癌（特別是轉(zhuǎn)移性胰腺癌）患者中療效不佳，或許不能為患者帶來(lái)臨床益處。Algenpantucel-L是一種基于超急性排斥反應(yīng)的異體胰腺癌疫苗，由兩個(gè)PDAC細(xì)胞株（HAPa-1和HAPa-2）組成，通過(guò)基因工程在膜糖蛋白和糖脂上表達(dá)α-半乳糖（α-GAL）表位，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生超急性排斥反應(yīng)以殺滅腫瘤細(xì)胞。在一項(xiàng)NLG-0205 II期臨床試驗(yàn)中[32]，Algenpantucel-L（3億細(xì)胞/劑量）治療后PDAC患者的1年無(wú)病生存率和1年總生存期分別為81%和96%，結(jié)果令人鼓舞。此外，目前仍有兩項(xiàng)臨床研究正在進(jìn)行中：Algenpantucel-L（3億細(xì)胞/劑量）與化療方案（FOLFIRINOX或吉西他濱/白蛋白-紫杉醇）聯(lián)合放化療（基于卡培他濱或5-FU）治療局部晚期和交界性可切除胰腺癌的III期隨機(jī)化PILLAR研究（NCT01836432），以及Algenpantucel-L聯(lián)合FOLFIRINOX和立體定向放療治療交界性可切除胰腺癌的II期NLG-0605試驗(yàn)（NCT02405585）。綜上，GVAX疫苗在胰腺癌患者中療效較差，但Algenpantucel-L或可成為胰腺癌新的治療選擇，期待Algenpantucel-L在后續(xù)相關(guān)試驗(yàn)中的表現(xiàn)。

2.2 免疫檢查點(diǎn)抑制（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治療

ICIs能夠阻斷抑制性信號(hào)通路，促進(jìn)T細(xì)胞活化，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。ICIs主要針對(duì)陰性免疫檢查點(diǎn)分子如細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、PD-1和PD-L1 等，具有增強(qiáng)免疫反應(yīng)和減緩腫瘤進(jìn)展的作用。但截至現(xiàn)在單獨(dú)使用ICIs治療胰腺癌的療效往往不理想。因此，近年來(lái)開(kāi)展的研究旨在探究ICIs與其他治療方式（如放療、化療、分子靶向治療及其他療法）聯(lián)合治療胰腺癌的有效性和安全性。

2.2.1 PD-1/PD-L1抑制劑：PD-1是一種存在于T細(xì)胞上的抑制性受體，主要在活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞以及自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞表面表達(dá)。PD-1 有PDL1和PD-L2兩個(gè)配體，其中PD-L1是主要配體，PDL1在腫瘤表面表達(dá)，通過(guò)與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、失活和耗竭，進(jìn)而抑制腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞的活化、增殖和抗腫瘤功能，實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫逃逸。此外，PD-L1 基因作為原癌基因參與胰腺癌的發(fā)生發(fā)展。目前PD-1/PD-L1抑制劑已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于多種惡性腫瘤的臨床治療。

PD-1 抑制劑主要包括Nivolumab、Pembrolizumab和Cymplimab。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療胰腺癌療效有限，但與其他治療聯(lián)合使用時(shí)療效或有所提高。在一項(xiàng)Nivolumab聯(lián)合白蛋白-紫杉醇和吉西他濱治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的I期試驗(yàn)中，98例患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為5.5 和9.9 個(gè)月，表明聯(lián)合治療晚期胰腺癌的安全性是可控的[33]。在一項(xiàng)Pembrolizumab聯(lián)合Pelareorep（一種溶瘤病毒）和化療治療晚期胰腺癌的Ib期研究中，共入組11例患者（10例可評(píng)估），其中3例達(dá)到疾病控制，1例獲得部分緩解（17.4個(gè)月），2例病情穩(wěn)定，顯示在化療中加入Pelareorep和Pembrolizumab具有較好療效，同時(shí)沒(méi)有使毒性顯著增加[34]。此外，進(jìn)一步探究Pembrolizumab聯(lián)合Pelareorep（不聯(lián)合化療）二線(xiàn)治療胰腺癌的II期隨訪研究正在進(jìn)行中（NCT03723915）。另有一項(xiàng)Pembrolizumab聯(lián)合吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的Ib/II期臨床研究，共入組17例患者，其中11例為可評(píng)估的化療初治患者，3例獲得部分緩解，8例病情穩(wěn)定，疾病控制率為100%，但未達(dá)到主要研究終點(diǎn)（＞15%完全緩解率），中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為9.1和15.0個(gè)月[35]。目前尚無(wú)關(guān)于Cymplimab治療胰腺癌的相關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)道。

