未開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)體驗(yàn)質(zhì)性研究*

——邵 燕 孫志琴 丁彩艷 徐宇紅 錢志芬

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號(hào))明確提出，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)新入職護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、?？谱o(hù)士等的培訓(xùn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)各地積極開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)，探索培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員[2]。?？谱o(hù)士的發(fā)展促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平和能力的提升[3]。但由于資源配置不均和崗位職責(zé)模糊等問(wèn)題，專科護(hù)士工作壓力較大[4]。丁炎明等調(diào)查[5]顯示，我國(guó)?？谱o(hù)士的工作內(nèi)容及形式雖多樣化，但其對(duì)職業(yè)發(fā)展?jié)M意度不高。?？谱o(hù)士在執(zhí)業(yè)過(guò)程中往往面臨不同困難，尤其是未開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士，由于執(zhí)業(yè)形式局限，使得?？乒ぷ鏖_展受到一定限制。本研究通過(guò)對(duì)未開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，旨在了解其執(zhí)業(yè)過(guò)程中的難題，為推動(dòng)?？谱o(hù)理發(fā)展提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)?？谱o(hù)士工作年限、職稱、職務(wù)、所在科室等，采用目的抽樣法，于2019年7月-8月選取常州市某三甲醫(yī)院未開設(shè)護(hù)理門診的專科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已獲得國(guó)家級(jí)或省級(jí)專科護(hù)士資格證書；(2)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間不在崗；(2)開設(shè)或參與護(hù)理門診。樣本量以訪談信息達(dá)到飽和為原則[6]。最終共訪談10名?？谱o(hù)士。受訪者基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 通過(guò)查閱文獻(xiàn)初步擬定訪談提綱，經(jīng)專家審核后選擇兩名?？谱o(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談。最終確定訪談提綱如下：(1)對(duì)?？谱o(hù)士工作的感受(正性與負(fù)性)；(2)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的益處；(3)?？谱o(hù)理工作開展過(guò)程中遇到的困難與獲得的支持；(4)對(duì)開設(shè)?？谱o(hù)理門診的想法；(5)對(duì)?？谱o(hù)士發(fā)展的建議。

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法了解?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)體驗(yàn)。征得受訪者同意后，約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)。訪談地點(diǎn)選擇在氛圍輕松、安靜的環(huán)境。訪談前向受訪者說(shuō)明研究目的、意義及保密原則，征得受訪者同意后開始一對(duì)一訪談，全程錄音，并現(xiàn)場(chǎng)記錄受訪者動(dòng)作、情緒等非語(yǔ)言表達(dá)方式。訪談時(shí)間控制在30 min～45 min，采用開放式提問(wèn)法，不隨意打斷。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析[7]。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，由一名研究者將錄音轉(zhuǎn)成文字，并同另一名研究者對(duì)資料進(jìn)行分類整理，提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：工作收獲

2.1.1 自身能力提升 多數(shù)受訪者表示，專科護(hù)士培訓(xùn)能夠提升自身能力，體現(xiàn)在臨床思維、科研等方面。N1表示“?？谱o(hù)士培訓(xùn)改變了自身學(xué)習(xí)方法?！盢2表示“?？谱o(hù)士培訓(xùn)提升了個(gè)人能力，尤其是科研能力。”N3表示“?？谱o(hù)士培訓(xùn)豐富了自身專業(yè)知識(shí)?！?N5表示“接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)后，批判性思維能力和創(chuàng)新能力都有所提升?！?N8表示“專科護(hù)士培訓(xùn)使我可以更全面地思考臨床問(wèn)題，而不只是簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑。”

2.1.2 發(fā)展平臺(tái)擴(kuò)大 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)使護(hù)士知識(shí)面擴(kuò)展，發(fā)展方向更廣。N1表示“?？谱o(hù)士培訓(xùn)拓寬了眼界，通過(guò)專業(yè)知識(shí)可以找到新的發(fā)展點(diǎn)?！?N4表示“?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)提供了較大的發(fā)展平臺(tái)?！?/p>

2.2 主題2：工作困境

2.2.1 設(shè)備配置不足 部分受訪者表示，醫(yī)療設(shè)備配備不足導(dǎo)致專科護(hù)理項(xiàng)目難以開展。N1表示“設(shè)備相對(duì)陳舊，使相關(guān)操作無(wú)法實(shí)施?！?N2表示“專科護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束后返崗臨床，發(fā)現(xiàn)科室沒(méi)有超聲機(jī)，有些輸液器具也缺乏，學(xué)到的新技術(shù)、新理念難以應(yīng)用?！?N3表示“特色康復(fù)護(hù)理技術(shù)較弱，運(yùn)動(dòng)康復(fù)沒(méi)有相關(guān)儀器，工作難以開展。”

