——馮晶晶 么 莉 安 磊 詹磊磊 尚文涵 李 偉 王 凱

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》[1]的定義，康復(fù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象不僅包括因傷病(包括疼痛)造成的功能障礙和能力受限的傷殘患者，而且包括存在健康問題和潛在健康問題的人群。一項(xiàng)有關(guān)康復(fù)的全球疾病負(fù)擔(dān)研究[2]顯示，1990年-2019年全球康復(fù)服務(wù)需求人口從14.8億增加到24.1億，增長了約63%。我國是全球康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求人群較多的國家之一，特別是老年人、殘疾人、慢性病患者。 2021年6月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號(hào))，指出需進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。近年來，隨著?？谱o(hù)理發(fā)展，我國康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大，在減輕患者功能障礙、促進(jìn)患者功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要作用。然而，我國康復(fù)護(hù)理仍處于起步階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床護(hù)理實(shí)踐中參照標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行措施不統(tǒng)一，使得其提供的康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量存在差異。有效運(yùn)用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)于明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)、推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)具有重要意義?；诖?，本研究對(duì)美國、英國、德國、加拿大的康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理論模型和指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期為促進(jìn)我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升提供參考。

1 康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理論模型

1.1 SERVQUAL模型

SERVQUAL(Service Quality)模型將影響服務(wù)質(zhì)量的因素歸納為有形設(shè)施、可靠性、響應(yīng)性、信任性和移情感投入(個(gè)性化關(guān)懷)5個(gè)維度，并下設(shè)22個(gè)指標(biāo)[3]。其核心是“服務(wù)質(zhì)量差距模型”，即服務(wù)質(zhì)量取決于患者所體驗(yàn)的服務(wù)水平與患者所期望的服務(wù)水平之間的差異，又稱為“期望-體驗(yàn)”模型。國內(nèi)外均有相關(guān)研究[4-6]利用此模型開展康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2 SERVPERF模型

由于SERVQUAL模型中患者期望會(huì)受到潛在因素影響，且其概念較為抽象，不易測(cè)量，因此有學(xué)者改良開發(fā)了SERVPERF(Service Performance)模型。該模型包括5個(gè)維度22個(gè)評(píng)估指標(biāo)[7]，僅定義并測(cè)量患者的體驗(yàn)，不考慮患者期望，認(rèn)為得分即期望值與感受值比較后的最終結(jié)果。目前，有波蘭學(xué)者[8]使用SERVPERF模型研究康復(fù)門診骨關(guān)節(jié)炎患者健康評(píng)價(jià)與醫(yī)療服務(wù)滿意度之間的關(guān)系。

1.3 SPO模型

SPO模型由美國學(xué)者Donabedian提出，它將服務(wù)質(zhì)量歸納為結(jié)構(gòu)(Structure)、過程(Process)和結(jié)果(Outcome)三要素[9-10]，因此也稱為三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)康復(fù)護(hù)理資源的靜態(tài)配置，如制度、設(shè)備、人力資源配置等；過程指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)康復(fù)護(hù)理服務(wù)過程的質(zhì)量或效率，如監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)等；結(jié)果指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)患者康復(fù)護(hù)理服務(wù)效果，如患者滿意度、不良事件發(fā)生率等。目前，SPO模型已被廣泛應(yīng)用于?？瓶祻?fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，如脊髓損傷康復(fù)[11]、兒童創(chuàng)傷性腦損傷康復(fù)[12]、呼吸康復(fù)[13]、骨科康復(fù)[14]等。

