■ 陳 妍 趙 俊,2* 劉 蕾

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室； 3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體管理辦公室）

1 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的含義

同質(zhì)化這個詞最早指商品市場中商品相互借鑒和模仿，以至趨同的現(xiàn)象[1]，如今在醫(yī)療領(lǐng)域則以完全褒義的視角去鼓勵和促進(jìn)這種現(xiàn)象的發(fā)生。其原因在于，醫(yī)療領(lǐng)域不同于商品市場，公益性的屬性決定了為患者提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)始終是醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）組建和發(fā)展的初心和歸屬。近年來，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展理念已從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變，如何提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，將輕癥患者群體引流至醫(yī)聯(lián)體的基層成員單位，以實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局是現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體關(guān)注的熱點。

醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化一般指，在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)通過實施一系列同質(zhì)化促進(jìn)措施，帶動基層成員單位醫(yī)療水平提升至一定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并不斷趨近大型醫(yī)院，最終呈現(xiàn)出不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的一致性和均衡性狀態(tài)（即同質(zhì)化狀態(tài)），從而重新建立患者群體對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，解決患者就醫(yī)傾向性問題，促進(jìn)“正三角”分級診療格局的形成。

2 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理的必要性

自20年代80年代起，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分別經(jīng)歷了萌芽階段、興起階段和快速發(fā)展階段[2]。近年來隨著各種形式、各個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實體建設(shè)逐漸規(guī)模化，實際發(fā)展過程中也反映出一些深層次問題：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著空間距離、場地設(shè)備等硬件條件，以及人員技術(shù)、管理制度等軟件條件的客觀差異[2]，致使醫(yī)聯(lián)體合作辦醫(yī)的運(yùn)行成本提高，同質(zhì)化管理難度加大。這些同質(zhì)化問題正是我國醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)階段出現(xiàn)“流于形式、聯(lián)而不合”現(xiàn)象的根本原因所在。

社會發(fā)展程度加快，發(fā)展程度加深，人民群眾的健康需求也隨之提高，決定了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向必然走向精細(xì)化和同質(zhì)化。同時，國家層面也已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理的重要性，在《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》[3]中已將“基層幫扶、統(tǒng)一信息平臺、區(qū)域資源共享、資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診、輻射帶動、能力提升、效率提升、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等同質(zhì)化指標(biāo)納入績效考核體系，反映出同質(zhì)化在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中的重要地位。

3 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的促進(jìn)策略

3.1 基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的同質(zhì)化促進(jìn)策略

3.1.1 契合的目標(biāo)奠定醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的基礎(chǔ)

醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的首要步驟是制定目標(biāo)和計劃。如果牽頭單位和各成員單位的同質(zhì)化目標(biāo)一致且契合，將明顯減少同質(zhì)化協(xié)同工作中出現(xiàn)矛盾的可能性，有助于后續(xù)同質(zhì)化工作有條不紊地展開。契合的目標(biāo)主要體現(xiàn)在以下三個方面：

布局合理。與企業(yè)集團(tuán)或醫(yī)院集團(tuán)的一體化管理模式不同的是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家單位大多存在一定的獨立性，各成員單位通常優(yōu)先實現(xiàn)自己的目標(biāo)，并不會全盤考慮醫(yī)聯(lián)體的整體目標(biāo)。因此，在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化目標(biāo)時，應(yīng)準(zhǔn)確分析各成員單位在醫(yī)聯(lián)體中的功能定位，合理匹配相應(yīng)的同質(zhì)化水平，將各成員單位各自的功能定位和獨立目標(biāo)納入統(tǒng)籌考慮，在在目標(biāo)層面上做到互相補(bǔ)充、互不矛盾，在功能層面上做到合理布局、完美銜接，最終達(dá)成共贏局面。

利益平衡。醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)屬性是“利益共同體和責(zé)任共同體”，利益分配的合理性是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有的功能實現(xiàn)及內(nèi)涵建設(shè)的動力源泉。合理的利益分配機(jī)制可以調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的積極性，促使成員單位轉(zhuǎn)換觀念，從“逐利”向主動提高“醫(yī)療質(zhì)量”轉(zhuǎn)變。

風(fēng)險共擔(dān)。風(fēng)險也是值得關(guān)注的反向驅(qū)動力。只有建立好風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，如在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金，鼓勵各單位各級醫(yī)師加入風(fēng)險池，讓成員單位切實感受到身處于“集體”的安全感，才能更有效地促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位“團(tuán)結(jié)”一致，協(xié)同促進(jìn)，共同提升自身的同質(zhì)化水平。

3.1.2 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的行為

實施同質(zhì)化的前提是各方均認(rèn)同一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)生一致的行為導(dǎo)向作用，進(jìn)而提供無差別的醫(yī)療服務(wù)，呈現(xiàn)同等的醫(yī)療水平。按照同質(zhì)化管理進(jìn)程，標(biāo)準(zhǔn)可分為業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)兩種：

