息肉樣脈絡(luò)膜血管病變發(fā)生發(fā)展相關(guān)細(xì)胞因子研究進(jìn)展

方巧琳，楊安懷

武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心，武漢 430060

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）是一種起源于脈絡(luò)膜血管的眼底病變，其特征是眼底橘紅色結(jié)節(jié)樣改變，即起源于脈絡(luò)膜的息肉樣末端血管擴(kuò)張，部分可合并有分支血管網(wǎng)，常伴反復(fù)眼底出血以及漿液性或色素性視網(wǎng)膜色素上皮脫離［1-2］。PCV 患者以男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡為50～65 歲，多單眼受累，有色人種更具易感性。目前針對(duì)PCV 的治療包括光動(dòng)力療法、激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子球內(nèi)注射及手術(shù)治療等，前兩種治療方式可有效消除息肉樣的血管擴(kuò)張，但分支血管網(wǎng)持續(xù)存在，藥物治療視力預(yù)后好，但對(duì)息肉和分支血管網(wǎng)的消除作用有限［3-4］。PCV 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但患者血清及眼內(nèi)液樣本中存在多種細(xì)胞因子水平異常。本研究對(duì)PCV 發(fā)生發(fā)展相關(guān)的細(xì)胞因子作一綜述，為揭示PCV 的發(fā)病機(jī)制、探尋新的治療靶點(diǎn)及改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在PCV 發(fā)生發(fā)展中的作用

VEGF 是一種強(qiáng)效的促血管生長(zhǎng)因子，其在人體內(nèi)的主要作用是誘導(dǎo)新生血管形成，同時(shí)能夠提高血管通透性。早期在大鼠視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中即發(fā)現(xiàn)有VEGF 表達(dá)，且VEGF 在視網(wǎng)膜色素上皮中的表達(dá)隨年齡增加而減少，但從胚胎期一直持續(xù)到成年期，提示VEGF 可能在脈絡(luò)膜血管發(fā)育以及維持正常的脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和通透性等方面發(fā)揮作用。隨后研究證實(shí)，PCV 患者房水中VEGF 水平顯著升高，難治性PCV 患者房水中的VEGF 水平明顯高于穩(wěn)定性PCV 患者；VEGF 在PCV中的表達(dá)增加可能通過(guò)促進(jìn)息肉樣末端血管擴(kuò)張和分支血管網(wǎng)形成，以及增加血管滲漏而促進(jìn)視網(wǎng)膜下液體積聚，從而在息肉復(fù)發(fā)過(guò)程中發(fā)揮重要作用［5］。EVEREST、PLANET、DRAGON 等多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物能夠改善PCV患者的視力，減少血管滲漏，并且聯(lián)合光動(dòng)力療法可提高息肉消退率，獲得更好的視力預(yù)后，同時(shí)可以減少球內(nèi)注射抗VEGF 的頻次［6-9］。因此，中和眼部升高的VEGF可能是PCV的潛在治療靶點(diǎn)。

VEGF 可分為6 類，包括VEGF-A～VEGF-E 及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子。目前臨床常用的抗VEGF 藥物，如雷珠單抗和阿柏西普主要針對(duì)的是VEGF-A，阿柏西普也可阻斷VEGF-B 及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子。近期研究發(fā)現(xiàn)，PCV 患者房水中VEGF-D 水平顯著升高，且較VEGF-A 的升高幅度更大；提示VEGF-D 作為血管生成刺激因子，可改變PCV 患者眼部血管生成，從而推動(dòng)PCV 的疾病進(jìn)展［3］。提示針對(duì)VEGF-D 的抗VEGF新藥研究可能是PCV治療的新方向。

目前，光動(dòng)力療法因?yàn)槟苡行ч]合息肉樣的擴(kuò)張血管，被認(rèn)為是PCV 的主要治療手段，但治療后患者的VEGF 水平和炎癥因子仍較高，從而加速了PCV 的復(fù)發(fā)，而反復(fù)的光動(dòng)力治療可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜萎縮，造成永久性視力損害。研究顯示，在光動(dòng)力治療前進(jìn)行雷珠單抗預(yù)處理可提高血管阻塞效率，同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能是雷珠單抗可觸發(fā)Caspase-8介導(dǎo)的外部凋亡，從而促進(jìn)光動(dòng)力治療后引起的細(xì)胞凋亡，并可能在抑制炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用［10］。

