中西醫(yī)結合治療泛耐藥鮑曼不動桿菌感染1例及文獻回顧

權雨新 楊海玉

泛耐藥或多重耐藥鮑曼不動桿菌作為重癥監(jiān)護病房(ICU)最常感染的病原菌之一，嚴重影響著重癥患者在ICU治療期間的住院時間及生存率，已成為ICU的一大隱患，所以對其的防治也成為一大難題和重點關注對象。本文報道的病例為一患急性冠脈綜合征男性患者在行急診冠脈造影之后轉重癥醫(yī)學科治療，待病情趨于穩(wěn)定后轉普通病房后治療期間感染泛耐藥鮑曼不動桿菌(僅對多黏菌素敏感，對其他抗生素均耐藥)后，通過中西醫(yī)結合(未使用多黏菌素抗感染)的治療方法最終從癥狀、體征和相關的檢驗檢查指標兩方面來看都取得了不錯治療效果。以下將介紹該病例的發(fā)生發(fā)展過程以及著重于從中醫(yī)理論方面分析該患者在不同疾病階段的主要矛盾和病機，以及不同階段主要的治療原則和具體的選方用藥，真正發(fā)揮中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢，使兩者可以有機結合，希望可以在臨床上，對不論是普通病房還是重癥監(jiān)護病房的多耐或是泛耐甚至是全耐藥鮑曼不動桿菌的防治有一定參考和借鑒意義，具體如下。

1 醫(yī)案

廖某，男性，64歲，2019年2月28日17時40分突發(fā)意識不清，醫(yī)務人員到場查體大動脈搏動消失，心電監(jiān)護示室顫，立即予胸外按壓、靜推腎上腺素針、氣管插管等搶救，予電除顫1次，20 min后恢復自主心律。

查體：呼吸：24次/min，心率：102次/min，血壓：94/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，神志中昏迷，心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部查體未見異常。下肢靜脈曲張，杵狀指(趾)，雙下肢無水腫。四肢肌力不能配合，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。舌象未及，脈弦細。

輔助檢查：心電圖:竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低,V3～V6導聯(lián)ST段壓低0.3～0.4 mV,aVR導聯(lián)ST段抬高0.1 mV。高敏肌鈣蛋白-I 0.006 ng/ml；血常規(guī):WBC 8.8×109/L，CRP 2.77 mg/L。PCT 0.2 ng/ml；心功酶譜:CK-MB 56.0 IU/L；肌酐 110 μmol/L。顱腦CT未見明顯異常；胸部CT示：雙肺炎癥，雙側少許胸腔積液。考慮急性心肌梗死，立即行急診PCI術，于前降支放入2個支架，術后予哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，每8 h一次)抗感染、利尿、阿司匹林及替格瑞洛抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑、多巴胺升壓、安定、德巴金及丙泊酚針抗癲癇、磷酸肌酸營養(yǎng)心肌、護胃、化痰、糾正內循環(huán)、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。

3月1日患者仍中昏迷，開始出現(xiàn)發(fā)熱，以中低熱為主，熱峰38.3 ℃，小便可，大便多日未解。查體:雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。查血常規(guī)：WBC 12.57×109/L；PCT 69 ng/ml；CRP 54.51 mg/L。3月4日痰培養(yǎng)及藥敏結果顯示：鮑曼不動桿菌(敏感)。遂停前抗感染方案，改予頭孢哌酮舒巴坦鈉(3 g，每8 h一次)抗感染治療。3月6日患者淺昏迷，無躁動、氣促，查體基本同前，痰培養(yǎng)及藥敏結果顯示：銅綠假單胞菌(敏感)，胸部CT示：慢性支氣管炎，肺氣腫，合并兩肺部感染，雙側胸腔少量積液，繼續(xù)前抗感染治療方案。