2 國外康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2.1 美國

美國康復(fù)護(hù)理服務(wù)為三級(jí)體系，主要由急診醫(yī)院、?？瓶祻?fù)醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)組成，以功能評(píng)價(jià)為依據(jù)在三級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診。(1)急性期康復(fù)護(hù)理。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局確定了6個(gè)評(píng)價(jià)急性期康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量維度，分別為安全、有效、以患者為中心、及時(shí)、高效和公平。并在此基礎(chǔ)上明確了相應(yīng)指標(biāo)，即PIECES模型[15]，包括預(yù)防可避免的傷害(Prevent)、促進(jìn)健康(Improve)、增強(qiáng)功能(Enhance)、考慮患者體驗(yàn)(Consider)、有效利用資源(Efficiently)以及利益可持續(xù)(Sustain)。(2)急性后期康復(fù)護(hù)理。2001年，美國國立衛(wèi)生研究院提出，需要以疾病急性后期護(hù)理質(zhì)量和安全為出發(fā)點(diǎn)，制定一個(gè)全面且普及的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量概念框架。有學(xué)者[16]通過定量分析方法構(gòu)建了一個(gè)基于功能狀態(tài)結(jié)局的診所康復(fù)基準(zhǔn)模型，用于評(píng)價(jià)診所康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。該模型納入因素包括患者入院至出院功能改善度、年齡、性別、發(fā)病情況、手術(shù)次數(shù)、功能性共病指數(shù)、恐懼回避程度及費(fèi)用支付方式等。經(jīng)驗(yàn)證，該模型能將診所按照康復(fù)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行區(qū)分，并用于指導(dǎo)基于服務(wù)價(jià)值的支付政策。(3)?？漆t(yī)院康復(fù)護(hù)理。在美國，?？瓶祻?fù)醫(yī)院會(huì)公開報(bào)告其醫(yī)療質(zhì)量信息。一項(xiàng)基于142家康復(fù)醫(yī)院公開醫(yī)療質(zhì)量信息的研究[17]發(fā)現(xiàn)，有一半以上康復(fù)醫(yī)院報(bào)告了高質(zhì)量的信息。其常用質(zhì)量指標(biāo)包括患者滿意度、出院目的地、功能狀態(tài)以及住院時(shí)間。(4)社區(qū)康復(fù)護(hù)理。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)是美國康復(fù)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，根據(jù)患者病情和家庭情況為其提供長期護(hù)理、短期護(hù)理、日托、夜托等服務(wù)[18]。其服務(wù)內(nèi)容相對(duì)廣泛，包括護(hù)理評(píng)估、目標(biāo)制訂、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施、健康教育、患者管理與合作等。社區(qū)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括患者生理功能的恢復(fù)情況、再入院率、生存質(zhì)量、疾病負(fù)擔(dān)以及患者滿意度等。

2.2 英國

在英國，康復(fù)機(jī)構(gòu)或康復(fù)科通常屬于二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療范疇。住院患者或經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者，才能接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。英國常用康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工具有：(1)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(Quality Indicator for Rehabilitative Care ，QuIRC)。QuIRC是第一個(gè)國際公認(rèn)工具，用于評(píng)價(jià)精神病和社區(qū)服務(wù)站中長期存在精神健康問題患者的護(hù)理質(zhì)量[19]。該工具包通過系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索、德爾菲法和對(duì)10個(gè)歐洲國家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的回顧研究，最終納入145個(gè)問題，用于評(píng)價(jià)7個(gè)領(lǐng)域，即生活環(huán)境、治療環(huán)境、治療與干預(yù)、自我管理與自主性、社會(huì)交往、人權(quán)以及基于康復(fù)的實(shí)踐。目前，QuIRC已在保加利亞、捷克、英國、荷蘭、德國、希臘、意大利、波蘭、葡萄牙和西班牙等國進(jìn)行推廣應(yīng)用。(2)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)—支持性住宿(Quality Indicator for Rehabilitative Care - Supported Accommodation，QuIRC-SA)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，在QuIRC基礎(chǔ)上，英國改進(jìn)開發(fā)了QuIRC-SA[20]，涉及7個(gè)領(lǐng)域143個(gè)問題。QuIRC-SA用于評(píng)價(jià)以下3種類型的康復(fù)護(hù)理服務(wù)：①養(yǎng)老院，主要配備公共設(shè)施，提供24 h膳食、醫(yī)療監(jiān)測(cè)及康復(fù)護(hù)理服務(wù)；②支持性住房，以共享或單獨(dú)形式接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)，但不是24 h提供；③靈活的外派服務(wù)，工作人員在異地，可以為患者每周不定期提供多次上門服務(wù)。上述兩個(gè)評(píng)價(jià)工具已在歐洲多國[21-22]和澳大利亞[23]經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證。

