□文/ 孫 華

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）中最先提到的是建立待遇保障機(jī)制和籌資運(yùn)行機(jī)制“兩大機(jī)制”。因此，在醫(yī)?；鸸芾碇校挥袑?shí)現(xiàn)“收、支”這兩個(gè)最核心環(huán)節(jié)的適宜度，制度才能得以健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）重點(diǎn)保障的是非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，是一種互助共濟(jì)制度。從2007年試點(diǎn)到現(xiàn)在，居民醫(yī)保均采用“個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合”的籌資模式。十幾年來(lái)，盡管籌資模式法定化、標(biāo)準(zhǔn)定額化為社保全民覆蓋作出了積極貢獻(xiàn)，但隨著居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度的實(shí)施和人民群眾日益增長(zhǎng)的剛性醫(yī)療需求，居民醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制和籌資模式單一問(wèn)題愈發(fā)凸顯。合理劃分個(gè)人與政府的籌資責(zé)任，建立穩(wěn)定與多元的籌資機(jī)制是居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。

首先，要改變籌資結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題。居民醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，籌資水平一直保持著逐年持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，由于擔(dān)心影響居民參保意愿，居民醫(yī)?；I資的增長(zhǎng)主要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼的增長(zhǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是，政府補(bǔ)貼只能起到引導(dǎo)作用，不能一味地“大水漫灌”，個(gè)人繳費(fèi)如果一直保持較低水平，過(guò)度依賴財(cái)政，將使得居民醫(yī)保面臨滑向福利制度的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法發(fā)揮個(gè)人籌資的重要作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性的制度安排，要改變目前個(gè)人與財(cái)政籌資責(zé)任失衡的局面，使居民和政府的籌資責(zé)任與二者的負(fù)擔(dān)能力相匹配，較為合理的政府和個(gè)人籌資比例應(yīng)當(dāng)是1∶1?？紤]到居民收入實(shí)際情況，可逐步降低財(cái)政籌資比重，保持財(cái)政籌資略高于個(gè)人籌資。

其次，要建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制。居民醫(yī)保實(shí)行定額籌資，但其缺點(diǎn)是沒(méi)有穩(wěn)定的增長(zhǎng)機(jī)制。雖然居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)每年不斷增長(zhǎng)，但具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及增幅均采取行政化，由政府相關(guān)部門以文件形式每年臨時(shí)調(diào)整，通過(guò)行政指令的方式來(lái)確定。

籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)意味著要考慮地區(qū)財(cái)政和居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力，選擇科學(xué)的指標(biāo)來(lái)對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。同時(shí)，籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定還需要考慮人口老齡化程度加深、醫(yī)保待遇提高、醫(yī)療新技術(shù)運(yùn)用等因素導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲。依據(jù)“量能原則”，目前可考慮把一個(gè)地區(qū)的居民人均可支配收入作為居民醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)隨可支配收入的自然增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，這樣就能形成穩(wěn)定的居民個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制。同時(shí)建立多元化的籌資機(jī)制，出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本向居民醫(yī)?；鹱⑷胭Y金。

最后，還要建立籌資與待遇平衡機(jī)制。較高的待遇水平需要有較高的籌資水平作支撐。當(dāng)前，迫切需要各級(jí)政府尊重社會(huì)保險(xiǎn)“以收定支、收支平衡”的客觀規(guī)律，根據(jù)既有的籌資能力，通過(guò)科學(xué)測(cè)算來(lái)確定居民醫(yī)保的待遇支付范圍和水平。

要充分考慮籌資與待遇的適應(yīng)性，不能盲目擴(kuò)大和提高待遇范圍和待遇水平，加大基金支出風(fēng)險(xiǎn)。涉及待遇調(diào)整、目錄變動(dòng)等需做好相應(yīng)的支出預(yù)算，保證既有的籌資水平能夠支撐增加待遇的支付需要，這樣才能實(shí)現(xiàn)基金收支平衡并且保障居民的醫(yī)療需求，不違背建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的初心。