劉立軍 蘇文全 吳圣賢△

眩暈是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，輕則頭暈昏沉，重則天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐等，也是臨床常見(jiàn)的一類病證[1]。眩暈會(huì)給患者的心理和生理帶來(lái)雙重負(fù)擔(dān)，對(duì)生活質(zhì)量與身心健康有著嚴(yán)重的不利影響，積極開(kāi)展眩暈的治療有著迫切的臨床需求[2]。中醫(yī)藥對(duì)于眩暈的防治，有著悠久的歷史和獨(dú)特的療效。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了關(guān)于眩暈的記載，并對(duì)它的病因病機(jī)進(jìn)行了充分的闡發(fā)。時(shí)至漢代，醫(yī)圣張仲景提出了痰飲作為眩暈病因的觀點(diǎn)，及諸如澤瀉湯及小半夏湯之類的有效方劑。沿至后世，通過(guò)醫(yī)家不斷的研究探討，逐漸形成了因風(fēng)、因火、因痰、因瘀、虛實(shí)夾雜及標(biāo)本虛實(shí)等眾多觀點(diǎn)。然因古人理解不同、表達(dá)各異，著書(shū)論著相對(duì)個(gè)性，未對(duì)病證的概念進(jìn)行詳細(xì)的區(qū)分，導(dǎo)致疾病名詞使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范的現(xiàn)象。隨著中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，推動(dòng)了中醫(yī)規(guī)范化的發(fā)展,明確疾病的“病、證、癥”概念的內(nèi)涵異同,成為了提高中醫(yī)疾病診療水平的重要方法[3]。因此，為進(jìn)一步提高醫(yī)家對(duì)于眩暈的規(guī)范化認(rèn)識(shí)，筆者現(xiàn)對(duì)作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”之間的區(qū)別與聯(lián)系進(jìn)行探究，以更好的服務(wù)臨床診療工作。

1 癥狀與病證的辨析

“癥”是疾病的臨床表現(xiàn)，包括癥狀與體征?！白C”則是對(duì)于人體疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，“證”的概括是通過(guò)對(duì)疾病過(guò)程中的“癥”的分析而作出來(lái)的。“病”是指在一定病因和條件作用下，機(jī)體邪正相爭(zhēng)，陰陽(yáng)、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等發(fā)生病理變化的全過(guò)程，具有特定的病因、發(fā)病形式、病變機(jī)制、變化規(guī)律和體征、癥狀。由此可見(jiàn)癥狀當(dāng)屬于癥的范圍，病證當(dāng)屬于病的范圍。因此作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”彼此既有重疊的部分，又有不同的地方。當(dāng)作為癥狀的“眩暈”為主要臨床表現(xiàn)，能反映出病理變化本質(zhì)，揭發(fā)疾病發(fā)展規(guī)律和本質(zhì)時(shí)就可判定為病證的“眩暈”，這就是它們重疊的部分。然有許多其他病證包含眩暈的癥狀，卻不屬于病證的“眩暈”，例如中風(fēng)的病證可有眩暈的癥狀，卻不屬于病證的“眩暈”，亦有病證的“眩暈”包含其他的癥狀表現(xiàn)，例如頭痛、惡心等，卻不屬于癥狀的“眩暈”，這就是他們不同的地方。由此可見(jiàn)它們重疊的部分即是聯(lián)系，不同的地方即是區(qū)別，簡(jiǎn)單的可用“眩暈”在疾病中的“主”與“次”的地位作為判斷的依據(jù)。

2 眩暈的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早稱為“眩冒”“目眩以轉(zhuǎn)““?！钡确Q謂，唐代孫思邈《備急千金藥方》始稱“眩暈”。歷代文獻(xiàn)中有關(guān)該病證的相關(guān)病名記述很多，有“風(fēng)?！薄把＿\(yùn)”“痰運(yùn)”“虛眩”“風(fēng)暈”“旋轉(zhuǎn)”等許多不同的稱謂，即便同一醫(yī)家在同一文章中對(duì)眩暈范疇的描述都會(huì)出現(xiàn)多種，后世醫(yī)家多以眩暈命名，一直沿用至今[4]。嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》提出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”，張介賓《質(zhì)疑錄》論無(wú)痰不作眩時(shí)曰:“眩者，頭暈也。眼有黑花，如坐舟車之上，而旋轉(zhuǎn)者是也”?？梢?jiàn)眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。然兩者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者閉目即止;重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、甚則昏倒等癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道眩暈在我國(guó)的發(fā)病率為5%左右，其高發(fā)人群主要是60歲以上的老年人，且女性多于男性[5]。