2.3 德國

德國實(shí)行社區(qū)首診制，患者需經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。為評(píng)價(jià)康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，德國研究者基于SPO模型開發(fā)了一套質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[24]。該工具主要從5個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，即治療服務(wù)分類、康復(fù)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、患者調(diào)查、同行評(píng)議和護(hù)理結(jié)構(gòu)調(diào)查等。(1)治療服務(wù)分類。1997年，德國法定養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃建立了康復(fù)干預(yù)措施分類(KTL)制度，要求康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者出院報(bào)告中使用KTL代碼記錄患者接受的所有康復(fù)治療服務(wù)及相關(guān)信息，如每項(xiàng)獨(dú)立治療干預(yù)持續(xù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)目標(biāo)、人員資格標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的質(zhì)量特征信息等。(2)康復(fù)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。由于不同疾病所需的康復(fù)治療、護(hù)理措施不同，因此需要在標(biāo)準(zhǔn)中確定不同疾病康復(fù)干預(yù)措施的種類、頻率和程度。(3)患者調(diào)查。在德國法定養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃的監(jiān)督下，康復(fù)機(jī)構(gòu)每月隨機(jī)抽取20名患者，于出院8 w～12 w后進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括反映睡眠功能的康復(fù)狀況量表部分內(nèi)容、反映身體機(jī)能指標(biāo)的SF-36量表以及反映軀體化程度的SCL-90-R量表，并結(jié)合康復(fù)干預(yù)前后三個(gè)量表評(píng)分的變化進(jìn)行個(gè)體評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)轉(zhuǎn)換評(píng)分相關(guān)的健康或功能狀態(tài)變化[25]。(4)同行評(píng)議。由受過專業(yè)培訓(xùn)的同行(如其他康復(fù)機(jī)構(gòu)的主任或資歷相同、經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)耐嗅t(yī)護(hù)人員)，對(duì)出院報(bào)告和治療計(jì)劃進(jìn)行匿名評(píng)議。自實(shí)施以來，德國法定養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃已建立涵蓋2 500名行業(yè)人員的評(píng)議人才庫。(5)護(hù)理結(jié)構(gòu)調(diào)查。主要包括開展康復(fù)護(hù)理服務(wù)所需的軟硬件要求，如人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施(房間/物理環(huán)境)、醫(yī)療和(或)技術(shù)設(shè)備以及干預(yù)措施等。此外，邀請(qǐng)?zhí)丶s專家開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，訪談康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)患者、工作人員和管理人員，觀察康復(fù)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)，不斷對(duì)現(xiàn)有質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行調(diào)整。

2.4 加拿大

對(duì)于以患者為中心的社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，加拿大更強(qiáng)調(diào)共同決策和患者參與[26]。從患者體驗(yàn)角度出發(fā)，利用相應(yīng)量表或問卷評(píng)價(jià)康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2018年，加拿大研究者[27-28]基于心理測(cè)量開發(fā)了康復(fù)護(hù)理患者體驗(yàn)的WatLXR量表，已經(jīng)過驗(yàn)證并推廣應(yīng)用。該量表從康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系、患者和非正式護(hù)理者的參與、患者和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的關(guān)系、疼痛和功能狀態(tài)、群體和個(gè)人身份以及開放性問題等6個(gè)維度13個(gè)問題對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量。

3 國內(nèi)康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究多集中于具體疾病層面，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、兒童腦癱)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病(關(guān)節(jié)置換術(shù)后、慢性骨關(guān)節(jié)病)、慢性病康復(fù)護(hù)理(心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病)、精神疾病康復(fù)護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理等。這些研究多數(shù)基于SPO模型，通過專家訪談、德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于疾病不同，評(píng)價(jià)指標(biāo)在數(shù)量上差異較大[13,29-31]，如：呼吸/肺康復(fù)護(hù)理一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)9個(gè)～17個(gè)，三級(jí)指標(biāo)46個(gè)～114個(gè)；心臟康復(fù)護(hù)理則為13項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量也因納入機(jī)構(gòu)的代表性、患者特征等差異而不同[32-33]。實(shí)際上，指標(biāo)過多會(huì)影響其實(shí)用性，且容易忽視關(guān)鍵環(huán)節(jié)。質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的是利用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)中的問題，從而促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

