腦卒中患者恢復(fù)期康復(fù)護理的研究

張力娜，劉靜，陳松

哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院，哈爾濱 150001

腦卒中是一類由于腦血管阻塞或破裂而導(dǎo)致流入大腦的血液中斷所引起的部分組織受損的疾病，以出血性卒中和缺血性卒中為主[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全世界范圍內(nèi)約1 500萬人發(fā)生腦卒中，其中約580萬人因腦卒中死亡[2]。隨著我國人口老齡化進程的加快，腦卒中正逐漸成為我國患病架構(gòu)中占主要比重的疾病，患病人數(shù)也在逐年升高。盡管現(xiàn)代診療技術(shù)飛速發(fā)展，過去20年腦卒中的死亡率已有了明顯的下降，但是卒中后患者的管理給臨床工作者帶來更多的挑戰(zhàn)。從急性期存活的腦卒中患者，根據(jù)腦組織特定部分的損傷面積和程度，將會出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙，包括肢體功能障礙、語言功能障礙、吞咽障礙甚至精神障礙。合適的臨床及家庭康復(fù)護理貫穿著整個預(yù)后過程，是腦卒中患者回歸生活的重要干預(yù)措施。本文從腦卒中康復(fù)護理的角度出發(fā)，對腦卒中的預(yù)后管理進行綜述，以期提高康復(fù)護理水平，促進患者康復(fù)。

1 康復(fù)護理概述

康復(fù)護理(rehabilitation nursing)是指在總體康復(fù)醫(yī)療計劃下，圍繞最大限度恢復(fù)功能、減輕殘障的目標(biāo)，通過功能訓(xùn)練，采用與日常生活密切相關(guān)的運動、作業(yè)等康復(fù)治療方法，幫助患者提高自理能力的護理過程[3]?？祻?fù)護理效果直接決定著腦卒中偏癱患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此需要把握護理計劃實施的最佳時機，做好患者的心理指導(dǎo)，依照科學(xué)、合理的康復(fù)護理措施實施護理計劃。具體的措施依次從語言功能障礙訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、肢體功能障礙訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練等方面開展，結(jié)合治療儀輔助康復(fù)訓(xùn)練，對患者的心理、肢體等全方面進行康復(fù)護理指導(dǎo)，促進患者恢復(fù)。

2 腦卒中恢復(fù)期常見功能障礙與護理評估

2.1 語言功能障礙

2.2 吞咽功能障礙

吞咽功能障礙通常是由皮質(zhì)神經(jīng)元受損導(dǎo)致假性球麻痹引起的，是卒中常見的后遺癥，發(fā)生率為37%～78%[8]。吞咽障礙容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良和吸入性肺炎，是影響患者預(yù)后的主要因素，同時也是患者在穩(wěn)定期發(fā)生致死致殘事件的主要原因之一[9]。卒中后吞咽功能障礙的評估有以下4種方法。①洼田飲水試驗[10]是臨床吞咽障礙篩查最經(jīng)典的評估方法，由日本學(xué)者洼田俊夫首次提出，優(yōu)勢是操作簡單、患者易耐受。但此分級量化標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)的分級依據(jù)，且對隱匿性誤吸敏感性較差，可聯(lián)合其他評估工具提高其信效度[11-12]。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)是國際公認的吞咽障礙的評估工具，能夠有效地進行早期識別。廖喜琳等[13]運用SSA對腦卒中患者進行篩查，SSA先篩查患者的意識、體位控制能力及舌、唇、咽等結(jié)構(gòu)功能，再逐步進行飲水試驗，如出現(xiàn)任意異常征象則試驗終止，顯著降低了誤吸的風(fēng)險率，提高篩查試驗的安全性。③吞咽造影(VFSS)方法是目前臨床評估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，通過造影劑在X光透視下的流動路徑判斷患者的吞咽功能[14]，具有極高的靈敏度和特異度。但 VFSS 屬于放射性檢查不能在床旁進行，需專業(yè)人員操作且輻射大，禁用于危重或意識障礙患者，這些限制其廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的篩查。④纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES) 因具有安全、簡便、無輻射、可床邊進行等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，用于評估卒中后吞咽困難并預(yù)測出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險，但FEES著重于局部觀察，不能全面評估口腔期、咽喉期和食管期的變化，不能評測舌與咽之間的運動協(xié)調(diào)性。