（1）業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在同質(zhì)化早期，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于指揮棒，引導(dǎo)不同成員單位向同一方向、同一水平的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。牽頭單位應(yīng)主動制定臨床診療活動中涉及的各項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則，并建立完善的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化體系。這些業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)都是牽頭單位在長期的業(yè)務(wù)工作中形成的經(jīng)驗積累，是經(jīng)過實踐證明能產(chǎn)出較高醫(yī)療質(zhì)量的有效指導(dǎo)工具。

（2）評價標(biāo)準(zhǔn)。在同質(zhì)化完成或階段性完成后，通常需要不斷地開展評價以回顧前一階段同質(zhì)化工作的效果。與業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于規(guī)范具體業(yè)務(wù)流程不一樣，評價標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于評價醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量各個角度的醫(yī)療產(chǎn)出情況，如患者滿意度、醫(yī)療效率等指標(biāo)。評價標(biāo)準(zhǔn)與業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)互相補(bǔ)充，在同質(zhì)化過程的不同階段，共同指揮同質(zhì)化管理的方向，配合引導(dǎo)醫(yī)療水平的提升。

3.1.3 流動的資源成為醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的關(guān)鍵

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實力形成的基礎(chǔ)。建立有效的資源共享機(jī)制，引導(dǎo)牽頭單位的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理有序地流向成員單位，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源均衡共享，將極大提升成員單位的綜合實力和同質(zhì)化水平。較為重要的優(yōu)質(zhì)資源主要包括以下三種：

（1）人才資源。優(yōu)質(zhì)的人才資源是醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)最為重要的核心資源。積極宣傳，并在薪酬、職稱晉升等方面對專家提高獎勵和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將有效提高醫(yī)務(wù)人員的分享意識和下基層的積極性。此外，嘗試在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立“管理學(xué)?！备鄬W(xué)習(xí)的長效機(jī)制，實行醫(yī)師大輪崗，開設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地等方式也有助于實現(xiàn)成員單位的人才同質(zhì)化建設(shè)。

（2）信息資源。信息資源是“互聯(lián)網(wǎng)+”時代里彰顯醫(yī)院實力，快速提升醫(yī)療質(zhì)量的重要支撐[5]。這里的信息資源主要包括牽頭單位和各成員單位在協(xié)同過程中形成的醫(yī)療信息、管理信息、溝通信息等等。通過在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)一體化的醫(yī)療及管理信息技術(shù)平臺，加快移動醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，使患者診療信息及健康信息在成員單位內(nèi)互通和共享，將促進(jìn)成員單位對輕癥患者、慢性病患者和康復(fù)期患者的救治“承接得當(dāng)、水平相當(dāng)”，增加患者對基層的信任感，最終引導(dǎo)患者就近診療。

（3）患者資源。患者資源是在同質(zhì)化發(fā)展進(jìn)程中容易被大家忽略的潛在資源。無論是在臨床領(lǐng)域還是在科研領(lǐng)域，一手的患者資料永遠(yuǎn)是學(xué)科建設(shè)和診療技術(shù)發(fā)展的重要來源。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者資源如能實現(xiàn)互聯(lián)互通，將雙向轉(zhuǎn)診落到實處，各成員單位將獲得較以往多得多的樣本數(shù)量，更高數(shù)量級的樣本量將有助于成員單位不斷提升?？茖２〉脑\療水平。

3.1.4 恰當(dāng)?shù)目刂企w系推動醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化持續(xù)改進(jìn)

實現(xiàn)同質(zhì)化目標(biāo)是一個長期的、螺旋式上升的過程。這一過程需要運(yùn)用到恰當(dāng)?shù)墓芾矸椒?、控制體系加以控制，以實時保證各成員單位同質(zhì)化路徑明確，管理方向一致。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化過程的控制體系主要包括五個部分：建立合理的同質(zhì)化管理結(jié)構(gòu)；促進(jìn)順暢的同質(zhì)化管理流程；制定精細(xì)化的同質(zhì)化管理制度；實施閉環(huán)式的同質(zhì)化管理方式和建立同質(zhì)化分級、分類、分階段管理機(jī)制。

在組織架構(gòu)上，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立理事會和專門的同質(zhì)化管理部門，用于落實醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化具體工作；在管理流程上，通過打通信息壁壘、開展檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)將有助于優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)路徑；在管理制度上，鼓勵鼓勵牽頭單位制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享的管理制度，如醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、會診制度、疑難死亡病例討論制度等制度，使成員單位在同質(zhì)化工作中有章可循；在管理方式上，同質(zhì)化管理部門定期“校驗”和評價同質(zhì)化實施效果，并落實考核機(jī)制或修正機(jī)制，形成科學(xué)的閉環(huán)管理；在管理機(jī)制上，應(yīng)依據(jù)不同成員單位各自的功能定位、層級類型、發(fā)展階段，突出自己的優(yōu)勢學(xué)科，打造自己的核心競爭力。