經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定后于3月11日轉入心內科治療。入科后患者神清，精神稍倦，偶有咳嗽氣喘，咳黃痰，痰黏不易咳出，口干時欲飲，無胸悶，無發(fā)熱寒顫，小便可，大便仍未解。舌紅，苔黃燥，脈弦細。查血常規(guī)：WBC 8.11×109/L；PCT 0.93 ng/ml；CRP 28.94 mg/L。西醫(yī)予抗感染(方案同前)、氨溴索化痰配合糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液，余治療同前。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽，辨證為痰熱郁肺證，故以清熱化痰、止咳平喘、祛瘀生新為法，在前抗感染基礎上加用中藥宣白承氣湯合貝母瓜蔞散加減治療，擬方如下：黃芩10 g,苦杏仁15 g,大黃10 g,前胡10 g,蘆根30 g,浙貝母10 g,瓜蔞子15 g,天花粉20 g,蒲黃20 g,枳實10 g,竹茹10 g,陳皮10 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,制遠志10 g,桔梗10 g，每日1劑，早晚2次分服。3月14日患者咳嗽較前減少，無明顯氣喘，咳痰由黃痰轉為黃白相間痰，痰量較前明顯減少，大便可解出，1～2次/d。復查痰培養(yǎng)示：多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌2+，肺炎克雷伯菌肺炎亞種。在前抗感染方案基礎上加用左氧氟沙星(0.5 g，每天1次)。目前患者尚無發(fā)熱，且咳嗽、咳痰量較前明顯減少，仍有少許氣喘、口干，大便可解，小便稍黃，舌紅，苔黃稍燥，脈象同前，考慮痰熱漸退但仍有余邪留在肺胃，故在前方基礎上減大黃、瓜蔞子、浙貝母后加白茅根30 g清肺胃余熱，日1劑，早晚2次分服。3月18日患者咳嗽減輕，痰量明顯減少，查痰培養(yǎng)示轉陰，胸部CT示肺部炎癥較前吸收減少。繼續(xù)前西醫(yī)抗感染方案足療程，患者久咳正氣大傷，出現(xiàn)咳痰無力、語聲低微、全身乏力等，中藥在前方基礎上加溫腎陽及補氣升提之品，加入黃芪30 g，升麻、柴胡各5 g，淡附片6 g，桂枝10 g，鹽巴戟天10 g，日1劑，早晚2次分服。

3月24日下午患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，體溫達39.8 ℃，無驚厥，伴口干口苦，舌紅苔白，脈弦數(shù)，查血培養(yǎng)示多重耐藥/泛耐藥不動桿菌(僅對多粘菌素B敏感)，西醫(yī)予美羅培南+丁胺卡那聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，中醫(yī)辨證為邪郁少陽，樞機不利，以“和解少陽”為治法，方選小柴胡湯加減，擬方如下：柴胡30 g,黃芩30 g,人參10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大棗(黑棗)10 g,桂枝10 g,干姜6 g,胡黃連10 g,砂仁6 g。3月26日查房患者出現(xiàn)胸悶痛不適，舌紅苔略黃膩，脈弦數(shù)，考慮患者熱邪郁于少陽，導致膽氣不疏，氣郁化痰，故在前小柴胡湯基礎上合溫膽湯加減理氣化痰。擬方：柴胡30 g,黃芩30 g,白芍10 g,人參10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大棗10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,干姜8 g,黃連10 g,砂仁6 g,枳實10 g,竹茹10 g,牡丹皮10 g?；颊邿釀葜饾u降低，胸悶痛較前緩解，膩苔逐漸消退。3月28日查血培養(yǎng)3 d后回報示轉陰。3月29中藥改用補中益氣湯合溫膽湯加鹿角霜、巴戟天等扶正氣祛余邪。經(jīng)治患者再無發(fā)熱，少許咳嗽無咳痰，無口干口苦，無胸悶痛，膩苔明顯減輕，4月4日血培養(yǎng)回報仍示陰性。

2 文獻回顧

多重泛耐藥菌是指僅對替加環(huán)素和/或多粘菌素敏感的菌株。ICU是感染多重泛耐藥鮑曼不動桿菌最主要的科室，增加感染風險的主要危險因素有使用呼吸機、氣管切開及插管、激素及免疫抑制劑使用、導管留置以及廣譜抗生素的使用等[1]。治療鮑曼不動桿菌的常用藥物有舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺酶抑制劑與β內酰胺類抗生素的復合制劑、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素、替加環(huán)素、四環(huán)素類抗菌藥、氨基糖苷類抗生素及包括喹諾酮類、第三、四代頭孢菌素在內的其他抗生素,多重泛耐藥鮑曼不動桿菌采用兩藥甚至三藥聯(lián)合治療：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑或多粘菌素E或替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合[2]。中藥治療鮑曼不動桿菌感染方面：有研究表明頭孢哌酮-舒巴坦分別與五倍子、黃芩、黃連聯(lián)用有協(xié)同作用，且頭孢哌酮-舒巴坦與五倍子聯(lián)用對泛耐藥鮑曼不動桿菌有明顯抑菌作用[3]。另有單味中藥對于鮑曼不動桿菌體外抑菌試驗表明五倍子對多重耐藥鮑曼不動桿菌抑菌作用最強，黃芩也有較好的抑菌效果[4],且相關研究表明五倍子不僅能夠抑制鮑曼不動桿菌的生長,還能抑制其生物膜的形成,對亞胺培南耐藥株生物膜的抑制作用強于敏感株[5]。對耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者中醫(yī)證型研究上，有學者發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺證和氣陰兩虛證2種證型較多見。痰熱壅肺證和氣陰兩虛證在死亡組和存活組間差異存在統(tǒng)計學意義。存活組患者痰熱壅肺證明顯多于死亡組患者,死亡組患者氣陰兩虛證多于存活組患者[6]。