2.3 肢體功能障礙

據(jù)統(tǒng)計，我國的腦卒中患者約80%伴有肢體功能缺陷，其中又有約60%的患者在發(fā)病后的半年內(nèi)仍存在肢體功能障礙[15]，成為患者生活質(zhì)量下降的主要原因，同時也是家庭康復(fù)護理和患者重新回歸正常生活的主要障礙。臨床上肢體功能障礙評估的方法種類較多，包括用于上肢及手運動能力評估的簡易上肢功能檢查(STEF)[16]、對于日常生活活動能力評估的Barthel指數(shù)評定[17]、運動能力評估的Fugl-Meyer運動能力評定量表[18]、平衡能力評估的Lindmark評分[19]以及主要運動肌群張力評定的Ashworth評定量表等[20]。

2.4 精神障礙

卒中后的精神障礙以卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)為主。PSD是指在卒中發(fā)生兩年內(nèi)出現(xiàn)的一種情感障礙性疾病，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、思維遲緩，甚至有自殺傾向[21]，發(fā)病高峰多在卒中后6個月內(nèi)，我國的發(fā)病率接近30%[22]。PSD對于卒中患者的生活質(zhì)量、生存率、以及肢體、語言功能的康復(fù)都有著直接的影響。PSD的評估臨床上常采用漢密頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)[23-25]。睡眠障礙和認知功能障礙是精神癥狀的表現(xiàn)，本文一并列入精神障礙的范疇，臨床上前者的評估可參考匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[26]，后者的評估則可參用蒙特利爾認知評估(MoCA)[23]。

3 康復(fù)護理研究進展

3.1 語言功能障礙的康復(fù)護理

語言功能障礙患者的康復(fù)主要取決于受損的語言中樞神經(jīng)功能重建。康復(fù)護理的目的就是增強患者左側(cè)大腦半球病灶區(qū)以及右側(cè)大腦半球相關(guān)區(qū)域的活性，以促進病灶周圍重塑與功能重建[27]。傳統(tǒng)的語言康復(fù)護理多采用刺激療法和實用交流促進法[28]。臨床證明促進腦組織血液循環(huán)，增強腦部病灶區(qū)活性，調(diào)整大腦皮層的潛在能力，加快大腦皮層細胞的代償活動，從而促進神經(jīng)細胞損傷修復(fù)[29]。臨床上多采用兩種或兩種以上的方法進行聯(lián)合治療，如中醫(yī)針灸結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練、先進儀器結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練、中西藥物結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練、音樂療法結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練等。

(1)中醫(yī)針灸結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練。研究顯示，對合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、腧穴[30-31]進行針灸的語言功能障礙患者較常規(guī)治療組患者治療后的語言能力有明顯的提高，而直接對于舌上穴位廉泉穴進行針灸治療也觀察到有良好的促進語言康復(fù)的功能[32]。此外，王岷岷等[33-35]分別采用了頭針結(jié)合舌針，再加上語言康復(fù)訓(xùn)練的方法。應(yīng)用舌針的目的在于促進舌脈“瘀去新生”，改善舌體循環(huán)，刺激舌神經(jīng)，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。相關(guān)研究[36-37]也顯示頭針電針結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練具有較好的臨床效果。

(2)先進儀器結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法(rTMS)是近年來應(yīng)用于卒中康復(fù)的一種新型治療方式，研究顯示通過rTMS對患者病灶區(qū)進行電刺激治療能夠顯著改善患者的語言功能[38-39]。腦反射儀刺激腦神經(jīng)同樣可以達到促進腦神經(jīng)病灶區(qū)的功能重構(gòu)的目的，在未來的康復(fù)治療與護理中有著極大的應(yīng)用潛力[40]。rTMS是一種非侵入性神經(jīng)系統(tǒng)檢測和治療技術(shù)，利用感應(yīng)磁場透過頭部組織在神經(jīng)細胞引起的感應(yīng)電勢以激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)。如陳芳等[41]進行的低頻與高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死失語的療效研究，表明低頻、高頻 rTMS 對腦梗死失語患者有一定的治療作用。在治療前護士要嚴格掌握禁忌癥，以免發(fā)生意外。

(3)音樂療法結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練。音樂療法具有改善抑郁、調(diào)節(jié)情緒等多方面作用，結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練能夠進一步改善患者腦卒中后語言功能障礙的康復(fù)情況。研究顯示音樂療法能夠同時降低患者的抑郁度，改善患者的自發(fā)語言、復(fù)述、命名等語言功能，在臨床應(yīng)用中也較容易達成，實用性較強[42]。