2.2.2 自我價(jià)值體現(xiàn)不明顯 ?？谱o(hù)士自我價(jià)值有所體現(xiàn)，但沒(méi)有開設(shè)護(hù)理門診的專科護(hù)士明顯。N2表示“專科護(hù)士還是要有?？谱o(hù)理門診，才能更好地體現(xiàn)價(jià)值?！?N5表示“自我價(jià)值體現(xiàn)與專業(yè)有關(guān)，有些?？瓶梢蚤_設(shè)門診，護(hù)理的患者群體較廣，而在重癥監(jiān)護(hù)室，自我價(jià)值體現(xiàn)不明顯。” N8表示“成為一名?？谱o(hù)士后，自我價(jià)值體現(xiàn)與之前相比并沒(méi)有很大改變?！?/p>

2.2.3 團(tuán)隊(duì)資源受限 多數(shù)受訪者認(rèn)為，開展?？谱o(hù)理工作需要團(tuán)隊(duì)合作， 團(tuán)隊(duì)力量影響?？谱o(hù)理實(shí)踐。N2表示“靜療與各科室相關(guān)，需要團(tuán)隊(duì)支持，所以應(yīng)培養(yǎng)新?？谱o(hù)士。” N3表示“醫(yī)院沒(méi)有康復(fù)科，缺少康復(fù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，單純依靠?jī)擅祻?fù)專科護(hù)士，很多工作難以開展?！?N5表示“作為一名?？谱o(hù)士，想要研究某項(xiàng)課題，但沒(méi)有很好的科研梯隊(duì)，課題難以開展?！?N6表示“急診科不同于病房，急診疾病種類多，也沒(méi)有固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，較少有醫(yī)生對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)配合困難。” N7表示“院區(qū)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)科，僅靠營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士難以開展工作?！?/p>

2.2.4 管理崗位影響 多數(shù)受訪者表示，護(hù)理管理崗位更有利于?？谱o(hù)理實(shí)踐。N3表示“作為一名非管理者的康復(fù)?？谱o(hù)士，護(hù)理指導(dǎo)是否落實(shí)，自身無(wú)法干預(yù)?！?N5表示“僅作為一名普通?？谱o(hù)士，信服力較低，科室成員不會(huì)完全按照意見執(zhí)行，這是?？谱o(hù)士工作開展中的一個(gè)問(wèn)題。” N10表示“作為?？谱o(hù)士，可以闡述觀點(diǎn)，但是否采納，決定權(quán)在領(lǐng)導(dǎo)?！?但也有部分受訪者認(rèn)為，身兼管理崗位，時(shí)間精力有限，同樣影響?？谱o(hù)理工作開展。N4表示“護(hù)士長(zhǎng)同時(shí)也是?？谱o(hù)士，需要在工作中找到一個(gè)平衡點(diǎn)?！?N7表示“護(hù)理管理日常工作繁多，?？品矫婀ぷ骺赡軣o(wú)法顧及，因此要培養(yǎng)?？谱o(hù)士，讓更多護(hù)士參與進(jìn)來(lái)。”

2.2.5 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同度低 醫(yī)護(hù)人員支持是?？谱o(hù)理發(fā)展的動(dòng)力。部分受訪者認(rèn)為，臨床實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員理念未及時(shí)更新，一定程度上阻礙了?？谱o(hù)理實(shí)踐與發(fā)展。N1表示“醫(yī)生未及時(shí)更新理念，對(duì)于專科護(hù)士實(shí)施的一些措施不一定會(huì)認(rèn)同。” N3表示“開展康復(fù)護(hù)理技術(shù)會(huì)影響床位周轉(zhuǎn)率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，醫(yī)院并非康復(fù)專科醫(yī)院，醫(yī)生不會(huì)同意，還需要時(shí)間讓醫(yī)生接受?！?N4表示“作為?？谱o(hù)士，如果不是管理層，實(shí)施某項(xiàng)措施時(shí)，護(hù)士可能不會(huì)聽取。” N9表示“目前臨床決策仍以醫(yī)生為主導(dǎo)?！?N10表示“?？谱o(hù)理工作的開展，醫(yī)護(hù)人員支持很重要。”

