酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例

趙瀚東 詹麗

1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）又稱門-腔分流性脊髓病，是繼發(fā)于多種原因肝病晚期，以脊髓病變?yōu)橹饕卣鞯奶厥忸愋偷纳窠浵到y(tǒng)并發(fā)癥［1］。HM好發(fā)于男性，約為87.7%，發(fā)病年齡在23～68歲［2］，其病因主要見于多種原因的肝硬化，包括乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化以及其他原因肝硬化等。HM起病隱匿，比較罕見，臨床中主要表現(xiàn)為雙下肢緩慢進行性、痙攣性截癱［1］。從目前來看，HM的發(fā)病機制仍尚無定論，一些研究提出的血流動力學、有毒物質增加、高血氨、營養(yǎng)不足以及免疫損傷等機制可能為HM的發(fā)病機制提供了更好的解釋。但由于其發(fā)病機制的復雜性以及臨床表現(xiàn)得不典型性，HM易于其他神經系統(tǒng)疾病混淆，容易引起漏診甚至是誤診。因此，提高臨床醫(yī)師對HM的認識有利于及早對HM做出診斷及治療。本案例將1例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床資料分析如下，旨在為HM的臨床診治提供一定的參考價值。

1 病例資料

患者男性，59歲，主因“確診肝硬化失代償期半年，雙下肢無力2月余”入院?；颊咴V半年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲不佳。于當?shù)蒯t(yī)院診斷為：“肝硬化失代償期”，經給予對癥支持治療（具體藥物及劑量不詳）后好轉出院。2個月前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢輕度乏力、手抖、反應遲鈍、記憶力減退，遂就診于我科。入院后，根據(jù)病史和相關檢查診斷為“肝硬化失代償期”，給予保肝、降低門脈壓力等對癥治療后，患者病情好轉出院。出院后乏力、食欲不佳間斷出現(xiàn)，并伴有牙齦出血，雙下肢乏力進行性加重，出現(xiàn)抬腳困難，但無肢體麻木以及大小便障礙等其他伴隨癥狀。為求進一步診治，我科再次以“肝硬化失代償期”收治入院。患者自發(fā)病以來，神清、精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：有肝硬化既往病史。否認乙型病毒性肝炎病史。個人史：飲酒30余年，平時飲酒2～3兩/天，2～3次/周，最多可達1～1.5斤/天，現(xiàn)已戒酒。查體：生命體征穩(wěn)定，無角膜Kayser-Fleischer環(huán)。心臟、肺部和腹部正常。顱腦神經無異常。雙上肢的肌力及腱反射均正常，肌張力增強。雙下肢的肌力均為2級，肌張力增強，腱反射輕微活躍，右側踝陣攣陽性。病理征象均為陰性，四肢深感覺及淺感覺無異常。實驗室檢查：血氨163.87μmol/L。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、自身免疫肝病相關抗體均為陰性。血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)為2.84×1012/L，血小板計數(shù)為51×109/L，血紅蛋白為100g/L。肝功能 示：ALT 34U/L，AST 41U/L，ALB 33.2g/L，TBIL 35.9 μmol/L，DBIL 13.9μmol/L，IBIL22μmol/L。凝血常規(guī)示：凝血酶原活動度57%，國際標準化比值（INR）1.50。輔助檢查：腹部彩超示：肝臟彌漫性病變、門靜脈輕度增寬（門靜脈主干內徑14mm）、中度脾大（厚65mm，肋下可探及46mm）。上腹部CT檢查示：肝硬化失代償期、脾大、門靜脈高壓并側支循環(huán)開放、肝包膜下少許積液。電子胃鏡示：食管靜脈曲張（中度）。結合病史及輔助檢查考慮該患者主要為酒精所致的肝硬化失代償，我科暫給予患者對癥支持治療?；颊呓?月出現(xiàn)雙下肢無力，為明確病因，請神經內科會診后完善頭顱+全脊柱核磁以及四肢肌電圖檢查。頭顱+全脊柱核磁結果提示：腦白質脫髓鞘改變（Fazekas，Ⅰ級），老年性腦萎縮；頸椎退行性病變，輕度骨質增生，C3～C7椎間盤突出；胸椎輕度骨質增生；腰椎退行性變，輕度骨質增生，腰椎間盤脫水變性，L4-5、L5-S1椎間盤膨出。四肢肌電圖示：周圍神經性損傷。經我科、骨科以及神經內科討論后，排除患者椎間盤突出所致的雙下肢無力，初步考慮為酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病，予以補蛋白、降低血氨、維生素B1、B12營養(yǎng)神經等對癥治療，復查結果提示，患者血氨降低，但下肢的肌力并未改善。

