腎病綜合征臨床誤診分析

石友山，陳天浩

腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)是多種病因引起腎小球毛細(xì)血管濾過屏障損傷的一組臨床常見腎小球疾病癥候群[1]，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥并伴高脂血癥及水腫，常伴明顯的血液高凝狀態(tài)，基本病理特征為血漿蛋白通過腎小球?yàn)V過膜時通透性增加[2]。NS一般診斷難度不大，大部分患者預(yù)后良好，但本病并發(fā)癥較多，部分患者以某一并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)時，常因缺乏特異性表現(xiàn)和接診醫(yī)師對本病認(rèn)識不足而誤診[3]。糖尿病腎病是糖尿病較多見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來我國發(fā)病率逐漸升高[4]，對于此類患者若接診醫(yī)師對NS和糖尿病腎病認(rèn)識不足、鑒別診斷不仔細(xì)和未及時行特異性檢測手段，易導(dǎo)致相互誤診[5]。甲狀腺功能減退癥是因甲狀腺激素合成及分泌減少或生理效應(yīng)不足所致機(jī)體各系統(tǒng)功能減低及代謝減慢的一種疾病[6]，本病和NS患者均可出現(xiàn)水腫，三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)水平下降，且NS水腫導(dǎo)致皮膚血流減少亦可引起機(jī)體氧耗減低和基礎(chǔ)代謝減慢，故二者很易相互誤診[7]。因此，本文回顧性分析我院2017—2020年收治的16例NS誤診病例資料，患者病初曾誤診為糖尿病腎病和甲狀腺功能減退癥，旨在分析NS的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷方法及發(fā)生誤診的原因和防范誤診措施，以避免誤診誤治的發(fā)生，提高確診率，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例中男10例，女6例；年齡45～66(52.32±7.61)歲；發(fā)病至就診時間12 d～2個月，其中<1個月4例、1～2個月12例；有糖尿病病史9例，糖尿病病程2～6年；伴脂肪肝5例，下肢靜脈血栓形成及高血壓病各4例，糖尿病視網(wǎng)膜病變1例。

1.2癥狀體征 16例中誤診糖尿病腎病9例，均有口渴、多飲、多尿、乏力及雙下肢、顏面部水腫，其中體質(zhì)量減輕7例，伴視物模糊1例；無飲水嗆咳、發(fā)熱、咳嗽、咳痰。查體：體溫、脈搏、呼吸均正常，2例血壓升高(158/92 mmHg、156/96 mmHg)；意識清楚，雙肺呼吸音清，心腹未見明顯異常，雙側(cè)上下肢肌力正常，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征均陰性。誤診甲狀腺功能減退癥7例，均有顏面部或下肢非凹陷性水腫，其中食欲缺乏5例，便秘及腹脹4例，少語、反應(yīng)遲鈍、表情呆滯3例。查體：體溫、脈搏、呼吸均正常，2例血壓升高(152/93 mmHg、150/94 mmHg)；意識尚可，雙肺呼吸音清，心腹未見明顯異常，雙側(cè)上下肢肌力正常，3例雙腎區(qū)輕度叩痛。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 16例查血白細(xì)胞(6.42～11.71)×109/L，中性粒細(xì)胞0.58～0.67，乙型肝炎五項(xiàng)均正常。誤診糖尿病腎病9例查空腹血糖8.1～10.1 mmol/L，血尿素10.17～15.42 mmol/L，血肌酐112.3～154.5 μmol/L，尿紅細(xì)胞1～3/HP，尿蛋白6.1～11.2 g/24 h，尿糖+～++。誤診甲狀腺功能減退癥7例查甲狀腺功能，T4為41.28～54.12 mmol/L(正常參考值65～155 nmol/L)，T3為0.79～1.23 nmol/L(正常參考值1.8～2.9 nmol/L)，游離T3(FT3)3.93～5.88 pmol/L(正常參考值2.16～6.78 pmol/L)，游離T4(FT4)14.15～19.97 pmol/L(正常參考值10.3～25.8 pmol/L)，促甲狀腺激素5.3～7.8 mU/L(正常參考值2.0～10.0 mU/L)；血膽固醇8.62～9.79 mmol/L(正常參考值<5.2 mmol/L)，三酰甘油3.57～4.33 mmol/L(正常參考值<1.70 mmol/L)。

1.4影像學(xué)檢查 誤診糖尿病腎病9例行腹部B超檢查示雙腎體積略增大，存在少量腹腔積液；6例行眼底檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管滲漏和阻塞，有出血點(diǎn)。誤診甲狀腺功能減退癥7例行甲狀腺、心臟、胸腔超聲檢查，其中甲狀腺正常5例，輕度增大2例；有心包積液4例，胸腔積液3例。

