首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

目前我國(guó)糖尿病患者有1.14億人，居全球首位。二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50多年歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服藥物。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外糖尿病指南已把二甲雙胍推薦為治療2型糖尿病的一線首選和全程用藥。糖尿病是心腦血管疾病的高危因素，心腦血管疾病診斷常常離不開影像學(xué)檢測(cè)。核磁共振檢查（MRI）、CT和血管造影是臨床上常用的診斷檢查，很多時(shí)候還需使用造影劑以增加影像觀察效果。對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，凡是正在服用二甲雙胍的患者，放射科醫(yī)生均要求患者在行影像學(xué)檢查前必須停服二甲雙胍，因?yàn)槿绻煊皠┡c二甲雙胍同時(shí)應(yīng)用，可以導(dǎo)致急性腎功能損傷，嚴(yán)重者致急性腎功能衰竭。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，許多患者甚至有的醫(yī)生都不是十分清楚，這是十分危險(xiǎn)的。

病例

孫女士，61歲，患糖尿病10年，一直服用拜糖平、二甲雙胍治療，血糖控制滿意。兩年前活動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)常常感到氣短、胸悶、胸憋，曾到醫(yī)院多次做心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變、血脂高、腎功能正常但尿中有少許微量蛋白。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按冠心病治療，給予魯南欣康、舒降之、復(fù)方丹參滴丸、腎炎康及阿司匹林治療后，患者感到癥狀有所緩解，但是心電圖沒(méi)有變化，尿常規(guī)仍可見(jiàn)少許微量蛋白。醫(yī)生多次建議她做冠狀動(dòng)脈造影，她考慮這是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，未同意。今年初，孫女士因咳嗽、咳痰做胸片有肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生建議其做加強(qiáng)CT，她做了加強(qiáng)CT后除外肺癌。做CT檢查時(shí)，醫(yī)生未告知停服二甲雙胍，但是告知要多飲水，聽(tīng)了醫(yī)生的話，孫女士做完CT后立即飲用2000多毫升水。孫女士擔(dān)心造影劑潴留，連續(xù)三天每日均飲2000-3000毫升水。CT檢查后孫女士沒(méi)有任何不適。孫女士聽(tīng)朋友講，診斷冠心病可以通過(guò)冠脈CT檢查，做法與肺增強(qiáng)CT相同，診斷冠心病確診率與冠狀動(dòng)脈造影相同。于是孫女士到心內(nèi)科看病時(shí)要求做冠脈CT檢查。醫(yī)生同意孫女士做冠脈CT檢查，但是考慮其長(zhǎng)期患糖尿病，尿中微量蛋白，建議做腎功能檢查。經(jīng)檢查，孫女士尿中仍有微量蛋白，但是比以往多一個(gè)加號(hào)，肌酐正常值高限。醫(yī)生告訴她，可以做冠脈CT，但是必須在做冠脈CT前一天停服二甲雙胍，孫女士問(wèn)：“為什么做肺增強(qiáng)CT時(shí)沒(méi)有人告訴我停服二甲雙胍？而且我服用二甲雙胍也沒(méi)有發(fā)生什么問(wèn)題?！贬t(yī)生告訴她，造影劑及二甲雙胍均通過(guò)腎臟排泄，如果同時(shí)應(yīng)用這兩種藥物，二甲雙胍很容易造成造影劑的排出受阻，從而使造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。故對(duì)于長(zhǎng)期服用二甲雙胍的腎功能正常的糖尿病患者，做增強(qiáng)的影像學(xué)檢查前必須停服二甲雙胍。對(duì)于長(zhǎng)期服用二甲雙胍并有腎功能受損的糖尿病患者，做增強(qiáng)的影像學(xué)檢查前兩天必須停服二甲雙胍。孫女士害怕停服二甲雙胍會(huì)導(dǎo)致血糖升高，而且半個(gè)月前自己未停服二甲雙胍做肺部增強(qiáng)CT，也未發(fā)現(xiàn)有什么不良影響，故孫女士做冠脈CT前未停服二甲雙胍。做完檢查后，孫女士同上次一樣，飲大量的水。術(shù)后第3天孫女士感到乏力、尿量比以前少，立即去醫(yī)院看病，測(cè)血肌酐（SCr）較前升高2.1mg/dl，尿量每天下降500ml，術(shù)后第4天SCr升高至3.76mg/dl。醫(yī)生考慮其為急性腎功能不全，緊急收入院治療。在搶救期間，醫(yī)生多次向家屬交代孫女士病危。經(jīng)限制液體的入量、床邊透析等措施，孫女士轉(zhuǎn)危為安。通過(guò)這一次慘痛的教訓(xùn)，孫女士再也不敢不聽(tīng)醫(yī)生的話而自作主張了。

教訓(xùn)

①冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影、腎動(dòng)脈造影、尿路造影等造影檢查以及增強(qiáng)CT檢查等都需要使用造影劑（也叫對(duì)比劑），以清晰顯示臟器結(jié)構(gòu)及其病變部位。目前，做這些檢查的患者越來(lái)越多。造影劑可以損害腎臟，致造影劑腎病發(fā)生?；颊咴诙潭贪雮€(gè)月時(shí)間內(nèi)做兩次增強(qiáng)CT，腎臟經(jīng)受打擊比較大。而且該患者患糖尿病多年，又有尿微量蛋白，說(shuō)明原本腎臟就不健康，兩次大劑量造影劑更加重腎臟損害，導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生?；颊叩谝淮蜟T檢查發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白比以往多一個(gè)加號(hào)，肌酐也在正常上限，說(shuō)明造影劑及二甲雙胍已經(jīng)對(duì)腎臟有損傷了，醫(yī)生就應(yīng)停止冠脈CT檢查。鑒于CT檢查對(duì)機(jī)體的傷害，故沒(méi)有特殊情況下，做兩次增強(qiáng)CT應(yīng)相隔半年為宜。

②二甲雙胍是糖尿病一線藥物，在做增強(qiáng)造影時(shí)應(yīng)停服。這一項(xiàng)規(guī)定在藥物說(shuō)明書及影像學(xué)指南中已明確規(guī)定，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知這一項(xiàng)規(guī)定，并協(xié)助患者嚴(yán)格履行這個(gè)規(guī)定，以防不良事件發(fā)生。

③隨著影像學(xué)的發(fā)展，造影劑使用的增加，造影劑腎病的發(fā)生率不斷升高，而且無(wú)特效的治療方法。因此，預(yù)防就顯得尤為重要。

造影劑對(duì)腎臟的作用

碘造影劑可以損害腎臟。碘造影劑是一種高滲性物質(zhì)，大量的造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后沉積在腎小管，就會(huì)引起腎小管缺血、壞死和急性腎功能衰竭，稱之為造影劑腎病。造影劑腎病是碘造影劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，造影劑的腎毒性甚至超過(guò)慶大霉素等傳統(tǒng)腎毒性藥物。目前，對(duì)造影劑腎病（CIN）的定義比較公認(rèn)的是：血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi)，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基線值升高25%。CIN是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是對(duì)伴有糖尿病的嚴(yán)重慢性腎病（CKD）患者。臨床上，CIN表現(xiàn)各異，可以無(wú)癥狀、短暫非少尿型甚至少尿型急性重癥腎衰。血清肌酐在注射對(duì)比劑后3-4天內(nèi)達(dá)到高峰。大多數(shù)CIN是自限性的，在1-2周內(nèi)恢復(fù)正常，少見(jiàn)永久性腎損害。近些年來(lái)CIN已經(jīng)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的一大熱點(diǎn)。

影響造影劑腎病的主要危險(xiǎn)因素

目前，CIN公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素有：腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、有效血容量不足、應(yīng)用大劑量造影劑及腎毒性藥物等，其中糖尿病尤其是合并糖尿病腎病患者，發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性和臨床重要性顯著增加。因此，在臨床實(shí)踐過(guò)程中對(duì)于糖尿病患者尤其是糖尿病腎病患者做影像學(xué)造影檢查前一定要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，尤其是腎功能評(píng)估。對(duì)于有高危因素的患者，應(yīng)盡量避免做造影檢查。與低滲性造影劑相比，高滲性造影劑導(dǎo)致腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)高，而低滲性造影劑風(fēng)險(xiǎn)又高于等滲性造影劑。故高危人群應(yīng)盡可能選擇等滲或低滲性非離子型造影劑，并盡量減少造影劑用量。

二甲雙胍與造影劑合并應(yīng)用時(shí)對(duì)腎臟的危害

影像學(xué)檢查使用的含碘造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，通過(guò)腎小管排泄。二甲雙胍也通過(guò)腎小管排泄，當(dāng)糖尿病腎功能不全時(shí)，二甲雙胍容易造成造影劑的排出受阻，從而使造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。造影劑排出受阻，反過(guò)來(lái)又加重二甲雙胍在體內(nèi)的蓄積和增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。盡管二甲雙胍導(dǎo)致乳酸酸中毒的幾率并不高，但一旦發(fā)生，病情較重，可危及患者性命。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用二甲雙胍的糖尿病患者，做CT檢查前應(yīng)停用二甲雙胍。

影像學(xué)檢查應(yīng)用造影劑前后如何使用二甲雙胍？

針對(duì)二甲雙胍的使用，我國(guó)最新的專家共識(shí)是：對(duì)于eGFR＞60ml·(min·1.73m2)-1的患者，檢查時(shí)停用二甲雙胍即可，不用提前停藥；對(duì)于中度腎功能不全（eGFR在45-60ml·(min·1.73m2)-1之間）的患者，在注射碘化造影劑48小時(shí)前必須停止服用二甲雙胍；所有患者在檢查完成48小時(shí)后，且再次檢查腎功能，無(wú)惡化的情況下可以恢復(fù)服用二甲雙胍。