魯 靜，馬 萍

0引言

圓錐角膜是一個(gè)形態(tài)學(xué)定義，指患者角膜中央或旁中央雙側(cè)性、非對稱性、進(jìn)行性變薄，并逐漸呈錐狀前突，引起高度近視和不規(guī)則散光，嚴(yán)重影響視力，尤其以10～20歲青少年的角膜病變進(jìn)展迅猛，常常在此階段發(fā)展到需要進(jìn)行角膜移植手術(shù)治療，所以控制圓錐角膜的進(jìn)展非常重要。早期圓錐角膜的傳統(tǒng)治療方法主要是配戴硬性角膜接觸鏡(RGP)，但只能矯正因角膜錐狀突起引發(fā)的屈光不正，并不能阻止病情的進(jìn)展。角膜膠原交聯(lián)術(shù)(CXL)是目前可以有效阻止圓錐角膜進(jìn)展的唯一方法。本課題采用跨上皮的快速CXL治療進(jìn)展期圓錐角膜，觀察其臨床效果和安全性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性自身前后對照研究。本研究收集2016-08/2019-11在我院就診的進(jìn)展期圓錐角膜患者，共37例47眼，其中男31例40眼，女6例7眼，年齡11～47(平均21.90±6.37)歲。4眼有準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)手術(shù)史，1眼有放射狀角膜切開術(shù)(RK)手術(shù)史，1眼有白內(nèi)障手術(shù)史，1眼有虹膜周切手術(shù)史。4眼角膜有Vogt條紋，43眼角膜透明。圓錐角膜診斷參照Rabinowitz和McDonnell標(biāo)準(zhǔn)：(1)有近視、散光病史；視力下降；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)<1.0；(3)裂隙燈檢查中以下體征至少1項(xiàng)陽性：角膜基質(zhì)變薄、錐狀向前膨隆、Fleischer環(huán)、Vogt線、上皮或上皮下瘢痕;(4)角膜地形圖檢查示角膜前表面中央屈光度數(shù)>47．00D；(5)角膜中心下方3mm處與上方3mm處屈光度數(shù)差值>3.00D；(6)雙眼角膜中央前表面屈光度數(shù)差值>1．00D。進(jìn)展期圓錐角膜診斷標(biāo)準(zhǔn)：1a內(nèi)屈光度增加≥1．00D或角膜曲率增加≥1．00D。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性和繼發(fā)性圓錐角膜，處于進(jìn)展期；(2)角膜最薄點(diǎn)厚度≥380μm；(3)BCVA≥0.2；(4)患者愿意并能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)圓錐角膜晚期患者，BCVA<0.1；(2)圓錐角膜處于穩(wěn)定期，年齡>40歲患者；(3)角膜最薄點(diǎn)厚度<380μm；(4)存在急性眼部感染或其他眼部活動性疾??；(5)全身性疾病如糖尿病、高血壓、心血管疾病等無法控制者;(6)懷孕、哺乳期婦女；(7)近6mo內(nèi)曾服用或正在服用抗精神病藥或抗抑郁藥的患者；(8)不能堅(jiān)持復(fù)查隨訪者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)前檢查：行常規(guī)檢查如血常規(guī)、血糖、心電圖等；行專科檢查如裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、屈光狀態(tài)、裂隙燈顯微鏡檢查角膜、眼科常規(guī)檢查、眼壓、Pentacam眼前節(jié)診斷分析儀測量角膜前表面最大K值(Kmax)、角膜最薄點(diǎn)厚度，角膜內(nèi)皮鏡檢查等。UCVA和BCVA檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力。術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前3d予0.5%左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼，每日4次；術(shù)眼淚道沖洗。

