吳旋旋

患者，女，28 歲，因想做近視屈光手術(shù)至廣州愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診?；颊吲浯?8.00 D軟性隱形眼鏡（Soft contact lens,Scl）[基弧8.6 mm，中心厚度0.09 mm（-3.00 D），透氧系數(shù)15 DK/t，含水量45%，直徑14.0 mm]13年，每天配戴時(shí)間大于14 h，無(wú)不適，來(lái)院就診時(shí)已摘鏡1 d。眼部檢查：雙眼角膜透明，無(wú)熒光素染色，無(wú)新生血管；結(jié)膜無(wú)充血水腫；角膜曲率：右眼43.7 D@6.4°，45.2 D@96.4°，左眼42.9 D@167.8°，45.4 D@77.8°；最大角膜曲率（Maximum keratometry,Kmax）：右眼45.9 D，左眼46.0 D（見(jiàn)圖1）；角膜最薄點(diǎn)厚度：右眼522 μm，左眼519 μm；綜合驗(yàn)光：右眼-10.50-1.50×175=1.0，左眼-7.75-4.50×175=0.8。

圖1.患者停止配戴軟性角膜接觸鏡1 d后Pentacam角膜地形圖A：右眼角膜前表面不規(guī)則，中央偏下方顏色較上方偏紅，表明下方角膜屈光度偏高于上方，最高角膜曲率45.9 D；B：左眼角膜前表面不規(guī)則，中央偏下方顏色較上方偏紅，表明下方角膜屈光度偏高于上方，最高角膜曲率46.0 DFigure 1.Corneal topography of right and left eyes 1 d after the discontinuation of contact lens wearA: Right eye after 1 day without the lens,irregular anterior corneal surgace,the color below the corneal center was more red than the area above it,it showed that refraction below the corneal center was higher than the area above it,the Kmax was 45.9 D;B: Left eye after 1 day without the lens,irregular anterior corneal surgace,the color below the corneal center was more red than the area above it,it showed that refraction below the corneal center was higher than the area above it,the Kmax was 46.0 D.

因停止配戴Scl時(shí)間不足1 周，囑患者停戴11 d后來(lái)我院進(jìn)行第2 次術(shù)前檢查?；颊叩? 次復(fù)查情況：眼部檢查：雙眼角膜透明，無(wú)熒光素染色，無(wú)新生血管，結(jié)膜無(wú)充血水腫；角膜曲率：右眼43.1 D@7.1°，44.2 D@97.1°，左眼42.4 D@169°，44.7 D@79.3°；Kmax：右眼44.8 D，左眼45.4 D（見(jiàn)圖2）；角膜最薄點(diǎn)厚度：右眼516 μm，左眼510 μm；綜合驗(yàn)光：右眼-9.25-1.00×5=1.0，左眼-6.75-3.75×170=0.9?；颊咄４? d和停戴11 d的角膜地形圖顯示右眼角膜曲率相差1.0 D，左眼角膜曲率相差0.5 D（見(jiàn)圖3—4）；綜合驗(yàn)光球鏡度數(shù)右眼相差1.50 D，左眼相差1.0 D。由于2次的雙眼角膜曲率和球鏡度數(shù)相差均大于0.5 D，故讓患者繼續(xù)停戴Scl1周后復(fù)查。第3次復(fù)查（停止配戴Scl21 d）的角膜地形圖和綜合驗(yàn)光的度數(shù)與第2 次檢查結(jié)果無(wú)明顯差異。

圖2.患者停止配戴軟性角膜接觸鏡11 d后的Pentacam角膜地形圖A：右眼角膜上下方顏色相近，表明角膜前表面對(duì)稱(chēng)性明顯改善，最高角膜曲率44.8 D；B：左眼角膜上下方顏色相近，表明角膜前表面對(duì)稱(chēng)性明顯改善，最高角膜曲率45.4 D。Figure 2.Corneal topography of right and left eyes 11 d after the discontinuation of contact lens wearA: Right eye after 11 days without the lens,the color was similar between the inferior and superior.It showed that the symmetry was improved,the Kmax was 44.8 D;B: Left eye after 11 days without the lens,the color was similar between the inferior and superior.It showed that the symmetry was improved,the Kmax was 45.4 D.

圖3.患者右眼停止配戴軟性角膜接觸鏡11 d與1 d的Pentacam角膜地形圖差異圖2次角膜地形圖的差異顯示角膜曲率平坦1 DFigure 3.The comparision of right eye corneal topography of 11 d and 1 d after lens removalThe difference between A and B showed a flattening of 1 D.

討論

Scl是一類(lèi)由柔軟吸水的塑膠聚合物材料制成的鏡片，因其柔軟、舒適透氧、驗(yàn)配簡(jiǎn)單、使用方便等優(yōu)勢(shì)，深受廣大驗(yàn)光師和屈光不正患者的青睞，已成為目前臨床上使用最廣泛的角膜接觸鏡[1]。近年來(lái)Scl材料及鏡片設(shè)計(jì)技術(shù)的改進(jìn)，為患者提供了更好的視覺(jué)質(zhì)量和舒適度，這也使患者每天配戴時(shí)間增加，從而導(dǎo)致角膜代謝問(wèn)題，引發(fā)并發(fā)癥。