3 討論

本例泛耐藥鮑曼不動桿菌感染痰培養(yǎng)及藥敏顯示包括頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、慶大霉素、左氧氟沙星等多種抗生素耐藥，且患者出現(xiàn)發(fā)熱等病情加重跡象，故抗感染治療基礎上，同時配合中藥宣白承氣湯合貝母瓜蔞散加減治療。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。方中石膏、瓜蔞清熱滌痰，行氣寬胸，杏仁降肺止咳，大黃瀉下熱結，宣肺痹，通腑氣。貝母瓜蔞散出自《醫(yī)學心悟·卷三》痰飲篇：“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥，則潤之，貝母瓜蔞散，方中以貝母為君，瓜蔞為臣，共奏潤肺化痰止咳之功；佐以天花粉生津止渴，橘紅理氣化痰，茯苓健脾滲濕，桔梗宣肺化痰止咳”。本例患者發(fā)熱、咳嗽氣喘、咳黃痰且不易咳出等，為肺有郁熱而導致肺氣上逆的表現(xiàn)。清代李用粹《證治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，患者素有痰濕，考慮為脾失健運生濕，濕困中焦，上干于肺，加之蘊于肺的火熱之邪不僅能煉液為痰，還可灼津導致痰黏不易咳出。舌苔黃燥、口干欲飲說明熱勢過盛，津液已傷，故脈弦細。肺氣上逆太過而肅降失常，肺又與大腸相表里，故導致大腸傳導失司，所以大便秘結不通。另一方面也因患者以“心臟驟停、急性冠脈綜合征”收入院，多兼氣血瘀滯及氣血虧虛，脈中氣血鼓動無力故脈細。病機為痰熱郁肺，肺氣不降導致腑氣不通，現(xiàn)代醫(yī)學也提出了腸-肺軸[7]這一理論，故采用肺脾大腸同治、標本兼顧之法，擬方宣白承氣湯合貝母瓜蔞散加減：黃芩、竹茹、花粉清瀉肺熱，苦杏仁降肺氣以行大腸之氣，《雷公炮制藥性解》亦云：“杏仁入肺者”，《黃帝內經(jīng)》所謂“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”是也，大腸則共肺為傳送者也，宜并入之。前胡、浙貝母、瓜蔞子、姜半夏、桔梗化痰止咳，大黃、枳實從承氣湯方化裁，清瀉熱結，破氣消積，枳實還兼化痰之功，陳皮、茯苓健脾祛濕；石菖蒲、制遠志豁痰開竅，蒲黃祛瘀生新。邪氣漸去，但患者語聲低微、脈細提示患者久病導致氣血虧虛，故疾病后期加用人參、白術、炙甘草等健脾補氣復脈，加入淡附片、鹽杜仲、鹿角霜等補腎助陽之品，回陽固脫，扶助正氣以祛余邪。原本邪氣在里，后患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴口苦咽干，脈弦提示邪氣外出至少陽半表半里，導致樞機不利，氣機疏泄失常，當用“和法”平衡內外氣機以及開闔運動，故予小柴胡湯加減和解少陽，小柴胡湯出自《傷寒雜病論》：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔”……方中柴胡為君藥，透半表之邪，黃芩清解里熱，法半夏和胃化痰，人參甘草益氣扶正，生姜助半夏和胃散水氣，大棗補中益氣，緩和藥性，又加桂枝一起調和營衛(wèi)扶正祛邪。待患者未再發(fā)熱后前方合用溫膽湯理氣化痰清余邪。經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者呼吸系統(tǒng)癥狀逐漸緩解，精神轉佳，各項血清炎癥指標逐漸降低至恢復正常，復查胸部CT示炎癥較前吸收減少。

目前，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的中西醫(yī)結合治療研究較少，中藥抗菌的機制不完全明確，抗生素使用療程也尚未明確規(guī)范，且為數(shù)不多的研究中大多是單味中藥飲片、顆粒的體外抑菌活性試驗或少量抗生素聯(lián)合中藥有效成分治療的研究，例如張曉玲[8]對臨床分離鮑曼不動桿菌進行聯(lián)合藥敏試驗，顯示黃連中的有效成分鹽酸小襞堿與亞胺培南聯(lián)用有明顯的協(xié)同作用，黃芩的主要活性成分黃芩苷也與氨曲南有明顯協(xié)同作用，可以通過抑制β-內酰胺酶、質粒消除和逆轉多重耐藥鮑曼不動桿菌對亞胺培南等的耐藥性，以及中藥中某些成分的抑菌效果，例如生物堿類、揮發(fā)油類、萜類、鞣質類、木脂素類、酚類、棓丙酯等[9]。國外目前尚無抗生素聯(lián)合中藥治療的相關研究及報道。本案例希望可以為臨床上用中藥復合方劑治療或合并ACS患者的感染泛耐藥鮑曼不動桿菌提供一定指導和借鑒。