1.2.2手術(shù)方法跨上皮快速CXL：用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，鏡片固定環(huán)置于角膜表面，向固定環(huán)內(nèi)滴注0.25%核黃素溶液(含堿式氯化鋁、苯扎氯胺和EDTA)浸泡角膜4min，每60s補(bǔ)充1次核黃素。用0.22%核黃素溶液(含堿式氯化鋁)沖洗角膜后浸泡角膜6min，每60s補(bǔ)充1次核黃素。BSS沖洗角膜。用角膜快速交聯(lián)儀進(jìn)行紫外線(UV)治療(用45mW/cm2紫外光脈沖式照射，獲得7.2J的總能量)。3眼角膜最薄點(diǎn)厚度小于400μm，分別降低UV照射能量為6.5、6.8、7.0J。照射結(jié)束后，氧氟沙星眼膏點(diǎn)眼，或配戴繃帶鏡保護(hù)角膜，直至角膜上皮愈合。

1.2.3術(shù)后用藥及隨訪妥布霉素地塞米松眼液、重組人表皮生長因子眼液點(diǎn)眼每日4次,使用1～2wk。2wk后改用0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼每日4次，逐漸減量，一般1mo內(nèi)停藥?；颊咝g(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo進(jìn)行隨訪，術(shù)后1wk主要觀察眼壓及角膜上皮愈合情況，術(shù)后1、3、6、12mo檢查項(xiàng)目同術(shù)前。其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)僅隨訪并記錄術(shù)后1mo數(shù)據(jù)。

術(shù)后視力變化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表視力提高2行或以上為視力提高，視力下降2行或以上為視力下降，視力變化在1行范圍內(nèi)為視力不變，視力在0.1以下者以視力變化0.02為1行計(jì)。

2結(jié)果

2.1一般情況及角膜透明度的變化部分患者手術(shù)當(dāng)天有眼痛、異物感等癥狀，但一般在術(shù)后第2d就明顯減輕。角膜上皮呈細(xì)點(diǎn)狀損傷，均在3～5d內(nèi)愈合。7眼出現(xiàn)角膜上皮下霧狀混濁(Haze)(1級～2級)，術(shù)后3～6mo 5眼haze消退，角膜恢復(fù)透明，1眼遺留角膜云翳，1眼角膜中央基質(zhì)線狀混濁，但均未對視力造成影響，1眼反而有BCVA提高。隨訪期間，未出現(xiàn)角膜感染，所有患者晶狀體保持透明。

2.2視力的變化患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的UCVA分別為0.9±0.37、0.86±0.36、0.84±0.38、0.88±0.40、0.87±0.35，術(shù)后1、3、6、12mo的UCVA均較術(shù)前提高，但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.372,P=0.261)?；颊咝g(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的BCVA分別為0.29±0.22、0.27±0.21、0.24±0.19、0.21±0.16、0.22±0.14，術(shù)后1、3、6、12mo的BCVA均較術(shù)前提高，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.308,P=0.019)。術(shù)后3、6、12mo的BCVA與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04、0.01、0.007)。

2.3屈光狀態(tài)的變化患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的球鏡度數(shù)分別為-7.45±6.36、-7.59±5.52、-7.21±5.63、-7.32±5.60、-7.54±5.43D，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.293,P=0.881)。患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的柱鏡度數(shù)分別為-3.56±1.65、-4.05±1.71、-4.02±2.29、-3.81±2.04、-3.77±2.34D，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.378,P=0.258)。

2.4角膜形態(tài)及厚度的變化患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的Kmax分別為58.27±8.75、58.74±8.58、58.24±8.17、58.02±7.92、58.06±8.17D，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.448,P=0.061)。其中Kmax>65D的有10眼，術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的Kmax分別為71.45±4.04、71.61±3.62、70.03±4.02、69.29±3.47、70.06±4.98D，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.236,P=0.097)?；颊咝g(shù)前，術(shù)后1、3、6、12mo的角膜最薄點(diǎn)厚度分別為439.64±38.57、442.89±40.36、443.02±36.48、445.15±36.29、445.32±35.43μm，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.970,P=0.116)。