2 單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）在PCV 發(fā)生發(fā)展中的作用

趨化因子是一類具有強(qiáng)大趨化特性的細(xì)胞因子，參與免疫及炎癥過(guò)程中的白細(xì)胞招募，通過(guò)濃度梯度使白細(xì)胞定向遷移到損傷部位而發(fā)揮生物效應(yīng)。趨化因子根據(jù)其第一個(gè)N端半胱氨酸殘基的位置進(jìn)行分組，包括C（γ趨化因子）、CC（β趨化因子）、CXC（α 趨化因子）和CX3C（δ 趨化因子）家族。MCP-1 屬于β 趨化因子，由內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，通過(guò)與CC 趨化因子受體2（CCR2）結(jié)合，調(diào)節(jié)單核細(xì)胞趨化和T淋巴細(xì)胞分化，在炎癥疾病、動(dòng)脈粥樣硬化和癌癥的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用；同時(shí)MCP-1 也是一種促血管生成因子，能夠直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管生成。

早期PCV 患者手術(shù)標(biāo)本的組織病理檢查發(fā)現(xiàn)大脈絡(luò)膜血管內(nèi)有彈性層，且光鏡檢查發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)彈性層被破壞及動(dòng)脈硬化改變，透射電鏡顯示動(dòng)脈壁基底膜樣物質(zhì)和膠原纖維沉積增加，出現(xiàn)脈絡(luò)膜玻璃化，提示動(dòng)脈硬化是PCV 的重要病理特征，其發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈粥樣硬化類似［11］。此前有研究表明，MCP-1 與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相關(guān)［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，PCV 患者房水中MCP-1 水平顯著升高［5，13-14］。有研究發(fā)現(xiàn)，PCV 患者外周血MCP-1 水平未見(jiàn)明顯升高［15］。早期研究證明，局部趨化因子濃度與全身趨化因子濃度的比值在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞招募中起著重要作用［16］。以上研究提示，在眼內(nèi)局部MCP-1 水平升高對(duì)募集免疫細(xì)胞、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化形成均具有重要作用。

此外，MCP-1 水平與VEGF 可能存在潛在的相關(guān)性。SHANTSILA 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，非經(jīng)典型單核細(xì)胞中的CCR2+細(xì)胞構(gòu)成了一個(gè)可大量分泌VEGF 的亞群，可能在PCV 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，阻斷VEGF 受體可降低MCP-1 表達(dá)，提示MCP-1 表達(dá)可能受VEGF 的影響，而球內(nèi)注射抗VEGF 治療可能在阻斷VEGF、抑制新生血管形成的同時(shí)，也影響了眼內(nèi)MPC-1 等炎癥因子水平，對(duì)抑制疾病過(guò)程中的炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化均起到一定作用［18］。上述研究提示MPC-1 與VEGF 可能相互促進(jìn)，共同推動(dòng)了PCV 的發(fā)生發(fā)展，但是其具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

3 白細(xì)胞介素8（IL-8）在PCV發(fā)生發(fā)展中的作用

IL-8 也是一種趨化因子，屬于α 趨化因子，在體內(nèi)可由多種細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞具有趨化作用，并參與介導(dǎo)先天免疫反應(yīng)、血管生成和癌癥發(fā)生，其在眼內(nèi)最重要的作用是誘導(dǎo)眼部炎癥和促進(jìn)血管生成［19］。多項(xiàng)研究檢測(cè)了PCV 患者房水中的IL-8 水平，但研究結(jié)果并不一致。AGRAWAL 等［13］對(duì)32 例PCV 患者的房水進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其IL-8水平升高，是對(duì)照組3 倍。而SAKURADA 等［20］對(duì)22 例PCV 患者的房水進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示其IL-8 水平與對(duì)照組無(wú)顯著差異?？紤]可能與上述實(shí)驗(yàn)的樣本量不同有關(guān)，對(duì)于PCV患者的IL-8水平變化目前還需要更多的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

另外，IL-8 是已知的CXC 趨化因子受體2（CXCR2）配體，具有促進(jìn)新生血管形成的作用。一項(xiàng)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)顯示，IL-8可通過(guò)激活NK-κB，刺激內(nèi)皮細(xì)胞VEGF表達(dá)以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR2）的自分泌活化［21］。提示IL-8的促血管生成作用可能通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)，且IL-8 可能與PCV 患者眼內(nèi)VEGF 水平升高有關(guān)，但目前尚且缺乏直接證據(jù)證明二者的相關(guān)性，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