1.5誤診誤治情況 16例根據(jù)上述檢查結(jié)果初步診斷為糖尿病腎病9例，甲狀腺功能減退癥7例。本組誤診時間5～34(11.28±2.15)d。診斷為糖尿病腎病9例予以貝那普利、雙嘧達(dá)莫口服，以及白蛋白靜脈滴注等對癥治療，診斷為甲狀腺功能減退癥7例予以對癥治療。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 誤診糖尿病腎病9例治療5～7 d后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步查血膽固醇8.75～9.62 mmol/L，三酰甘油3.48～4.06 mmol/L，血尿素12.85～17.22 mmol/L，血肌酐138.23～171.18 μmol/L，血白蛋白19.6～24.2 g/L，尿蛋白7.8～12.3 g/24 h。查抗雙鏈DNA抗體、尿本周蛋白均陰性。腎活組織病理檢查電鏡下見腎小球毛細(xì)血管壁大量致密物沉積和基底膜樣物質(zhì)增生，免疫熒光檢查見IgG呈均一顆粒狀分布于毛細(xì)血管壁。綜合分析病情，最終確診為NS(膜性腎病)。誤診甲狀腺功能減退癥7例治療15～34 d后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步查尿蛋白8.0～11.9 g/24 h，血白蛋白19.9～23.6 g/L，血膽固醇8.66～9.51 mmol/L，三酰甘油3.35～4.17 mmol/L，T4、T3降低(42.56～57.23 mmol/L、0.85～1.46 nmol/L)，但發(fā)現(xiàn)FT3、FT4正常(3.45～5.28 pmol/L、13.38～18.26 pmol/L)。腎活組織病理檢查電鏡下見腎小球毛細(xì)血管壁大量致密物沉積和基底膜樣物質(zhì)增生，免疫熒光檢查見IgG呈均一顆粒狀分布于毛細(xì)血管壁。綜合分析病情，最終確診為NS(膜性腎病)。

2.2治療及預(yù)后 16例確診后予以潑尼松、雷公藤總苷、環(huán)磷酰胺、呋塞米、靜脈滴注人血白蛋白、低分子肝素以及降脂、降壓、控制血糖等對癥支持治療，同時予優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、富含多聚不飽和脂肪酸及可溶性纖維飲食。1個月后患者水腫明顯消退，尿蛋白、血白蛋白、腎功能、甲狀腺功能、血脂恢復(fù)正常，血糖控制滿意，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述及臨床特點(diǎn) NS為臨床常見病，多因原發(fā)性腎小球疾病引起，部分為繼發(fā)性腎小球疾病引發(fā)，大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為本病主要特征，部分患者可見肉眼血尿、血壓升高及持續(xù)性腎功能損傷[8]。NS患者可合并感染、高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成，常出現(xiàn)免疫功能異常，感染是NS患者死亡的最主要原因。本病病理分型包括微小病變性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化[9]，其中以膜性腎病多見，好發(fā)于中年男性。本組16例均以蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主要表現(xiàn)，經(jīng)腎活組織病理檢查確診為NS(膜性腎病)，且以中年男性為多，符合本病特征。膜性腎病起病隱匿，發(fā)展緩慢，因血液濃縮及高脂血癥造成血液黏稠度升高，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡，常導(dǎo)致纖維蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子升高，抗凝血酶Ⅲ水平降低。

3.2診斷及鑒別診斷 NS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5 g/24 h)；②低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中①和②為診斷必要條件[10]。診斷時需先排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，有條件應(yīng)及早行腎活組織病理檢查明確診斷。

當(dāng)NS患者以某一并發(fā)癥表現(xiàn)就診，接診醫(yī)師若不仔細(xì)詢問病史，全面分析病情，易做出錯誤的診斷，本組即病初一度誤診為糖尿病腎病和甲狀腺功能減退癥，現(xiàn)回顧文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)鑒別要點(diǎn)如下：糖尿病腎病患者糖尿病病史多較長(>10年)，多數(shù)(90%)伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，血尿多不明顯，蛋白尿一般呈漸進(jìn)性，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，較少突發(fā)水腫及大量蛋白尿，腎活組織病理檢查可見彌漫性腎小球硬化及結(jié)節(jié)性腎小球硬化等特征性改變；NS患者血尿、大量蛋白尿較常見，IgG呈均一顆粒狀分布于毛細(xì)血管壁為其典型病理特征，糖尿病病史及特征性糖尿病視網(wǎng)膜病變有助于糖尿病腎病和NS的鑒別診斷[11]。甲狀腺功能減退癥和NS患者均可出現(xiàn)水腫、高脂血癥、T3及T4總量下降，但NS患者FT3、FT4并無顯著改變，T3/T4恒定，此為二者的主要鑒別點(diǎn)[12]。