目前，我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究多集中在具體疾病的微觀層面，多是干預(yù)效果評(píng)價(jià)的臨床研究，缺乏從宏觀層面構(gòu)建康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究。

4 啟示

4.1 從國家層面構(gòu)建康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的量化。通過運(yùn)用質(zhì)控指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量狀況，分析質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素，確定改善目標(biāo)和策略，是國內(nèi)外常用且有效的質(zhì)量改進(jìn)手段。從國家層面構(gòu)建康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各階段提供的康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為護(hù)士實(shí)施康復(fù)護(hù)理服務(wù)措施提供指導(dǎo)。對(duì)于急性期和急性后期康復(fù)護(hù)理，美國從國家層面確定了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)維度及相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并用于指導(dǎo)基于服務(wù)價(jià)值的支付政策。雖然目前我國相繼發(fā)布了多項(xiàng)康復(fù)臨床和護(hù)理實(shí)踐指南，但大多由單獨(dú)的學(xué)(協(xié))會(huì)主持制訂，聚焦于某一具體疾病領(lǐng)域，尚未上升到國家層面，多為推薦使用。而患者康復(fù)措施需多學(xué)科協(xié)作實(shí)施，因此在評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)制訂過程中需從國家層面統(tǒng)籌，不僅需加強(qiáng)不同學(xué)科間合作，而且在落實(shí)過程中需得到衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等多部門認(rèn)可和監(jiān)管。

4.2 根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位開展康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

結(jié)構(gòu)清晰、功能明確的三級(jí)康復(fù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)是發(fā)達(dá)國家康復(fù)護(hù)理服務(wù)共有模式。我國三級(jí)康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)需要不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同治療階段(急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期)患者具有不同的職責(zé)定位，并遵循“急慢分治”原則。但如何將“急”“慢”分層次、分階段治療，從康復(fù)護(hù)理技術(shù)層面，需要對(duì)急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理技術(shù)和康復(fù)護(hù)理人員進(jìn)行清晰地界定和劃分。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，構(gòu)建有代表性的康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升各階段康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.3 以質(zhì)量評(píng)價(jià)為抓手加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)

社區(qū)康復(fù)是康復(fù)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。隨著我國人口老齡化加劇，居民康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求增加，特別是就近獲取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求持續(xù)增長。同時(shí)，患者在關(guān)注疾病康復(fù)情況時(shí)，還需接受心理支持、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷等服務(wù)。這對(duì)社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。在國外，因社區(qū)醫(yī)院檢查條件有限，往往是由醫(yī)療集團(tuán)中經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過資質(zhì)認(rèn)證的高年資護(hù)理人員提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。而我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力不均衡，資源集中在大型綜合醫(yī)院康復(fù)科，社區(qū)機(jī)構(gòu)專業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力有限，“守門人”和“網(wǎng)底”功能發(fā)揮不足；且社區(qū)護(hù)士多數(shù)未接受康復(fù)技能的專科化培訓(xùn)，尚不具備全面的康復(fù)專業(yè)素質(zhì)和護(hù)理技能，無法滿足居民快速增長的康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求。因此，迫切需要開展社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，并以此為抓手，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展[34]。

4.4 鼓勵(lì)患者及其家庭共同參與康復(fù)護(hù)理

患者康復(fù)治療需要醫(yī)生、治療師、護(hù)士、患者及其家庭共同參與。有研究[35]顯示，術(shù)后康復(fù)期患者的社會(huì)支持系統(tǒng)越強(qiáng)，越有利于患者生存質(zhì)量改善。共同參與性護(hù)理模式是目前國內(nèi)外倡導(dǎo)的一種新型護(hù)患關(guān)系模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)患共同參與護(hù)理服務(wù)全過程。在患者康復(fù)護(hù)理過程中，發(fā)達(dá)國家更注重共同決策和患者參與，從患者體驗(yàn)角度出發(fā)，不斷提高和改善康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)前我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)供給相對(duì)不足，患者出院后延續(xù)性康復(fù)護(hù)理質(zhì)量一定程度上與患者主動(dòng)參與及家庭支持相關(guān)。這也提示護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬參與康復(fù)護(hù)理，幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)。