4 γ 干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）在PCV 發(fā)生發(fā)展中的作用

IP-10又稱CXC基序趨化因子（CXCL10）或小細(xì)胞趨化因子B10，與IL-8 同屬α 趨化因子，通過(guò)與T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等表達(dá)的CXC 趨化因子受體3（CXCR3）結(jié)合，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、炎癥、趨化、造血和白細(xì)胞招募等作用。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與野生型小鼠相比，CXCR3 缺陷小鼠皮膚傷口修復(fù)過(guò)程中血管生成增加，CXCR3 在小鼠和人的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞中均有所表達(dá)，CXCR3 信號(hào)通路在體內(nèi)和體外均可限制血管生成，且該通路參與了血管退化過(guò)程［22］。

另一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在激光誘導(dǎo)脈絡(luò)膜新生血管的小鼠模型中，CXCR3 基因缺陷小鼠脈絡(luò)膜新生血管滲漏情況較野生組更顯著，且脈絡(luò)膜新生血管更大；而野生組小鼠在注射抗CXCR3中性抗體和抗IP-10 中性抗體后，滲漏及新生血管更明顯；同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，激光誘導(dǎo)的野生組小鼠色素上皮和脈絡(luò)膜中CXCR3 表達(dá)增加，IP-10 mRNA 表達(dá)升高，脈絡(luò)膜新生血管中CXCR3 表達(dá)陽(yáng)性；這提示IP-10 對(duì)于眼部的脈絡(luò)膜新生血管也具有抗血管生成作用［23］。該研究者在給予外源性IP-10 后發(fā)現(xiàn)并不能抑制脈絡(luò)膜新生血管，提示IP-10 水平已達(dá)飽和，外源性給予IP-10無(wú)法獲得更大的血管抑制效應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，PCV 患者房水中IP-10 水平顯著升高［13，24］，而外周血IP-10 水平未見(jiàn)明顯改變，這提示PCV 患者眼局部IP-10 水平的升高可能對(duì)于某些細(xì)胞起到趨化作用，從而推動(dòng)PCV 的發(fā)生發(fā)展［15］。有研究表明，CXCR3 及其配體可招募表達(dá)CXCR3 的T細(xì)胞和NK 細(xì)胞，從而抑制腫瘤組織中的血管生成；而在內(nèi)皮細(xì)胞中，CXCR3 被其配體激活后可介導(dǎo)環(huán)磷酸腺苷的生成，激活蛋白激酶A，抑制m-鈣蛋白酶活性，從而限制內(nèi)皮細(xì)胞遷移［25］。因此，IP-10 可能通過(guò)作用于CXCR3，在PCV 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮抗血管生成作用，但具體仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 生長(zhǎng)相關(guān)性癌基因（GRO）在PCV 發(fā)生發(fā)展中的作用

LIN 等［12］研究顯示，PCV 患者房水中GRO 水平升高，提示該細(xì)胞因子可能參與了PCV 的疾病進(jìn)程。根據(jù)GRO 的濃度，可以分為GRO-α/小鼠蛋白KC（CXCL1）、GRO-β/CXCL2、GRO-γ/CXCL3 三個(gè)GRO 亞型，其中GRO-α/CXCL1 是GRO 的主要亞型。在激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜新生血管小鼠模型中，免疫組化結(jié)果顯示激光斑中促炎及促血管生成的細(xì)胞因子表達(dá)呈陽(yáng)性，其中就包括CXCL1，且該蛋白在激光第4 天表達(dá)量達(dá)到高峰［26］。研究發(fā)現(xiàn)，GRO-α/CXCL1 能夠與G 蛋白偶聯(lián)受體CXCR2 結(jié)合，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)、血管生成及腫瘤發(fā)展［27-30］。因此，GRO-α/CXCL1 可能在脈絡(luò)膜新生血管的形成過(guò)程中發(fā)揮了一定的促炎及促血管生成作用，從而促進(jìn)脈絡(luò)膜新生血管的形成。