2 討論

HM最初是由Leigh［3］等人于1949年報道，其又稱門-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經系統(tǒng)病變，主要以緩慢進行性痙攣性截癱為特征。HM患者一般無感覺障礙、肌肉萎縮、括約肌功能障礙［1］。研究表明，我國HM的病因以乙型肝炎病毒感染為主，約占44.71%，其次為酒精所導致，約占11.38%，丙型肝炎病毒感染約占9.06%，其他包括肝豆狀核變性、不明原因肝硬化等引起［4］。本病例患者有明顯的飲酒史，并排除了乙肝、自身免疫、藥物等可能引起肝硬化的原因。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查該患者HM診斷明確。

目前HM的發(fā)病機制尚不清楚，文獻報道的可能機制包括：（1）血流動力學：一方面是因為隨著經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）技術的發(fā)展，從而HM病例也隨之增多［5］；另一方面，肝硬化患者長期門脈高壓可影響脊髓的血流動力學，并引起脊髓靜脈充血。長期充血可引起脊髓缺血和缺氧性損傷［6］；（2）有毒物質增加［7］：在肝硬化患者中，由于肝功能受損，其對體內代謝產物的解毒作用減弱。體內積累的有毒代謝物通過門靜脈系統(tǒng)重新吸收，這可能會損害中樞神經系統(tǒng)的大腦和脊髓；（3）高血氨：血氨增高影響中樞神經系統(tǒng)對氧的利用，干擾其能量代謝，引起神經系統(tǒng)損害和功能減退［5］；（4）營養(yǎng)不足的理論：肝硬化患者由于肝功能障礙而阻礙了B維生素和其他營養(yǎng)素的吸收和利用，從而削弱了B維生素對神經細胞的營養(yǎng)作用并加重了脊髓神經損傷［7］；（5）免疫損傷理論：乙型肝炎患者血液中釋放的乙型肝炎病毒形成的免疫復合物可通過激活補體途徑損害脊髓［8］。

本病例患者既往飲酒史多年，肝硬化病史明確，入院查血氨偏高，這可能是導致本病例HM發(fā)生的主要原因。

HM的診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，同時，我們需要排除脊髓病變的其他原因。針對HM的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)文獻報道其診斷主要包括以下幾方面［9，10］：（1）有肝功能減退、肝性腦病表現(xiàn)等；（2）門體靜脈分流；（3）漸進性截癱，雙下肢運動障礙、反射異常，但不累及感覺及括約肌功能；（4）血氨升高程度與病情無明顯關聯(lián)；（5）腦脊液檢查結果正常；肌電圖呈上運動神經元損害，頭顱、脊髓MRI檢查可正常，也可發(fā)現(xiàn)蒼白球、中腦黑質對稱分布的T1W1像高信號以及頸胸髓的T2W2像長條狀高信號；（6）脊髓病變的其他原因除外。HM的鑒別主要是與脊髓血管病、脊髓壓迫癥、維生素B12缺乏的脊髓亞急性聯(lián)合變性、肝豆狀核變性以及原發(fā)性肌萎縮側索硬化癥等疾病相鑒別。本病例因患者配合不佳，因此未行腦脊液檢查。

HM的治療主要是對癥支持治療，包括保肝、營養(yǎng)神經、糞菌移植、降低血氨、補充維生素以及中醫(yī)治療等［10］，這些措施可在一定程度上改善肝功能，但由于其進行性和不可逆性，一般預后較差。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，通過肝移植治療HM的報道越來越多，相關研究表明，盡早肝移植是治療HM最有效的方法［11］，有可能從根本上去除病因，但肝移植也只對早期HM有效，對于已經造成神經細胞損傷或者軸突變性，出現(xiàn)肢體痙攣性截癱的患者，肝移植治療也不能更好的改善其癥狀［12］。本病的預后不良，但其本身不會加重原有肝病，也不會危及患者生命，死亡原因主要與肝硬化的并發(fā)癥有關，如肝衰竭、上消化道出血、肝腎綜合征等。本例患者經過補蛋白、營養(yǎng)神經、降低血氨等對癥治療后，復查各項指標較入院前降低，但其雙下肢無力仍存在，電話隨訪患者仍然臥床，不能行走。

綜上所述，HM在臨床上比較罕見，其起病隱匿且預后不佳，目前對于此病的診斷及治療尚無統(tǒng)一標準，本病例報道1例酒精肝硬化引起的肝性脊髓病，以加強我們對此病的認識。在臨床工作中當慢性肝病患者出現(xiàn)下肢運動障礙、疲乏無力及活動受限等情況時我們應綜合考慮，是否有HM的發(fā)生，爭取及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理從而延緩疾病進展，提高患者生活質量。