PD-L1抑制劑主要包括Avelumab、Durvalumab和Atezolizumab。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤雖然高度表達(dá)PD-L1，但PD-L1 單抗的治療效果并不理想。在一項(xiàng)胰腺癌免疫治療的II期臨床研究中，65例轉(zhuǎn)移性PDAC患者中雖然有12%的患者PD-L1 高表達(dá)（超過(guò)25%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1），但是并沒(méi)有達(dá)到理想的客觀緩解率[36]。多項(xiàng)研究顯示，與PD-L1抑制劑單藥治療方案相比，聯(lián)合治療可提高胰腺癌患者的存活率。Mace等[37]在胰腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，PD-L1 抗體阻斷與IL-6的聯(lián)合療法可抑制胰腺癌的生長(zhǎng)，并提高腫瘤內(nèi)效應(yīng)T細(xì)胞水平。PD-1/PD-L1抑制劑與GVAX聯(lián)合治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移小鼠模型的研究顯示，GVAX可顯著誘導(dǎo)腫瘤中PD-L1的表達(dá)，增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的效應(yīng)功能，促進(jìn)IFN-γ的產(chǎn)生[38]。目前尚無(wú)Avelumab和Atezolizumab治療胰腺癌的相關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)道，二者在胰腺癌中的療效和安全性目前尚不清楚，期待未來(lái)有更多相關(guān)研究報(bào)道。

2.2.2 CTLA-4 抑制劑：CTLA-4 是T細(xì)胞表面的一種抗原，受刺激后，抑制活化的T細(xì)胞，進(jìn)而終止免疫反應(yīng)，減弱T細(xì)胞的抗腫瘤作用。腫瘤細(xì)胞能夠使TME中的CTLA-4上調(diào)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。因此，阻斷CTLA-4受體可以增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。CTLA-4抑制劑主要有Ipilimumab和Tremelimumab。單獨(dú)使用CTLA-4抑制劑治療胰腺癌往往達(dá)不到理想療效，目前多采用聯(lián)合治療方案。在一項(xiàng)Ipilimumab聯(lián)合吉西他濱治療晚期PDAC的Ib期研究中，21 例患者中無(wú)患者完全緩解，3例部分緩解，10例病情穩(wěn)定，8例病情進(jìn)展，客觀緩解率為14%（3/21），中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為2.78和6.9個(gè)月[39]。在Tremelimumab（CP-675，206）聯(lián)合吉西他濱治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的Ib期試驗(yàn)中，34 例患者中有2 例獲得部分緩解，中位總生存期為7.4個(gè)月[40]，此聯(lián)合治療是安全和耐受的。

2.3 過(guò)繼細(xì)胞治療（adoptive cell therapy，ACT）

近年來(lái)ACT在多種癌癥的治療中取得了顯著效果，并逐步用于胰腺癌治療，其中嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor-modified T-cell，CART）免疫治療是最經(jīng)典的治療策略，其機(jī)制是利用基因工程技術(shù)將患者自身的T細(xì)胞重新定向到特定的腫瘤相關(guān)抗原，誘導(dǎo)出強(qiáng)大的細(xì)胞毒活性，從而識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞。間皮素是一種細(xì)胞表面抗原，在90%以上的PDAC患者中過(guò)表達(dá)，但在正常胰腺組織中不表達(dá)或低表達(dá)，而這種差異表達(dá)的特點(diǎn)使間皮素成為了胰腺癌CAR-T免疫治療的主要靶點(diǎn)，此外胰腺癌潛在的靶點(diǎn)還包括癌胚抗原（CEA）、CD70、CD133、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）、上皮細(xì)胞黏附分子以及其他靶點(diǎn)[41]。CAR-T療法在殺死腫瘤方面具有巨大的潛力，已成功用于治療血液系統(tǒng)腫瘤。在一項(xiàng)CAR-T治療對(duì)化療耐藥的晚期胰腺癌的I期臨床試驗(yàn)中，6 例患者中有2 例分別獲得了3.8和5.4個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存期，3例腫瘤的代謝活性（MAV）保持穩(wěn)定，另1例肝臟轉(zhuǎn)移完全消失且腫瘤MAV下降了68.3%[42]。但CAR-T治療PDAC仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如免疫抑制微環(huán)境、間質(zhì)屏障、趨化性較差以及脫靶效應(yīng)和非腫瘤效應(yīng)等，需要進(jìn)一步研究來(lái)解決上述問(wèn)題。

2.4 單克隆抗體（monoclonal antibody，MAb）治療

MAb是臨床治療最常用的一種抗體。近年來(lái)一些MAb已逐步用于胰腺癌治療。

2.4.1 西妥昔單抗（Cetuximab）：Cetuximab是一種高親和力、與表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）結(jié)合的免疫球蛋白G1單克隆抗體，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷EGFR與配體結(jié)合，抑制酪氨酸激酶的激活，導(dǎo)致受體下調(diào)。在一項(xiàng)回顧性II期研究中，59 例胰腺癌患者隨機(jī)分配為常規(guī)化療（吉西他濱、順鉑和氟尿嘧啶）組或靶向聯(lián)合方案（常規(guī)化療+Bevacizumab和Cetuximab）治療組，兩組的中位總生存期分別為7 和13 個(gè)月，表明Bevacizumab和Cetuximab聯(lián)合吉西他濱、順鉑和氟尿嘧啶有助于延長(zhǎng)胰腺癌患者的總生存期達(dá)6 個(gè)月[43]。而在一項(xiàng)Cetuximab治療胰腺癌的薈萃分析中，胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)化療中加入Cetuximab后患者的總生存期、無(wú)進(jìn)展生存期以及客觀緩解率均無(wú)顯著差異，表明在胰腺癌化療中單獨(dú)加入Cetuximab或許并不能使患者獲得臨床相關(guān)益處[44]。綜上，Cetuximab在胰腺癌中的療效仍存在爭(zhēng)議，需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