3.1.5 良好的文化塑造醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的氛圍

醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療水平的同質(zhì)化來源于醫(yī)療行為的同質(zhì)化，而醫(yī)療行為的同質(zhì)化又來源于醫(yī)聯(lián)體文化的同質(zhì)化。所謂“內(nèi)化于心，外化于形”，要想實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療水平的同質(zhì)化，必須先形成同質(zhì)化的文化理念，塑造良好的文化氛圍。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化文化理念應(yīng)該是各家單位“求大同存小異”，沿著契合的同質(zhì)化目標(biāo)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共享資源，實施控制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，最終促成醫(yī)療水平的同質(zhì)化。在同質(zhì)化文化理念的指引下，培養(yǎng)和融合醫(yī)聯(lián)體的同質(zhì)化文化需要從精神文化層、行為文化層、物質(zhì)文化層三個層次入手。

精神文化層是同質(zhì)化文化的主要推動力。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)根據(jù)整體發(fā)展愿景，凝聚出本醫(yī)聯(lián)體的核心價值觀、宗旨等；行為文化層是同質(zhì)化文化理念的外化表現(xiàn)，一般指各成員單位規(guī)范的診療行為，良好的服務(wù)態(tài)度和飽滿的精神風(fēng)貌等醫(yī)療行為；物質(zhì)文化層是指同質(zhì)化文化的物質(zhì)形態(tài)，是精神文化發(fā)展的載體，可以通過在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)一體化的建筑設(shè)施、環(huán)境設(shè)備、張貼獨創(chuàng)性標(biāo)識等，讓患者不同的成員單位內(nèi)就診感受到醫(yī)聯(lián)體的凝聚力。

3.2 基于醫(yī)聯(lián)體外部的同質(zhì)化促進(jìn)策略

3.2.1 加強(qiáng)政府主導(dǎo)

目前已有諸多文獻(xiàn)表明，政府辦醫(yī)主體責(zé)任的落實是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的關(guān)鍵[7]。政府應(yīng)按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”等原則統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，網(wǎng)格化布局和管理醫(yī)聯(lián)體，在政治層面上鼓勵和推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位和成員單位的緊密合作。鼓勵醫(yī)聯(lián)體采用“院府合作”等合作模式[8]可以突破傳統(tǒng)“院院合作”的局限性，由政府出面調(diào)配資源，貫通和整合醫(yī)療資源的更加便捷有效，更有益于上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財、物有效管理，解決了資源分配不均、同質(zhì)化程度不高的問題。

3.2.2 優(yōu)化醫(yī)保政策

促成牽頭單位和成員單位開展合作的激勵機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵，而激勵則需要通過經(jīng)濟(jì)杠桿如支付方式的改革來實現(xiàn)。一方面，國家層面應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革，建立健全DRG付費、DIP付費等醫(yī)保付費管理機(jī)制，促使成員單位主動提高醫(yī)療質(zhì)量，提升同質(zhì)化水平。此外，探索實行醫(yī)保按人頭總額預(yù)算，以“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”為基本原則，促進(jìn)成員單位為留住患者源而主動提升自身的同質(zhì)化水平。另一方面，擴(kuò)大基于醫(yī)聯(lián)體整體打包付費的醫(yī)保政策試點覆蓋面也將利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家單位基于利益而緊密聯(lián)合，借助“規(guī)模效應(yīng)”來平衡醫(yī)保資金風(fēng)險。

3.2.3 開展多方監(jiān)督

首先，各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)從國家層面建立有效的醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化績效考核機(jī)制，通過醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局精準(zhǔn)發(fā)揮監(jiān)督職責(zé)。同時將國家考核結(jié)果納入等級醫(yī)院評審、區(qū)域醫(yī)學(xué)中心設(shè)置等榮譽(yù)評選的依據(jù)，通過“國考”倒逼醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化水平的提升和持續(xù)發(fā)展。其次，醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應(yīng)承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體主體責(zé)任，在醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化運(yùn)行過程中主動開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的評估與考核工作，引導(dǎo)成員單位逐步推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)和提升，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的整體效能。再次，積極培育和發(fā)揮各級醫(yī)療行業(yè)組織對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督管理作用，制定專業(yè)的評價考核標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)規(guī)范，為醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理工作提供學(xué)術(shù)參考和指導(dǎo)。最后，應(yīng)鼓勵社會群體開展社會監(jiān)督。尤其要注重患者群體的就醫(yī)反饋，不斷完善多方評價和監(jiān)管機(jī)制。

4 總 結(jié)

醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理是一個涉及國家方、醫(yī)保方、醫(yī)院方、患者方的多方利益交織的議題，也是一個艱巨且長期的過程。醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化問題的復(fù)雜性決定了醫(yī)院管理者應(yīng)從系統(tǒng)內(nèi)外環(huán)境出發(fā)，不同影響因素（目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、資源、控制、文化）著手逐一分析和改進(jìn)，既要厘清管理要素，也要建立機(jī)制促進(jìn)要素的融合，這樣才能研究好醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化問題，促進(jìn)同質(zhì)化水平提升，推動分級診療格局的實現(xiàn)。