3 眩暈病證與癥狀的辨識(shí)

當(dāng)作為病證的“眩暈”，其貫穿疾病始終，占據(jù)主導(dǎo)疾病的地位，應(yīng)當(dāng)滿足如下條件：①“眩暈”是疾病的主要表現(xiàn)，是患者現(xiàn)在最痛苦、最想解除的癥狀，整體以“眩暈”為一癥候群，可伴隨著其他諸如頭痛、惡心、嘔吐、汗出、站立不穩(wěn)等不屬于作為癥狀的“眩暈”的癥狀。②四診收集的資料應(yīng)當(dāng)突出“眩暈”，符合“眩暈”的表現(xiàn)。③“眩暈”能揭示疾病的病因病機(jī)，其基本病機(jī)應(yīng)與疾病的病機(jī)相同，且能找到疾病病理變化的本質(zhì)。④“眩暈”能夠指導(dǎo)分證論治和臨床遣方用藥，由此醫(yī)師通過(guò)對(duì)以“眩暈”為主的疾病分析能夠確定基本證型，確立基本方劑。⑤“眩暈”的程度是疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸和醫(yī)治療效的判斷指標(biāo)?！把灐钡臏p輕應(yīng)是疾病好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，對(duì)醫(yī)師治療方案的肯定。⑥“眩暈”是調(diào)護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象，醫(yī)師要以防止眩暈的加重或復(fù)發(fā)提出有針對(duì)性的建議。

當(dāng)作為癥狀的“眩暈”，其非疾病的核心要素，占據(jù)疾病的“次要”地位，應(yīng)當(dāng)滿足如下條件：①“眩暈”不是主癥，多是主癥的伴隨癥狀之一，亦或是體質(zhì)因素影響，易有此癥狀。②“眩暈”是單一癥狀，與其他癥狀無(wú)過(guò)多的聯(lián)系，非必需符合整體的四診情況。③“眩暈”不是病因病機(jī)確定的主要對(duì)象，對(duì)疾病的分析起到輔助作用，其符合自身的基本病機(jī)與疾病的病機(jī)不一定相同。④“眩暈”不能確立基本方，多體現(xiàn)在方藥加減中。⑤“眩暈”非療效判斷的指標(biāo)。

4 眩暈癥狀與病證之間的聯(lián)系

當(dāng)“眩暈” 在疾病中占據(jù)著主導(dǎo)的地位時(shí)，作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”就產(chǎn)生了同質(zhì)性。它們?cè)诓∫颉⒉C(jī)、辨證論治、預(yù)后調(diào)護(hù)等方面就有了許多相同點(diǎn)，而它們的聯(lián)系，就是體現(xiàn)在整體對(duì)于眩暈病證的理解。

4.1 病因的聯(lián)系《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”提出了腦髓失養(yǎng)的病因，漢代張仲景《傷寒雜病論》云：“卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。提出痰飲致眩的病因。宋代嚴(yán)用和首次提出了外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說(shuō)。元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)了“無(wú)痰不作?！薄Ｃ鞔鷱埥橘e強(qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不能作?！?。時(shí)至后代醫(yī)家的不斷總結(jié)發(fā)展，比較完整的認(rèn)識(shí)到眩暈的病因：①情志內(nèi)傷、飲食勞倦及年高腎虧、病后體虛，導(dǎo)致氣血腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)。②肝陽(yáng)痰火上逆，擾動(dòng)清竅所致。③外感風(fēng)、火、濕等淫邪，可侵襲人體，引起相關(guān)臟腑的功能紊亂而眩暈，如《素問(wèn)·氣交變大論》中有:“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾”。④清不在上、濁不在下、陰陽(yáng)紊亂，“亂于頭則為厥逆，頭重眩仆”。(《靈樞·五亂》)說(shuō)明氣逆上沖、清竅被犯也會(huì)導(dǎo)致眩暈。⑤外傷、跌仆導(dǎo)致的氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。以上各種病因作用于機(jī)體，都有可能產(chǎn)生使作為病狀的“眩暈”成為主要的疾病表現(xiàn)，占據(jù)“主導(dǎo)”的地位而成為作為病證的“眩暈”。