一項(xiàng)針對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的研究發(fā)現(xiàn)，AMD 及PCV 患者經(jīng)雷珠單抗治療后房水GRO-α 水平顯著降低，PCV 患者房水GRO-α 水平在第三針雷珠單抗注射前可下降49%［31］。這可能是由于阻斷VEGF-A 直接導(dǎo)致的GRO-α 水平下降，也可能與PCV 疾病進(jìn)程減緩間接導(dǎo)致GRO-α 水平降低有關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。MA 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，GRO-α 能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管生成，且GRO-α 可引起VEGF-A 表達(dá)增加，而中和GRO-α 或抑制CXCR2 可使VEGF-A 表達(dá)下降，提示GRO-α 可調(diào)控VEGF-A 的表達(dá)；此外，該研究對(duì)84 種血管生成相關(guān)基因進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中和GRO-α 或抑制CXCR2 不僅能抑制VEGF-A 表達(dá)，還能使成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬肽酶、Ⅳ型膠原α3 基因表達(dá)下降，提示GRO-α 調(diào)控的血管生成過(guò)程涉及到多種血管生成相關(guān)基因，對(duì)該機(jī)制的進(jìn)一步研究或許有助于我們深入了解新生血管形成以及PCV 這一疾病的發(fā)病機(jī)制。上述兩項(xiàng)研究提示，GRO-α 與VEGF-A 信號(hào)通路激活之間可能存在正相關(guān)關(guān)系，對(duì)GRO-α與VEGF-A之間調(diào)控機(jī)制進(jìn)行深入研究或許對(duì)揭示PCV的發(fā)生機(jī)制具有重大意義。

6 白介素1β（IL-1β）在PCV發(fā)生發(fā)展中的作用

IL-1β是一種經(jīng)典的促炎細(xì)胞因子，可啟動(dòng)與炎癥、感染和自身免疫相關(guān)的先天免疫過(guò)程，并能夠通過(guò)刺激VEGF 的產(chǎn)生而促進(jìn)血管生成，阻斷IL-1β 信號(hào)通路的治療策略已被證實(shí)在多種自身免疫性疾病的治療中是有效的。IL-1β 以非活性的前體形式分泌，經(jīng)水解發(fā)揮其活性。有研究對(duì)PCV 患者玻切術(shù)中收集的玻璃體樣本進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)IL-1β及其前體水平顯著升高，較對(duì)照組分別增加10.00 倍和2.38倍，同時(shí)PCV 患者血液中IL-1β 水平顯著低于對(duì)照組；這提示PCV患者眼內(nèi)局部IL-1β水平升高并非受血液濃度的干擾，而主要由眼內(nèi)的局部病變引起［33］。

人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE細(xì)胞）是視網(wǎng)膜免疫防御的關(guān)鍵細(xì)胞，RPE 屏障功能被破壞可引發(fā)光感受器變性和新生血管形成。MARNEROS 等［34］研究認(rèn)為，RPE 屏障的破壞可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞在視網(wǎng)膜與RPE 層間聚集，隨后視網(wǎng)膜繆勒氏細(xì)胞被激活，從而促進(jìn)IL-1β 和VEGF 表達(dá)，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的形成。研究發(fā)現(xiàn)，PCV 患者經(jīng)單純光動(dòng)力治療后IL-1β 水平升高，而治療前進(jìn)行雷珠單抗預(yù)處理可以使IL-1β 水平得到有效抑制，提示雷珠單抗預(yù)處理可能抑制了IL-1β 在炎癥反應(yīng)中的作用，從而減輕了患者治療后的血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，有助于改善患者的視力預(yù)后［10］。

綜上所述，在PCV 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨眼內(nèi)多種細(xì)胞因子水平的改變，包括VEGF、MCP-1、IL-8、IP-10、GRO、IL-1β 等，部分細(xì)胞因子之間可能存在潛在的相關(guān)性，這些細(xì)胞因子可能參與了PCV 的疾病進(jìn)程，且對(duì)患者的視力預(yù)后產(chǎn)生影響。對(duì)參與PCV 發(fā)生發(fā)展過(guò)程的細(xì)胞因子進(jìn)行歸納總結(jié)，或許有助于揭示PCV 的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)對(duì)于細(xì)胞因子在體內(nèi)的相互作用有進(jìn)一步的認(rèn)知；臨床上可根據(jù)眼內(nèi)細(xì)胞因子水平的改變而進(jìn)行針對(duì)性的相關(guān)藥物研發(fā)，對(duì)于PCV的預(yù)防及治療均具有重大意義。