橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床治療略述

申愛玲

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種由于慢性勞損引起的無菌性炎癥。瑞典外科醫(yī)師Fritz De Quervain首次做出定義:腕背部第一伸肌肌腱室內(nèi)的拇短伸肌和拇長展肌肌腱產(chǎn)生的炎癥，是骨傷科臨床發(fā)病率較高的疾病之一，且38歲以上的患者居多，拇長展肌腱和拇短伸肌腱等為易損肌腱[1,2]。從流行病學(xué)來看，此病好發(fā)于從事頻繁腕部及掌指勞動(dòng)的活動(dòng)者，且女性發(fā)病率高于男性[3]。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多見于長期從事手工業(yè)勞動(dòng)者及哺乳期婦女，近年來隨著生活水平的提高，手機(jī)及其他電子產(chǎn)品得到廣泛普及，不當(dāng)?shù)氖褂梅绞郊伴L時(shí)間無節(jié)制的使用，導(dǎo)致橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升化和低齡化的趨勢。對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療主要包括保守治療與非手術(shù)治療，手術(shù)治療僅用于非手術(shù)治療無效的患者，因此仍以非手術(shù)治療為主。對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療應(yīng)從橈骨莖突狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的病因病機(jī)入手，根據(jù)患者的個(gè)體情況采用個(gè)性化的治療手段進(jìn)行治療。此文就國內(nèi)外醫(yī)師對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述，為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究提供參考。

1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中西醫(yī)治療

1.1 西醫(yī)療法

1.1.1 沖擊波治療沖擊波是一種兼具聲、光、力學(xué)特性并且具有良好穿透性的機(jī)械波;其穿過皮膚進(jìn)入人體后，接觸到不同介質(zhì)(脂肪、肌腱、韌帶)的表面后會使不同介質(zhì)的表面產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成，達(dá)到改善局部血液循環(huán)、松解粘連及消炎鎮(zhèn)痛的作用。沖擊波還可以影響神經(jīng)元受體電位、阻斷傳導(dǎo)通路及改變微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞完整性，釋放血管內(nèi)皮生長因子及P物質(zhì)等止痛物質(zhì)達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的效果[4]。有研究采用發(fā)射式?jīng)_擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎57例，治療4周后患者疼痛強(qiáng)度評分(NRS)及Cooney腕關(guān)節(jié)評分均明顯改善[5]。

1.1.2 手術(shù)治療外科手術(shù)做為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎終末期的治療手段，用于經(jīng)保守治療無效、反復(fù)發(fā)作的患者。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的手術(shù)方式主要包括局部切開減壓及關(guān)節(jié)鏡治療，開放手術(shù)以拇短伸肌腱腱鞘切開減壓較多見[6]。有研究采用關(guān)節(jié)鏡治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎33例，術(shù)后1個(gè)月對患者局部疼痛、腫脹及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可獲得與切開減壓手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜7]。

1.2 中醫(yī)療法

1.2.1 針灸治療針刺局部穴位或阿是穴，局部可行氣活血、化瘀通絡(luò)、散寒除痹，整體上可暢通全身氣機(jī)，使筋得濡養(yǎng)，局部瘀滯得以消散。滯針術(shù)通過單向捻針可達(dá)到強(qiáng)化催氣、加強(qiáng)針感及松解組織粘連的目的[8]?；疳槻粌H可以溫壯陽氣、行氣散寒，還可以開啟經(jīng)絡(luò)之門，使局部邪毒得以外泄。有研究采用火針快速點(diǎn)刺橈骨莖突局部壓痛點(diǎn)配合超激光照射治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎36例，總有效率高達(dá)96.2%[9]。溫針灸結(jié)合針刺與艾灸，可松弛肌肉、擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)。電針在針刺疏通局部經(jīng)絡(luò)之氣的基礎(chǔ)上，還可松解局部組織的粘連，彌補(bǔ)了單純針刺在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎治療上的不足。有研究采用電針治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎70例，結(jié)果治愈49例，好轉(zhuǎn)21例[10]。將養(yǎng)血榮筋丸泡軟后敷于橈骨莖突，隨后采用艾條熏灸拇長展肌及拇短伸肌走行處，并在敷藥處行雀啄灸，40例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者采用此法治2個(gè)療程后，痊愈23例，顯效9例，有效6例，總有效率為95.0%[11]。

1.2.2 艾灸治療艾灸可以刺激局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液以及淋巴的循環(huán)，對于緩解肌腱痙攣有著顯著效果，艾灸還具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛安眠的效果，對于改善橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者的腫痛有良效，同時(shí)對于疼痛影響睡眠的患者又能起到改善睡眠的作用。陳荷光[12]觀察62例患者隨機(jī)分為2組。治療組33例采用襯墊灸治療；對照組29例采用局部封閉治療。結(jié)果治療后，治療組總有效率治療組為87.88%，對照組為82.76%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.3 針刀治療針刀做為一種針灸針與手術(shù)刀結(jié)合的治療器具，可以通過刺激穴位，達(dá)到行氣通滯、活血化瘀的目的，還可以切開瘢痕、松解局部粘連，達(dá)到“1+1>2”的效果。采用針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎30例，結(jié)果治愈25例，好轉(zhuǎn) 4 例，總有效率為96.6%[13]。有研究采用針刀綜合療法治愈橈骨莖突狹窄性腱鞘炎50例，首先使用針刀切開腱鞘，再用圓頭鉗進(jìn)行鈍性擴(kuò)張，最后用圓頭針行縱行剝離。所有患者癥狀均得到緩解，1年后僅5例復(fù)發(fā)[14]。有研究采用針刀療法給30例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者進(jìn)行治療，配合臭氧局部注射，結(jié)果治愈18例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率為90%[15]。