3.3誤診原因分析

3.3.1對NS缺乏認(rèn)識及警惕性低：接診醫(yī)師對本病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)識不足，接診有全身水腫、多年糖尿病病史、尿蛋白升高者，草率判斷為糖尿病腎病而忽略了原發(fā)性腎臟疾病可能，造成誤診。非腎病專科醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，接診以水腫、甲狀腺功能減退癥狀為主訴患者，診斷僅局限于本專業(yè)疾病，簡單考慮為甲狀腺疾病，未警惕原發(fā)性腎臟疾病可能，導(dǎo)致誤診。

3.3.2以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)就診：NS并發(fā)癥較多，臨床癥狀復(fù)雜，若患者僅以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)就診，接診醫(yī)師又對該病的病因、鑒別診斷要點(diǎn)不熟悉，極易造成誤診[13]。本組16例均以某一并發(fā)癥為首要表現(xiàn)就診，其中9例因顏面部及下肢水腫、多年糖尿病病史、血尿素、血肌酐、尿蛋白升高，誤診為糖尿病腎??；7例因顏面部及下肢水腫、T3及T4降低，血脂升高，誤診為甲狀腺功能減退癥；均受并發(fā)癥表現(xiàn)迷惑而忽略了原發(fā)性腎臟疾病可能。

3.3.3未全面分析病情及仔細(xì)鑒別診斷：接診醫(yī)師未全面詢問患者病史、臨床表現(xiàn)，鑒別診斷不仔細(xì)，糖尿病腎病患者糖尿病病史多在10年以上，且90%伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，而本組誤診糖尿病腎病患者中糖尿病病程2～6年，僅1例伴糖尿病視網(wǎng)膜病變；甲狀腺功能減退癥、糖尿病腎病及NS均可出現(xiàn)水腫，但接診醫(yī)師未仔細(xì)鑒別診斷，僅以并發(fā)癥表現(xiàn)考慮診斷造成誤診；甲狀腺功能減退癥和NS均可出現(xiàn)甲狀腺激素降低，但NS患者FT3、FT4并不會出現(xiàn)顯著改變，接診醫(yī)師對此要點(diǎn)不熟知或忽視，導(dǎo)致本組7例誤診為甲狀腺功能減退癥。

3.3.4未及時行病理檢查：病理檢查是診斷NS的金標(biāo)準(zhǔn)，若行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷，或?qū)δ吃\斷還心存疑慮時，應(yīng)及時行病理檢查以明確診斷，本組16例最終均由腎活組織病理檢查證實(shí)診斷。

3.4防范誤診措施 ①接診醫(yī)師應(yīng)提高對NS的警惕性，加強(qiáng)對本病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，熟知本病臨床特征、癥狀表現(xiàn)、鑒別診斷要點(diǎn)；②接診醫(yī)師應(yīng)開闊診斷思維，全面分析病情，切勿以偏概全，以某一并發(fā)癥表現(xiàn)掩蓋疾病的真相，仔細(xì)鑒別診斷[14]；③仔細(xì)詢問病史，不放過任何的蛛絲馬跡；④不能片面根據(jù)某項(xiàng)檢查結(jié)果草率下結(jié)論，必要時應(yīng)及時行病理檢查確診。

3.5治療及預(yù)后 NS主要治療方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及對癥支持治療[15-18]。糖皮質(zhì)激素常用藥物為潑尼松，能減輕急性炎性滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白沉積，降低毛細(xì)血管通透性，從而減少尿蛋白漏出，用藥原則為長療程足量用藥。細(xì)胞毒性藥物多用環(huán)磷酰胺，但需慎重掌握用藥指征及療程。本病早期多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物敏感，預(yù)后較好。

綜上所述，NS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其當(dāng)以某一并發(fā)癥為主要表現(xiàn)就診時，極易忽略原發(fā)性腎臟疾病而誤診。提示接診醫(yī)師應(yīng)熟知本病臨床特征、癥狀表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史，全面分析病情，認(rèn)真鑒別診斷，及時完善相關(guān)醫(yī)技檢查，條件允許時應(yīng)盡可能行腎活組織病理檢查以及早明確診斷。