2.3 主題3：工作期望

2.3.1 發(fā)展護(hù)理門診 開設(shè)護(hù)理門診是實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士?jī)r(jià)值的有效途徑，是延伸護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵的有效措施，也是落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的有效方式。N3表示“康復(fù)門診有益于患者?！?N7表示“對(duì)于部分帶管出院患者，其延續(xù)性護(hù)理需求較大，若有相應(yīng)護(hù)理門診，患者管路護(hù)理問(wèn)題不需要住院便可解決。” N8表示“消化科開設(shè)護(hù)理門診較困難，需要設(shè)備支持和醫(yī)護(hù)協(xié)作?！?/p>

2.3.2 明確工作內(nèi)容 目前，?？谱o(hù)士沒(méi)有明確的崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，使其發(fā)展在一定程度上受到限制。 N5表示“完成專科護(hù)士培訓(xùn)后，仍以臨床工作為主，而且管理者會(huì)分配更重的任務(wù)，專業(yè)方向定位沒(méi)有明確?！?N8表示“工作內(nèi)容并未發(fā)生較大變化。”

2.3.3 提升科研能力 科研能力是?？谱o(hù)士必須具備的能力之一，有助于總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施循證護(hù)理。然而受自身和外部環(huán)境因素影響，多數(shù)受訪者表示需提高?？谱o(hù)士科研能力。N2表示“需花費(fèi)精力去提高科研能力?！?N6表示“單純從護(hù)理角度出發(fā)，較難找到突破點(diǎn)，科研工作開展較困難?！盢8表示“統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)比較薄弱，建議醫(yī)院多開展科研培訓(xùn)?！盢10表示“科室研究生較少，加之臨床工作繁忙，缺少幫助其提升科研能力的資源?！?/p>

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)理發(fā)展需要多方支持

?？谱o(hù)理發(fā)展需要政策、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員等多方面支持。本研究多數(shù)受訪者表示，缺乏相應(yīng)設(shè)備一定程度上阻礙了專科護(hù)理技術(shù)的開展。但引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備僅靠?？谱o(hù)士并不能解決，需要醫(yī)院管理層支持。有效的團(tuán)隊(duì)合作可以延伸專科護(hù)理工作的深度和廣度[8-9]。本研究中，多數(shù)受訪?？谱o(hù)士表示，團(tuán)隊(duì)力量(?？谱o(hù)士和學(xué)科團(tuán)隊(duì))有限使得專科護(hù)理工作難以落實(shí)。第一，該院現(xiàn)有?？谱o(hù)士中，護(hù)理管理者占比達(dá)60%以上，難以同時(shí)兼顧管理職責(zé)與?？谱o(hù)理工作。第二，醫(yī)護(hù)人員對(duì)?？谱o(hù)士的認(rèn)知不足，使得?？谱o(hù)理工作和多學(xué)科合作開展存在一定困難。該院一項(xiàng)調(diào)查[10]顯示，49.0%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)?？谱o(hù)士概念分辨不清，更不知曉?？谱o(hù)士職責(zé)和工作范疇。第三，作為非管理者的?？谱o(hù)士，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同度較低，臨床工作開展不順暢。從政策層面來(lái)看，專科護(hù)士的培養(yǎng)和使用沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院重視?？谱o(hù)士培養(yǎng)，但在使用上并沒(méi)有充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的價(jià)值[11]，也未設(shè)置專科護(hù)士的崗位績(jī)效，這在一定程度上削弱了醫(yī)護(hù)人員對(duì)?？谱o(hù)士的重視程度。從?？谱o(hù)士層面來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員的不認(rèn)同，?？苾?yōu)勢(shì)未能充分發(fā)揮，影響了其工作積極性。建議：一方面，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各科室實(shí)際，大力培養(yǎng)非管理者?？谱o(hù)士，使其能在科室內(nèi)形成團(tuán)隊(duì)，開展?？谱o(hù)理工作；另一方面，應(yīng)在科室明確專科護(hù)士崗位職責(zé)，完善其績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的認(rèn)知度和重視程度。同時(shí)，?？谱o(hù)士應(yīng)注重自身能力建設(shè)，提高?？谱o(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量提升。