2.4.2 FG-3019：FG-3019是一種靶向結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）的特異性單克隆抗體。CCN家族是一類(lèi)具有半胱氨酸富集特性的基質(zhì)細(xì)胞蛋白，包括CCN 1～6等家族成員（其中CCN2即CTGF），具有廣泛的生物學(xué)功能。CTGF主要參與細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、結(jié)締組織增生以及腫瘤細(xì)胞的增殖、黏附、遷移、血管生成和轉(zhuǎn)移。Bennewith等[45]發(fā)現(xiàn)，CTGF在胰腺癌組織中過(guò)表達(dá)，具有促進(jìn)胰腺腫瘤細(xì)胞增殖、減少腫瘤細(xì)胞凋亡的功能。Aikawa等[46]在原位小鼠胰腺癌模型中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)G-3019 沒(méi)有增加細(xì)胞凋亡，也沒(méi)有減弱吉西他濱對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的抑制作用，但是顯著減弱了胰腺腫瘤的生長(zhǎng)、血管生成和轉(zhuǎn)移。綜上，F(xiàn)G-3019可能是PDAC一種新的治療選擇，而CTGF極有可能成為胰腺癌治療的新靶點(diǎn)，特別是在那些表達(dá)高水平CTGF的胰腺癌患者中。

2.4.3 H2Mab-19：H2Mab-19 是一種新的抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）單克隆抗體。HER2在諸多惡性腫瘤中均存在不同程度的過(guò)表達(dá)現(xiàn)象，包括乳腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸癌、食管癌和胰腺癌等。因此，H2Mab-19對(duì)于HER2過(guò)表達(dá)的胰腺癌患者而言，可能是一種新的治療方案。Kato等[47]在胰腺癌移植瘤模型中發(fā)現(xiàn)，H2Mab-19治療后小鼠的腫瘤重量明顯低于IgG治療的對(duì)照小鼠，H2Mab-19可顯著減緩胰腺腫瘤的疾病進(jìn)展。目前關(guān)于H2Mab-19與胰腺癌的研究報(bào)道較少，未來(lái)仍需在其他胰腺癌異種移植瘤模型中進(jìn)一步研究H2Mab-19在胰腺腫瘤中的功能。

2.5 黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）抑制劑

FAK是一種125kDa的非受體酪氨酸激酶，介導(dǎo)多種細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外過(guò)程，參與腫瘤細(xì)胞的黏附、侵襲和轉(zhuǎn)移。FAK是間皮瘤和胰腺癌治療的重要靶點(diǎn)。胰腺癌細(xì)胞的免疫逃逸主要?dú)w因于其特殊的腫瘤微環(huán)境，因此，靶向腫瘤間質(zhì)成為了PDAC治療的新策略，而FAK抑制就是上述治療策略之一。Le Large等[48]研究發(fā)現(xiàn)，在體外和體內(nèi)靶向FAK均可抑制PDAC腫瘤生長(zhǎng)，F(xiàn)AK抑制劑與白蛋白結(jié)合型紫杉醇在減少體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)方面具有協(xié)同效應(yīng)，表明FAK抑制劑是白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療PDAC的潛在協(xié)同靶點(diǎn)。在一項(xiàng)FAK抑制劑PF573228與死亡受體5激動(dòng)劑Lexatumumab聯(lián)合治療胰腺癌的試驗(yàn)中[49]，聯(lián)合治療顯著抑制SCID小鼠異種移植胰腺腫瘤生長(zhǎng)，表明Lexatumumab聯(lián)合PF573228可能是胰腺癌患者的潛在治療方案。因此，F(xiàn)AK抑制劑聯(lián)合化療或其他治療方案或可成為PDAC患者新的治療策略，為患者帶來(lái)更多的臨床獲益。

3 胰腺癌免疫治療前景

雖然近年來(lái)關(guān)于胰腺癌免疫治療的研究取得了一些新進(jìn)展，并且部分已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用到臨床中，但目前仍然無(wú)法使PDAC患者獲得顯著臨床獲益。這是因?yàn)獒槍?duì)胰腺癌的免疫治療仍然有很多問(wèn)題亟待解決，主要有以下三種困難需要克服：（1）PDAC患者的突變負(fù)荷遠(yuǎn)低于肺癌和黑色素瘤患者；（2）PDAC的腫瘤微環(huán)境具有很強(qiáng)的免疫抑制性；（3）PDAC的腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的T細(xì)胞數(shù)量很少，不足以提供明顯的T細(xì)胞應(yīng)答。綜上，非常有必要針對(duì)胰腺癌獨(dú)特且復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境開(kāi)展更加深入的研究。