2.5角膜內(nèi)皮細(xì)胞和眼內(nèi)壓的變化患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)術(shù)前為2765.12±398.97cell/mm2，術(shù)后1mo為2721.25±324.03cell/mm2，術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.156,P=0.25)?；颊咝g(shù)前，術(shù)后7d，1wk，1、3、6、12mo的眼壓分別為10.19±4.50、10.40±4.00、11.45±4.63、10.58±3.38、11.29±3.69、10.53±3.00mmHg，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.221,P=0.321)。

3討論

CXL是目前國際公認(rèn)的唯一可以阻止或延緩圓錐角膜進(jìn)展的方法。它的原理是利用370nm波長的紫外光(UVA)照射，激活作為光敏劑的核黃素，使其產(chǎn)生以單線態(tài)氧為主的活性氧，誘導(dǎo)相鄰膠原纖維的氨基間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡，使角膜膠原纖維直徑增粗、硬度增加，從而增加了膠原纖維的組織機(jī)械強(qiáng)度和抵抗角膜擴(kuò)張的能力[1]。

目前的CXL分為去上皮和跨上皮兩種手術(shù)方式，去上皮手術(shù)方式通過機(jī)械或酒精浸泡的方法去除角膜上皮，使其不再對核黃素彌散產(chǎn)生屏障作用，讓核黃素能夠在角膜基質(zhì)中充分浸潤，在UVA照射下產(chǎn)生充分的反應(yīng)。但由于去除了角膜上皮，增加了術(shù)后角膜微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)，容易形成haze，而且術(shù)后疼痛明顯，患者耐受性降低[2]。尤其對于角膜最薄點(diǎn)厚度小于450μm的患者，去除角膜上皮后，角膜最薄點(diǎn)厚度可能小于400μm，角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[3]。還有一些患者存在角膜上皮愈合不良的問題，對于這些患者，跨上皮角膜膠原交聯(lián)是更為適合的手術(shù)方式。

由于核黃素為親水性分子，穿過疏水性的角膜上皮非常困難，如何在保留上皮的同時(shí)，盡可能地提高核黃素的滲透效率，以保證角膜基質(zhì)內(nèi)核黃素的有效濃度，成為眼科學(xué)者們不斷探索研究的問題。目前出現(xiàn)的方法有采用一些特殊化學(xué)試劑與核黃素混合，如苯扎氯銨、氨基丁三醇、乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)等[4]，及離子電滲透法[5]。本研究采用含有堿式氯化鋁(BAC)、苯扎氯胺和EDTA成分的0.25%高濃度核黃素破壞角膜上皮間的緊密連接，保證了核黃素在角膜基質(zhì)的快速滲透和有效濃度，并且核黃素吸收UV產(chǎn)生光敏作用，還能阻止UV到達(dá)角膜內(nèi)皮層，避免對眼球深層組織造成損害[6]。本組病例中，角膜最薄點(diǎn)厚度最低為381μm，最高為538μm，平均439.64μm，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于角膜最薄點(diǎn)厚度低于400μm的薄角膜，顧紹峰等[7]應(yīng)用0.1%低滲核黃素進(jìn)行角膜膠原交聯(lián)治療，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為低滲核黃素使角膜水腫增厚的效果很短暫，不一定能持續(xù)整個(gè)紫外線照射過程，增加了術(shù)后角膜瘢痕與內(nèi)皮細(xì)胞損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究的病例中有5眼角膜最薄點(diǎn)厚度小于400μm，其中3眼采取了降低UVA照射能量的方式，術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)與術(shù)前比較沒有下降，雖然病例較少，但提示降低紫外線照射總能量可以成為薄角膜安全實(shí)施角膜交聯(lián)手術(shù)的方法之一。