4.2 病機(jī)的聯(lián)系古人對(duì)眩暈的病機(jī)闡述的非常全面：《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。提出了以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，注重虛證眩暈的病機(jī)分析。此后在《黃帝內(nèi)經(jīng)》所未談到的各種原因?qū)е碌奶碉嬔灢C(jī)，張仲景在《傷寒雜病論》中進(jìn)行了詳細(xì)論述補(bǔ)充。如《金匾要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主治”等條文明確了痰飲水濕停聚體內(nèi)，一方面阻遏氣機(jī)，陽(yáng)不上承;另一方面痰濕上犯，導(dǎo)致眩暈。隋唐時(shí)代以巢元方《諸病源候論》為代表，對(duì)眩暈發(fā)病的病機(jī)進(jìn)行了透徹而詳盡的解釋。如對(duì)痰飲內(nèi)結(jié)致眩的解釋為:“痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”。金元時(shí)期劉河間提出了“風(fēng)木旺必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”的風(fēng)火致眩的理論。朱丹溪又提出了“無(wú)痰不能作眩”的著名論斷，推演了因“七情致臟氣不行，郁而生涎，結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽(yáng)經(jīng)”其后“痰因火動(dòng)”，而“痰在上，火在下，火炎上而動(dòng)其痰也”的病機(jī)過(guò)程。明代張介賓強(qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不作?！钡牟C(jī)。可見(jiàn)以上各種病機(jī)都可以解釋機(jī)體產(chǎn)生眩暈的病理機(jī)制，然為了明確病證，更好地把握辨證，再沿至后世醫(yī)家發(fā)展總結(jié)提煉了眩暈的基本病機(jī)：病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩端。病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為主?；?yàn)槟X髓空虛，清竅失養(yǎng)；或?yàn)樘禎嶂凶?，風(fēng)痰上擾；或?yàn)轲鲅獌?nèi)阻，腦脈失養(yǎng)。其不論是作為癥狀的“眩暈”還是作為病證的“眩暈”都應(yīng)符合。

4.3 辨證的聯(lián)系在古人論述眩暈的證型上數(shù)量非常大，簡(jiǎn)單的挪列就有痰濁上犯眩暈、血虛眩暈、氣逆眩暈、痰火暈眩、胎氣有傷，熱毒風(fēng)上攻、胃虛停痰、心虛感風(fēng)、外感寒濕、風(fēng)寒上厥、酒虛頭暈、氣虛濕痰、血虛痰火、肝虛頭暈、真元損傷等病證的分型[6]。現(xiàn)將《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中涉及的經(jīng)典常見(jiàn)證型列于下：①肝陽(yáng)上亢，治法平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎，代表方藥天麻鉤藤飲。②痰濁蒙上，治法燥濕祛痰，健脾和胃 代表方藥半夏白術(shù)天麻湯。③瘀血阻竅，治法活血化瘀，通竅活絡(luò)，代表方藥通竅活血湯。④氣血虧虛，治法補(bǔ)氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃，代表方藥歸脾湯。⑤腎精不足，治法補(bǔ)腎填精，代表方藥左歸丸。因此針對(duì)本病證候的不同，治療時(shí)要根據(jù)標(biāo)本緩急的不同，靈活運(yùn)用藥物治療。以上無(wú)論屬于哪種證型，都要立足眩暈的基本病機(jī)，符合該病的病機(jī)特點(diǎn)和病勢(shì)發(fā)展規(guī)律，治療時(shí)必然顧及病證的特點(diǎn)。這樣即使和其他辨證相同時(shí)，仍根據(jù)病證不同特點(diǎn)來(lái)治療。

4.4 調(diào)護(hù)的聯(lián)系《傷寒雜病論》云:“少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，死”“太陽(yáng)病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”?？梢?jiàn)眩暈病證存在輕重緩急，輕者稍加調(diào)護(hù)即自愈，重者陰竭于下，陽(yáng)脫于上，病情惡化，甚至死亡。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》提出：“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，可見(jiàn)在眩暈的調(diào)護(hù)中一定要緊惕中風(fēng)的發(fā)生，當(dāng)眩暈不斷加重，出現(xiàn)了肢麻震顫、甚至?xí)灥沟劝Y狀時(shí)，就必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、神志、肌力、肢體感覺(jué)等方面的變化，以防病變。平時(shí)生活中要注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，保持心情的愉悅，飲食宜清淡，眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)閉目養(yǎng)神、注意休息。然作為癥狀的“選暈”，給予調(diào)護(hù)時(shí)更基于其主癥，給予相適應(yīng)的意見(jiàn)。