K-1600是東田納西技術(shù)園區(qū)的最后一批歷史遺留建筑之一。該園區(qū)占地2200英畝，在二戰(zhàn)時期曾擁有一座鈾濃縮廠——K-25鈾濃縮廠。K-1600的去污和退役是能源部擬進行的場區(qū)治理工作的組成部分，預(yù)計這項工作將在2018年10月1日—2019年9月30日完成。森圖斯最近在俄亥俄州派克頓(Piketon)完成由120臺離心機組成的示范級聯(lián)的去污和退役工作。

3.2 吞咽功能障礙的康復(fù)護理

吞咽功能障礙的康復(fù)護理主要包括關(guān)注口腔衛(wèi)生、注重進食管理和健康指導(dǎo)。

(1)對于洼田飲水試驗3級以下的患者，護士應(yīng)早期介入進行口腔護理，在幫助患者清潔口腔的同時輔助咀嚼肌、舌肌訓(xùn)練[43]。有研究顯示，早期的口腔護理干預(yù)，包括進行冷熱刺激的口腔訓(xùn)練，可以促進患者吞咽功能的康復(fù)[44]。

(2)進食管理主要關(guān)注患者飲食方式方法的改造指導(dǎo)，包括就餐環(huán)境、就餐姿勢、特殊餐具、每口量的控制管理，也包括食物種類、食物形態(tài)、烹飪方式、食物黏稠度的選擇管理[45]。在進食過程中，相關(guān)的改良和訓(xùn)練可以減少吞咽不良事件的發(fā)生，促進患者產(chǎn)生良好的進食習(xí)慣，從而度過康復(fù)階段。

(3)健康指導(dǎo)包括心理支持和疾病知識宣教。期望效果是在建立護患信任的基礎(chǔ)上，使患者產(chǎn)生更好的依從性，同時明確自己的疾病情況與康復(fù)預(yù)期，建立患者自身的康復(fù)信念。小規(guī)模樣本量的研究顯示，相對于正?？祻?fù)訓(xùn)練組，經(jīng)過積極的健康教育的患者吞咽功能的恢復(fù)時間更短，同時也能一定程度減少患者的心理負擔(dān)[46]。

3.3 肢體功能障礙的康復(fù)護理

肢體康復(fù)護理應(yīng)根據(jù)患者功能障礙的類型以及功能殘留的程度采取個體化的方案。責(zé)任護士需要與康復(fù)師、患者本人、患者家屬共同制定康復(fù)計劃并及時評價與修改，在做好健康宣教的同時指導(dǎo)患者及家屬肢體功能的訓(xùn)練技巧。指導(dǎo)和評估是專業(yè)的康復(fù)護理能給患者提供的最有價值的幫助。在完成護理評估后，護理工作者需要在肢體康復(fù)訓(xùn)練的過程中對患者進行針對性指導(dǎo)，選擇出針對性康復(fù)運動?？祻?fù)訓(xùn)練遵循循序漸進、動靜結(jié)合、量力而為的原則，從關(guān)節(jié)按摩到肌群按摩，從被動運動到主動運動。

3.3.1 腦卒中偏癱患者的被動運動康復(fù)階段

腦卒中偏癱患者在康復(fù)護理階段之初，尚無法進行主動運動訓(xùn)練，此時需要護理人員對患者進行被動運動訓(xùn)練。被動運動主要遵循的原則是循序漸進，由少至多，由近至遠，由粗至細。例如，在對患者的上肢進行被動運動訓(xùn)練時，應(yīng)該從肩至肘、腕，再到掌以及指尖部位依次進行。患側(cè)肢體按摩順序應(yīng)由遠心端至近心端，掌握原則為先輕后重，由淺及深，由慢而快，每日2 次、每次 20 min，有利于改善血液循環(huán)，促進患肢功能恢復(fù)。被動運動訓(xùn)練對腦卒中偏癱在床的患者尤為適用，在康復(fù)護理進展中也有著重要的作用。