3.2 ?？谱o(hù)士需要持續(xù)提升科研能力

護(hù)士核心能力包括科研、倫理、法律、教育咨詢、人際關(guān)系與溝通、臨床護(hù)理等[12]。?？谱o(hù)士經(jīng)過(guò)理論與實(shí)踐培訓(xùn)，在某一特定?？祁I(lǐng)域掌握了更為扎實(shí)的理論知識(shí)和操作技能，承擔(dān)著臨床實(shí)踐、管理、教育等職責(zé)[10]。本研究中，受訪者認(rèn)為通過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，個(gè)人臨床思維、實(shí)踐創(chuàng)新等能力得到較大提升，對(duì)臨床工作開展十分有益。這與宋歡歡等[13]、胡冠蘭等[14]研究結(jié)果一致。然而，多數(shù)受訪?？谱o(hù)士認(rèn)為其科研能力較為欠缺?？蒲心芰κ侵缸o(hù)士在某一護(hù)理領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)規(guī)律并順利完成科研任務(wù)所需要的能力，是提升護(hù)理質(zhì)量的有效手段[12]。?？谱o(hù)士科研能力水平是其能否從?？平嵌瘸霭l(fā)，發(fā)現(xiàn)、分析并解決護(hù)理問(wèn)題的決定性因素[15]。我國(guó)?？谱o(hù)士培養(yǎng)由護(hù)理學(xué)會(huì)、各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)開展，以繼續(xù)教育為主[16]。而在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，有關(guān)科研方面的課程設(shè)置較少，是其科研能力較薄弱的原因之一[17]。因此，持續(xù)的科研培訓(xùn)及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)十分必要。

3.3 ?？谱o(hù)理發(fā)展需要明確?？谱o(hù)士角色職能

有受訪者表示，?？谱o(hù)士培訓(xùn)使其明確了方向。然而，也有受訪者表示，回歸臨床后，工作內(nèi)容并未發(fā)生變化，仍以護(hù)理患者為主。這與?？谱o(hù)士角色定位和崗位職責(zé)不清晰有關(guān)。?？谱o(hù)士在臨床中承擔(dān)著教育者、實(shí)踐者、管理者、咨詢者、研究者等多種角色[10]。由于我國(guó)缺乏專科護(hù)士特定崗位，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士與國(guó)外?？谱o(hù)士為患者提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容相差較大，對(duì)?？谱o(hù)士的發(fā)展與管理理念也存在偏差[18]，?？谱o(hù)士作用發(fā)揮往往較為局限。此外，?？谱o(hù)理崗位與管理崗位混合設(shè)置，不利于?？谱o(hù)理發(fā)展[19]。建議醫(yī)院逐漸細(xì)化?？谱o(hù)士崗位，明確不同崗位職責(zé)，并結(jié)合專科護(hù)士自身能力和興趣，確定各自崗位及職責(zé)，以更好地發(fā)揮?？谱o(hù)士作用。

3.4 ?？谱o(hù)理發(fā)展需要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)模式

多數(shù)受訪者認(rèn)為，其自我價(jià)值的體現(xiàn)沒(méi)有開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士明顯。護(hù)理門診工作更能得到患者認(rèn)可，體現(xiàn)專科護(hù)士?jī)r(jià)值[20]。?？谱o(hù)理門診是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式之一，拓展了護(hù)士服務(wù)范圍[21]，是助力專科護(hù)士實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的平臺(tái)。在實(shí)施分級(jí)診療的背景下，?？谱o(hù)理門診具有一定優(yōu)勢(shì)[22]。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)在考慮專科實(shí)際基礎(chǔ)上，培養(yǎng)并配置充足的?？谱o(hù)士，開設(shè)?？谱o(hù)理門診，明確?？谱o(hù)士資質(zhì)。此外，部分?？谱o(hù)理門診工作需要聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，如康復(fù)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等。

有受訪?？谱o(hù)士認(rèn)為，部分?？撇贿m合開設(shè)護(hù)理門診。這不僅不利于?？谱o(hù)士自我價(jià)值的體現(xiàn)，而且使得部分患者延續(xù)性護(hù)理難以落實(shí)到位。因此，亟需創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式。該院已開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，但尚處于初步探索階段。建議借鑒成熟醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式；同時(shí)，也可借助醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，探索分級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。

3.5 本研究局限

本研究局限在于僅對(duì)一所三甲醫(yī)院的專科護(hù)士進(jìn)行訪談。未來(lái)考慮納入不同醫(yī)院?？谱o(hù)士，開展多中心質(zhì)性研究，為專科護(hù)理發(fā)展提供更多參考。