對于跨上皮與去上皮CXL的療效差異，不同學(xué)者的觀點(diǎn)存在爭議，Soeters等[9]認(rèn)為跨上皮CXL，核黃素的浸潤深度不如去上皮CXL，不能穩(wěn)定地阻止其進(jìn)展。一些研究顯示跨上皮CXL的有效性和穩(wěn)定性低于去上皮CXL[10-11]，術(shù)后角膜硬度稍低于去上皮CXL[12]，但也有學(xué)者認(rèn)為兩者的手術(shù)治療效果并無明顯差異[13]，跨上皮角膜膠原交聯(lián)較去上皮法更加安全，有望取代去上皮法成為進(jìn)展期圓錐角膜首選的治療方式。我們的研究發(fā)現(xiàn)，行跨上皮CXL后1～12mo，患者的UCVA和BCVA均較術(shù)前提高，尤其是BCVA較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明隨著時(shí)間延長，該術(shù)式可以明顯改善患者視功能。術(shù)后1～12mo球鏡度數(shù)和柱鏡度數(shù)與術(shù)前比較沒有明顯差異，說明術(shù)后患者的屈光狀態(tài)保持穩(wěn)定。術(shù)后1mo的Kmax較術(shù)前略有增大，與其他學(xué)者的發(fā)現(xiàn)相類似[14]，可能與術(shù)后早期角膜基質(zhì)細(xì)胞激活凋亡導(dǎo)致角膜膠原纖維的重塑有關(guān)。術(shù)后3、6、12mo的Kmax逐漸下降并略低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1～12mo角膜最薄點(diǎn)厚度較術(shù)前增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明隨著時(shí)間延長，跨上皮CXL后角膜形態(tài)和厚度趨于穩(wěn)定。

吳護(hù)平等[15]認(rèn)為角膜膠原交聯(lián)的適應(yīng)證為角膜最大曲率小于65D的輕中度圓錐角膜患者，而角膜最大曲率大于65D的患者，交聯(lián)手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中有10眼Kmax大于65D，術(shù)后3、6、12mo的Kmax較術(shù)前下降1～2D，說明跨上皮角膜膠原交聯(lián)對于角膜曲率大于65D的患者仍有控制圓錐進(jìn)展的作用，但有1例術(shù)前Kmax 80.8D的患者，術(shù)后1、3mo Kmax降低2.9D，術(shù)后6mo Kmax降低5.9D，但術(shù)后12mo復(fù)查時(shí)Kmax反而較術(shù)前增加2.3D，提示術(shù)前Kmax大于80D的患者，跨上皮角膜膠原交聯(lián)術(shù)后穩(wěn)定性變差，遠(yuǎn)期效果下降。

跨上皮CXL對角膜上皮損傷輕，愈合快，角膜感染極少發(fā)生。角膜haze是CLX術(shù)后的常見并發(fā)癥，研究報(bào)道發(fā)病率在8.6%左右，大多是一過性改變，某些情況下也會出現(xiàn)角膜基質(zhì)的永久性瘢痕化[16-17]。本組病例中有7眼出現(xiàn)haze，占比15%，程度為1級～2級，5眼(11%)的haze在術(shù)后3～6mo消退，角膜恢復(fù)透明，2眼(4%)遺留了角膜云翳和基質(zhì)線狀混濁，但因?yàn)榉秶∏椅挥诮悄づ灾行?，均未對視力造成影響，說明跨上皮CXL的術(shù)后并發(fā)癥是在可控范圍的。術(shù)后用藥的選擇對控制haze也很重要，我們在術(shù)后早期采用角膜穿透性更強(qiáng)的高濃度激素點(diǎn)眼，更有效地抑制角膜基質(zhì)細(xì)胞的凋亡，減輕炎癥反應(yīng)和角膜瘢痕的產(chǎn)生，同時(shí)應(yīng)避免局部長時(shí)間使用高濃度激素，以免引起眼壓升高等副作用。

綜上所述，跨上皮快速CXL是一種安全有效的治療進(jìn)展期圓錐角膜的手術(shù)方式[18]，尤其對于角膜最薄點(diǎn)厚度小于450μm的患者，是唯一適合的手術(shù)方式，此術(shù)式可以顯著提高患者最佳矯正視力，穩(wěn)定患者屈光狀態(tài)、角膜形態(tài)和厚度，術(shù)后并發(fā)癥少，另外UVA照射時(shí)間僅為5min，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提升了患者的舒適度。