5 眩暈癥狀與病證之間的區(qū)別

5.1 非眩暈病證伴隨的癥狀《素問(wèn)·刺瘧》:“腎瘧者，令人……目殉殉然……”，指出五臟瘧中的腎瘧可伴發(fā)眩暈?！端貑?wèn)·刺熱》:“熱病先眩冒而熱，胸脅滿……”說(shuō)明某些熱病可伴發(fā)眩暈?！鹅`樞·厥病》:“風(fēng)痹淫凍，病不可已者……時(shí)嘔時(shí)悶，眩已汗出，久則目眩”。指出風(fēng)痹病浸淫發(fā)展到嚴(yán)重階段，甚至不可治療的時(shí)候，下肢的嚴(yán)重病變可以向體內(nèi)發(fā)展出現(xiàn)眩暈。由此可見(jiàn)在很多其他的病證中都有可能出現(xiàn)眩暈的病狀，然而卻不屬于作為病證的“眩暈”范圍內(nèi)?；驹蛟谟凇把灐痹诩膊〉牡匚恢姓紦?jù)“次要”的地位，滿足以上辨析條件。這樣作為癥狀的“眩暈”難以體現(xiàn)明確病因，是在“眩暈”的基本病機(jī)下產(chǎn)生的，與整個(gè)疾病的病機(jī)不一定相同。提出這樣的看法，有利于我們對(duì)疾病的鑒別診斷，掌握方藥的加減，現(xiàn)簡(jiǎn)單舉例如下：①中風(fēng)病證常常伴有眩暈病狀，甚至比較嚴(yán)重，但是它的主癥是猝然昏撲、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利、偏身麻木，且其基本病機(jī)是風(fēng)陽(yáng)上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，與眩暈的基本病機(jī)完全不同，所以此時(shí)“眩暈”不能成為病證。同時(shí)眩暈病證也會(huì)有站立不穩(wěn)，突然倒地，但絕無(wú)不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。但中年之后反復(fù)發(fā)作眩暈者，當(dāng)警惕疾病向中風(fēng)的演變。②厥證亦可伴有眩暈的表現(xiàn)，但它以突然昏撲不省人事，或伴四肢厥冷為特征。輕者移時(shí)蘇醒，重者一蹶不起而死亡。同時(shí)眩暈雖可因頭暈倒地，但無(wú)不省人事之表現(xiàn)。③頭痛病證常伴有眩暈癥狀，但疾病的表現(xiàn)中依舊以頭痛為主導(dǎo)。頭痛病因有外感內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。頭痛以實(shí)證居多，眩暈多本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。

5.2 眩暈病證的非伴隨癥狀作為病證的“眩暈”會(huì)跟隨不同的證型出現(xiàn)各種各樣的伴隨癥狀，而這些伴隨癥狀不屬于作為“眩暈”癥狀的范圍內(nèi)。診斷眩暈的患者，除眩暈癥狀外，其伴隨癥狀出現(xiàn)率較高的癥狀，包括心煩易怒、口干口渴、耳鳴、記憶減退、畏寒、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)、易疲倦、頭疼、多夢(mèng)、易醒、入睡困難、聽(tīng)力減退、便秘、脖子僵硬、怕熱、胸悶、氣短、睡眠減少、心慌等。此類伴隨癥狀的出現(xiàn)規(guī)律，常與眩暈病證的辨證類型相關(guān)，如肝陽(yáng)上亢型，常有頭痛且脹、急躁易怒等癥狀，肝火擾心型，常有口干口渴、多夢(mèng)易醒等癥狀，痰濁上蒙型多有頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎等癥狀，肝腎虧虛型，常有耳鳴、記憶減退、畏寒等癥狀，氣血不足型，常有氣短、乏力、心慌等癥狀。這些非“眩暈”的伴隨癥狀在以眩暈病證為主導(dǎo)下產(chǎn)生，滿足基本病機(jī)特點(diǎn),在治療中有所兼顧即可，體現(xiàn)在主方的藥物加減中，不可本末倒置，以忽視了眩暈的核心病證，導(dǎo)致誤診誤治。

6 小結(jié)

病證與癥狀的含義相互關(guān)聯(lián)又互有區(qū)別，其中病證是基于中醫(yī)理論對(duì)臨床癥狀的歸類總結(jié)，癥狀又是病證命名的主要依據(jù)。二者在臨床使用中容易混淆，厘清其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，是開(kāi)展臨床診療工作的基礎(chǔ)。為此，筆者對(duì)作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”進(jìn)行了探析，提出了“眩暈”病證與癥狀的辨識(shí)條件，以及在病因、病機(jī)、辨證、治療、調(diào)護(hù)等方面的區(qū)別聯(lián)系，以期能提高臨床對(duì)于眩暈疾病的鑒別診斷和治療水平。