3.3.2 腦卒中偏癱患者的主動運動康復(fù)階段

腦卒中偏癱患者經(jīng)過體位護理、被動運動訓(xùn)練后，獲得了有效的恢復(fù)效果，患者出現(xiàn)自立運動之后便可及早進行主動運動訓(xùn)練。主動運動訓(xùn)練主要有床上、坐位、站位、步行訓(xùn)練，其中床上訓(xùn)練具體指患者在病情穩(wěn)定之后進行翻身運動、半橋運動或全橋運動。坐位訓(xùn)練則主要是指選取30°～40°的坐位，再逐漸調(diào)整至90°。需要注意的是，患者進行此類練習(xí)時首次訓(xùn)練的時間不可太長。站位訓(xùn)練一般分為三期：一期為患者扶支撐物，護理人員在旁給予必要的協(xié)助；二期為患者自行扶支撐物站立，并能做一些力所能及的隨意運動；三期可進行患者的負重訓(xùn)練，兩下肢分開，先健肢后患肢輪流支持體重，每次練習(xí)時間逐步延長。能站穩(wěn)后指導(dǎo)者用手前、后、左、右搖晃患者，如能保持不倒?fàn)顟B(tài)可進行步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練一般采用三步法：第一步先邁健腿，第二步患腿邁上，第三步健腿跟上。此類練習(xí)患者開始可用步行輔助器械訓(xùn)練，走穩(wěn)后改扶支撐物練習(xí)步行。練習(xí)時必須有人在旁邊保護，防止發(fā)生跌倒等意外。

3.3.3 康復(fù)護理中良肢的擺放

良肢位擺放也是肢體康復(fù)護理的有效干預(yù)措施之一。美國的《腦卒中康復(fù)護理臨床指南》中就指明腦卒中患者發(fā)病之后，對其進行早期有效干預(yù)，不僅能夠減輕患者肢體功能的殘障，還可以減少長期對腦卒中患者進行護理的成本。也有研究表明腦卒中患者的偏癱肢體如果制動的時間在3周以上，患者的肢體關(guān)節(jié)會出現(xiàn)致密結(jié)締組織從而有攣縮變形的危險[47-48]。早期康復(fù)護理中的良肢位設(shè)計與擺放可通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對抗異常運動[49-50]，控制肌肉痙攣，促進分離運動的出現(xiàn)，防范關(guān)節(jié)攣縮、畸形。良肢位擺放需根據(jù)軟癱期和痙攣期進行相應(yīng)調(diào)整，擺放位包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位等。其中仰臥位容易使患者因迷路反射以及緊張性頸反射的影響出現(xiàn)異常反射活動，一般盡可能在較短時間內(nèi)使用；而患側(cè)臥位可以傳入壓力刺激，有利于患者的功能恢復(fù)，建議多使用。在對患者進行良肢位擺放時，要注意幫患者勤擦拭皮膚，避免出現(xiàn)壓瘡。

3.4 精神障礙的康復(fù)護理

3.4.1 卒中后抑郁的康復(fù)護理

對于卒中后抑郁的干預(yù)措施建議在卒中較早期開展，也有研究顯示超早期(即卒中24 h后)進行護理干預(yù)對患者的PSD發(fā)生產(chǎn)生有效的改善作用?？紤]到PSD常在卒中后6個月開始發(fā)生，社區(qū)的康復(fù)護理是精神障礙康復(fù)護理的重中之重。在醫(yī)療條件有限的情況下，采用結(jié)構(gòu)化團體干預(yù)[51]、電話回訪[52]等方式進行有效的社會心理康復(fù)，能夠改善患者的不良情緒，減少抑郁情況的發(fā)生，當(dāng)然這部分社區(qū)護理仍需要護理者進行更細致的個體化干預(yù)。目前，該領(lǐng)域內(nèi)已建立的護理干預(yù)方法也相對比較全面，包括最基本的認知行為治療[53]、基于現(xiàn)代計算機技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)認知行為治療[54]、藝術(shù)療法、音樂療法、認知康復(fù)訓(xùn)練等[55]，很多研究也開始聚焦于多種療法的聯(lián)合應(yīng)用。最重要的是，PSD的康復(fù)需要護士、康復(fù)治療師、家庭護理師等多方的合作，為每個患者制定出最合適的個體化康復(fù)方案。

3.4.2 卒中后睡眠障礙的康復(fù)護理

睡眠障礙的護理干預(yù)主要包括心理干預(yù)、環(huán)境干預(yù)和飲食干預(yù)[56]。心理干預(yù)需要考慮卒中后患者的情緒異常及情感功能障礙，進行有針對性的心理護理，緩解其不良情緒，改善睡眠質(zhì)量。環(huán)境干預(yù)方面，病房管理是護理工作的重要環(huán)節(jié)，舒適的病房環(huán)境包括整潔、清靜、適當(dāng)?shù)耐L(fēng)，適宜的溫度、濕度、光線強度等，這些對提高患者睡眠質(zhì)量有明顯的幫助。一項納入200例伴有夜間睡眠障礙的卒中患者的研究顯示[57]，環(huán)境干預(yù)后能夠幫助患者養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，改善其睡眠質(zhì)量。飲食上，患者避免使用茶、咖啡等興奮性飲料，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，多食用粗糧、牛奶等有助眠作用的食物，盡量減少中樞神經(jīng)的興奮狀態(tài)并保證神經(jīng)元得到更好的休息。