1.2.4 中藥熏敷治療中藥熏洗治療能夠放松患者局部肌肉，使腠理通達(dá)，從而氣血運(yùn)行舒暢，癥狀改善。中藥外敷治療不會產(chǎn)生創(chuàng)口，同時(shí)藥物直接作用于局部經(jīng)絡(luò)、腧穴，不會對患者產(chǎn)生藥物不良作用，安全有效。

1.2.5 推拿治療施術(shù)者在患肢局部及經(jīng)絡(luò)走行區(qū)域采用手法按摩并點(diǎn)揉穴位，可達(dá)到舒筋活絡(luò)、行氣止痛的效果。安文博等[16]采用正骨理筋手法配合敦煌消定膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎40例，總有效率為90%，且6個(gè)月后僅1例復(fù)發(fā)。有研究采用點(diǎn)揉穴位，推捋、彈撥局部肌肉及拔伸患肢為主的綜合手法為主治療哺乳期橈骨莖突狹窄性腱鞘炎30例，其總有效率為93.33%[17]。

1.3 其他治療手段

1.3.1 封閉治療封閉治療通過將激素與鎮(zhèn)痛藥物混合后進(jìn)行局部注射，可達(dá)到迅速緩解癥狀的目的。采用穴位注射激素的方式來治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的水腫，激素具有改善細(xì)胞通透性以及抗炎止痛的作用，趙睿等[18]經(jīng)過長期的試驗(yàn)后得出，在患者腫痛局部選取穴位注射曲安奈德，可以有效消除患者水腫以及疼痛癥狀，經(jīng)過封閉治療的患者3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率僅7%。

1.3.2 外固定支具外固定支具根據(jù)治療需要可被設(shè)計(jì)成不同的形態(tài)，通過材料的強(qiáng)度限制拇指及腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，減少肌腱與腱鞘內(nèi)壁之間的摩擦[19]。該治療方案是根據(jù)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎致病因素所創(chuàng)造的，根據(jù)患者的需要定制外固定支具，以此限制患者活動(dòng)，減少肌腱摩擦，從而達(dá)到緩解以至減輕患者癥狀的效果，Menendez等[20]研究得出，該方案對于癥狀較輕的患者有著顯著的治療效果，治療后患者疼痛較前明顯緩解，活動(dòng)能力顯著增強(qiáng)，肢體力量有所增加。

2 存在問題

2.1 各種治療存在的缺陷外科手術(shù)本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中稍有不慎對患者橈神經(jīng)可能造成不可逆損傷，致使患者術(shù)后手指麻木，甚至有功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。由于該病患病人群以女性居多，而有創(chuàng)治療留疤，術(shù)后皮膚彈性，局部活動(dòng)均產(chǎn)生不良影響。針灸、中藥外敷、體外沖擊波治療的效果緩慢，對于急性患者的緩解效果有限[21]。針灸不僅所需療程長，且容易發(fā)生滯針、暈針等現(xiàn)象，一旦發(fā)生該情況，患者病情或?qū)⑦M(jìn)一步惡化。中藥外敷起效慢，較針灸治療所需療程更長，由于每個(gè)人體質(zhì)不同，對于敷藥時(shí)間難以把控，部分皮膚敏感患者短時(shí)間敷藥也會引起皮膚紅腫，更有甚者皮膚出現(xiàn)潰口。針刀以及推拿雖然起效迅速，能夠及時(shí)緩解患者癥狀，但推拿的作用效果難以維持，針刀雖然作用效果時(shí)間長，但由于其風(fēng)險(xiǎn)高的原因，稍有不慎會損傷患者肌腱以及橈神經(jīng)，且針刀作為微創(chuàng)類治療手段，對于局部血運(yùn)有著不良影響；采用激素注射方式治療的封閉治療方案，雖然起效快，作用效果相對較長，但激素具有毒副作用，長期采用激素治療對患者局部肌腱組織不利，可能造成患者肌腱組織纖維化以及肌腱斷裂，同時(shí)該治療方案對于注射位置需操作者對于解剖具有一定熟悉度。

2.2 療效觀察在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)存的療效評定方式單一，且大部分實(shí)驗(yàn)者對于患者1年后的隨訪調(diào)查執(zhí)行較差，因此對于患者長期的療效有待進(jìn)一步觀察。目前臨床大部分治療均只能緩解該病的癥狀，無法阻止病情反復(fù)，在治療手段上應(yīng)有更多的研究，避免患者術(shù)后以及治療后的并發(fā)癥，延長患者復(fù)發(fā)時(shí)間[22]。

3 小結(jié)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多見于骨傷科門診，由于疾病初起癥狀較隱匿，就診時(shí)患者癥狀大多已較為明顯，對于不同年齡段的患者應(yīng)采取的治療方式以及在治療時(shí)機(jī)的選擇上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或共識。對于各種治療方式的研究應(yīng)以該治療方式的治病機(jī)制及適應(yīng)證為基礎(chǔ)，進(jìn)行更深入的研究。根據(jù)各學(xué)者的研究，中國對于該病治療方法繁多，治療效果較好，但仍然有很大的進(jìn)步空間。在研究上，應(yīng)更為注重避免干擾因素，加強(qiáng)對各種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，對于治療效果的檢測與觀察，疾病的評估方案，出院時(shí)間較長的患者回訪，均有待提高。