角膜翹曲是配戴角膜接觸鏡的并發(fā)癥之一。1965 年，Hartstein[2]首次提出角膜翹曲的概念。角膜翹曲是指隱形眼鏡造成角膜形態(tài)的改變，無(wú)論是暫時(shí)性的還是永久性的，都與角膜水腫無(wú)關(guān)；它可以發(fā)生在Scl或硬性角膜接觸鏡的配戴者上。特點(diǎn)為近視增加，不規(guī)則散光增加；角膜地形圖顯示角膜曲率變陡，角膜形態(tài)不規(guī)則，placido環(huán)變形、不完整、丟失，甚至出現(xiàn)類(lèi)似于圓錐角膜的形態(tài)；有些患者可能抱怨框架眼鏡視力下降，或無(wú)法耐受角膜接觸鏡，即便他已配戴多年的角膜接觸鏡[3-5]。角膜翹曲可能是由于角膜接觸鏡對(duì)角膜的機(jī)械性壓迫或?qū)悄ごx的影響，或二者的共同影響[4-7]。在Wang等[5]的研究中表明配戴角膜接觸鏡超過(guò)10年的患者容易出現(xiàn)角膜翹曲，這和配戴的角膜接觸鏡的類(lèi)型無(wú)關(guān)；Rayess等[8]研究表明等效球鏡度數(shù)越高的患者越容易出現(xiàn)角膜翹曲，與Scl的材質(zhì)無(wú)關(guān)。鑒于本例患者近視度數(shù)和散光以及角膜地形圖曲率的改變，可以診斷為Scl所造成的輕度角膜翹曲。患者為高度近視，配戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且有超過(guò)10年的配戴史，Scl透氧率（15DK/t）較低，可能造成角膜長(zhǎng)期慢性缺氧，導(dǎo)致角膜代謝改變，從而導(dǎo)致角膜前表面曲率變陡。雖然缺氧可能引起角膜水腫，但該患者右眼停戴Scl 1 d時(shí)角膜厚度為522 μm，停戴11 d時(shí)角膜厚度為516 μm，角膜厚度變化1.16%；左眼停戴1 d Scl時(shí)角膜厚度為519 μm，停戴11 d時(shí)角膜厚度為510 μm，角膜厚度變化1.7%，雙眼角膜厚度變化均小于5%，而臨床上角膜水腫增厚5%屬于生理性改變[1]，該變化也小于長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡可接受的不超過(guò)8%的角膜水腫[9]。因此，本例患者角膜前表面曲率的變化和角膜水腫無(wú)關(guān)。通過(guò)雙眼角膜地形圖前后2次的對(duì)比圖可以看出，角膜地形圖中央形成了類(lèi)似角膜塑形鏡的治療區(qū)，右眼中央角膜曲率平坦了1 D，左眼中央角膜曲率平坦了0.5 D，雙眼周邊的角膜曲率變陡。這可能是由于隱形眼鏡對(duì)角膜的長(zhǎng)期機(jī)械性壓迫造成的。

圖4.患者左眼停止配戴軟性角膜接觸鏡11 d和1 d的Pentacam角膜地形圖差異圖2次角膜地形圖差異顯示角膜曲率平坦0.5 DFigure 4.The comparision of left eye corneal topography of 11 d and 1 d after lens removalThe difference between A and B showed a flattening of 0.5 D.

本病例患者的角膜曲率變陡了約1 D，導(dǎo)致綜合驗(yàn)光度數(shù)增加了約1 D。停戴Scl 11 d后，其角膜曲率恢復(fù)正常，綜合驗(yàn)光度數(shù)也恢復(fù)了正常。但遺憾的是，該病例在診治過(guò)程中沒(méi)有監(jiān)測(cè)患者停戴3 d、1周、2周的角膜地形圖和綜合驗(yàn)光度數(shù)，故不知患者角膜形態(tài)恢復(fù)正常的具體周期。國(guó)內(nèi)有研究表明，單純近視的患者戴鏡引起的角膜變形較輕，停戴2周左右即可恢復(fù)正常，近視合并散光的患者，角膜形態(tài)恢復(fù)正常相對(duì)較慢[10]。在屈光科臨床上一般要求患者球性Scl停戴1周后做術(shù)前檢查[11]，一定程度上避免了風(fēng)險(xiǎn)。但如果出現(xiàn)此病例的情況，1周時(shí)間患者角膜形態(tài)可能并未恢復(fù)正常，這就要借助角膜地形圖的檢查，通過(guò)患者的戴鏡史和綜合驗(yàn)光度數(shù)來(lái)判斷患者的角膜形態(tài)是否恢復(fù)正常。如果停戴1周后，角膜地形圖顯示明顯不規(guī)則，則需要停戴更長(zhǎng)時(shí)間。而在視光科，角膜地形圖并未納入常規(guī)檢查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者，建議將角膜地形圖納入Scl驗(yàn)配的隨診檢查，這樣可以更早的排查出角膜翹曲，避免出現(xiàn)誤診為圓錐角膜的情況。

通常認(rèn)為硬性角膜接觸鏡對(duì)角膜的機(jī)械壓迫較大，而Scl對(duì)角膜形變的影響較小，但本病例表明長(zhǎng)期配戴Scl仍然會(huì)對(duì)角膜形態(tài)產(chǎn)生較大的影響。我們應(yīng)當(dāng)重視長(zhǎng)期配戴Scl患者的角膜地形圖和屈光度的變化。Pentacam角膜地形圖同時(shí)提供角膜曲率和角膜厚度，可以更好的幫助我們判斷患者停戴角膜接觸鏡后，角膜形態(tài)是否穩(wěn)定。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突