3.5 認知功能障礙的康復(fù)護理

認知功能障礙的康復(fù)護理除常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練外，還包括定向力訓(xùn)練、注意力行為訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練和問題解決能力訓(xùn)練[58]。按照定時指導(dǎo)、反復(fù)強化、按時執(zhí)行的原則對患者進行相關(guān)的訓(xùn)練。指導(dǎo)方法包括應(yīng)用電腦程序或虛擬軟件訓(xùn)練注意力和反應(yīng)時效[59]，應(yīng)用自我管理訓(xùn)練提高患者執(zhí)行功能[60]，應(yīng)用內(nèi)外部刺激對記憶力進行再訓(xùn)練[59-61]，通過制定規(guī)律日常生活訓(xùn)練患者的事件定向能力等。認知功能障礙的恢復(fù)是患者回歸社會和正常生活的重要前提，因此，相關(guān)的康復(fù)護理干預(yù)應(yīng)盡早開始，有助于患者在出院后迅速適應(yīng)社會及家庭生活。記憶障礙患者康復(fù)包括內(nèi)部輔助治療和外部治療。

(1)內(nèi)部輔助治療：①圖片刺激法。圖片類型的選擇應(yīng)根據(jù)患者的喜好或能夠讓其產(chǎn)生觸動的事物等，可采用親人圖像訓(xùn)練法。②編故事法?；颊吒鶕?jù)自身的喜好和習(xí)慣，將需要記住的信息編成有趣或熟悉的故事進行記憶。③聯(lián)想法。找一些患者記憶深刻的物或人，讓其發(fā)散思維進行聯(lián)想，以此來喚醒其掩藏的記憶。④關(guān)鍵詞法。

(2)外部治療：①個人記憶輔助具，包括患者常用的鬧鐘、手表、日記本、書籍等；②環(huán)境記憶輔助具，即讓患者對一些箭頭符號、提示板、應(yīng)用路牌、鐘表、日歷等進行空間和時間的識別訓(xùn)練，以此來喚醒其記憶。

3.6 日常生活(ADL)訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練目的是使腦卒中患者能夠在家庭和社會生活中不依賴或較少依賴他人去完成各項功能活動，達到生活自理或部分自理。有文獻表明，護士在病房、治療室、患者家中分階段實施康復(fù)護理，能夠顯著促進腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常能力恢復(fù)，改善預(yù)后[62]。ADL是指人們在日常生活中完成衣、食、住、行等所需要的基本動作以及將這些活動連續(xù)起來的轉(zhuǎn)移活動[63]。目前，Barthel指數(shù)評定量表普遍用于ADL的評定，內(nèi)容包括：進食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)、上下樓梯[64]。腦卒中偏癱患者恢復(fù)期生活質(zhì)量最主要的影響因素是日常生活能力。病房延續(xù)訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下，由護士根據(jù)患者的康復(fù)治療強度和病情需要，制定相應(yīng)的計劃并采取相應(yīng)的康復(fù)護理技術(shù)，在病區(qū)對患者實施延續(xù)性的指導(dǎo)和訓(xùn)練，使康復(fù)治療得到鞏固和強化[65]。通過對腦卒中偏癱患者進行ADL訓(xùn)練、病房延續(xù)訓(xùn)練，提高了患者的日常生活能力，加快康復(fù)進程。

4 結(jié)語

現(xiàn)代臨床診療技術(shù)雖然不可能對患者受損神經(jīng)進行逆轉(zhuǎn)性康復(fù)，但神經(jīng)內(nèi)科可以視患者神經(jīng)損傷的具體情況進行有針對性康復(fù)護理，有效且快速恢復(fù)患者的身體機能，提高患者的生存質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護理意識，能聯(lián)合患者及患者家屬進行患者體質(zhì)和各項身體障礙功能恢復(fù)。此外，結(jié)合針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)及先進醫(yī)療器械，幫助患者神經(jīng)損傷快速恢復(fù)，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，是當(dāng)代康復(fù)護理的主要內(nèi)容。護理人員需要正確了解腦卒中患者的康復(fù)預(yù)期以及各個功能障礙的康復(fù)護理、介入時機和手段，使患者及早回歸正常生活，減少家庭負擔(dān)。