王賢光，程若予，趙 棟

（1.中國長江三峽集團(tuán)有限公司，湖北 武漢，430010；2.中國水利電力對外有限公司，北京，101149）

1 概述

關(guān)州水電站位于四川省甘孜州丹巴縣三岔河附近，2010年10月開工建設(shè)，2015年5月全部機(jī)組并網(wǎng)發(fā)電，是大渡河一級支流小金川干流最下游一級電站。該水電站是一個低閘壩、高水頭的引水式電站，總庫容275萬m3，最大壩高18 m，額定水頭240 m，裝機(jī)容量3×80 MW。水電站引水系統(tǒng)包括17.73 km長的引水隧洞、調(diào)壓井、蝴蝶閥和壓力鋼管等，在廠房前通過三岔管將壓力鋼管一分為三，每個機(jī)組蝸殼進(jìn)水口前設(shè)置球閥。

2022年1月12日，關(guān)州水電站發(fā)生了較大透水事故，造成9 人死亡。2022年5月20日，四川省應(yīng)急管理廳印發(fā)了該事故的調(diào)查報(bào)告，事故原因是關(guān)州水電站3號機(jī)組引水鋼管悶頭失效，造成水淹廠房，致9人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約4 435.5萬元[1]。該事故給水電站運(yùn)行管理單位敲響了警鐘，筆者就調(diào)查報(bào)告披露的事故原因，分析了該事故對水電站運(yùn)行管理單位產(chǎn)生的警示意義。

2 事故經(jīng)過

2021年6月，四川小金河公司發(fā)現(xiàn)3號機(jī)組球閥密封環(huán)損壞漏水，需返廠維修，為不影響1號、2號機(jī)組正常發(fā)電，決定在3號機(jī)組引水壓力鋼管處安裝悶頭實(shí)現(xiàn)臨時堵水。2022年1月10日上午，3號機(jī)組悶頭安裝完成；1月11日，引水隧洞和壓力鋼管充水完成，悶頭開始承壓；1月12日1時，2號機(jī)組開始并網(wǎng)發(fā)電并穩(wěn)定運(yùn)行，此時1號機(jī)組處于停機(jī)消缺狀態(tài)，球閥全關(guān)；2022年1月12日13時43分，3號機(jī)組悶頭在水壓力作用下發(fā)生爆裂，并迅速向開裂點(diǎn)兩側(cè)發(fā)展，爆裂部分悶頭體破壞脫離，上游水流高速涌入廠房，經(jīng)由水輪機(jī)進(jìn)水球閥廊道，淹沒整個電站廠房下部空間，然后從廠房檢修車間大門流出。電站附近房屋建筑進(jìn)水，停在路邊的多輛車輛被淹，正在電站廠房內(nèi)進(jìn)行檢修工作的11名人員被困。

事故發(fā)生后，黨中央國務(wù)院高度重視，四川省省委省政府和應(yīng)急部主要領(lǐng)導(dǎo)相繼做出重要指示批示，甘孜州按要求迅速成立現(xiàn)場指揮部，國務(wù)院安委辦督導(dǎo)組、國家能源局、四川省應(yīng)急廳、四川省能源監(jiān)管辦等部門工作組相繼趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援。經(jīng)過49 h全力救援，最終2人生還，9人遇難。

3 事故調(diào)查

2022年1月19日，經(jīng)四川省政府批準(zhǔn)，四川省成立由應(yīng)急廳、公安廳、四川能源監(jiān)管辦等部門及甘孜州有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的甘孜州丹巴縣關(guān)州水電站“1·12”較大透水事故提級調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），對事故進(jìn)行提級調(diào)查。按照國務(wù)院令第493 號《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三章第十九條規(guī)定：特別重大事故由國務(wù)院或國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查；第二十條規(guī)定：上級人民政府認(rèn)為必要時，可以調(diào)查由下級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故[2]。根據(jù)事故造成的死亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失，這是一起較大事故，可以由甘孜州組織調(diào)查，但由于此次事故影響重大，四川省政府高度重視，因此提級組織調(diào)查。

3.1 事故直接原因

事故直接原因是悶頭體未按照承壓設(shè)備制造、檢驗(yàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，在壓力鋼管內(nèi)水壓的作用下爆裂失效。

3.2 事故間接原因

3.2.1 關(guān)州水電站業(yè)主未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

一是四川小金河公司作為關(guān)州水電站悶頭采購單位，未按照《關(guān)州水電站3 號機(jī)組引水鋼管悶頭采購合同》技術(shù)協(xié)議約定，要求供貨方提供悶頭設(shè)計(jì)圖紙、制作材料、悶頭制造工藝、焊接工藝評定報(bào)告、焊接工藝規(guī)程等技術(shù)文件，并進(jìn)行批準(zhǔn)或?qū)徍耍欢菍烆^設(shè)計(jì)、制造和安裝發(fā)包給不具備招標(biāo)文件要求資質(zhì)條件的單位，并默許悶頭實(shí)際制造商以中標(biāo)制造商的名義承攬悶頭設(shè)計(jì)、制造和安裝；三是未對悶頭的制造過程、產(chǎn)品質(zhì)量檢測檢驗(yàn)進(jìn)行管控，導(dǎo)致悶頭生產(chǎn)制造轉(zhuǎn)包了三次。

3.2.2 悶頭采購制造過程失控

一是3 號機(jī)組悶頭制造中標(biāo)單位——內(nèi)江東工公司自身并不具備招標(biāo)文件規(guī)定的“具有壓力容器生產(chǎn)制造許可A2級以上資質(zhì)”的資格條件，仍然將企業(yè)資質(zhì)借給天全新松公司參與投標(biāo)，獲得悶頭制造合同后，將悶頭制造業(yè)務(wù)交由無任何壓力容器生產(chǎn)資質(zhì)的天全新松公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)；二是天全新松公司又將悶頭制造業(yè)務(wù)通過協(xié)議委托給無任何壓力容器生產(chǎn)資質(zhì)的金牛億利通達(dá)經(jīng)營部，并未對悶頭生產(chǎn)過程進(jìn)行管控；三是金牛億利通達(dá)經(jīng)營部擅自將悶頭設(shè)計(jì)厚度由45 mm改為40 mm，又偽造采購合同，從東盛封頭公司采購悶頭，此外，還偽造法蘭的質(zhì)量合格證明和悶頭質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告；四是東盛封頭公司未按照圖紙標(biāo)注的悶頭板材厚度、壓力要求及DL/T 5017—2007《水利水電工程壓力鋼管制造安裝及驗(yàn)收規(guī)范》制造悶頭，提供給關(guān)州水電站的悶頭產(chǎn)品不符合采購合同中技術(shù)協(xié)議的相關(guān)要求。

3.3 事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，甘孜州丹巴縣關(guān)州水電站“1·12”較大透水事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，影響十分惡劣，教訓(xùn)深刻。

事故調(diào)查表明，天全新松公司法定代表人、金牛億利通達(dá)經(jīng)營部負(fù)責(zé)人、內(nèi)江東工公司董事長、東盛封頭公司董事長和銷售員共5 人對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；四川小金河公司副總經(jīng)理兼關(guān)州水電站廠長及安環(huán)部部長、發(fā)電生產(chǎn)部主管共2人對本次事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任；四川小金河公司董事長、總經(jīng)理和關(guān)州水電站安全專責(zé)共3人對本次事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。其中，7 人涉嫌犯罪，已被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，另外3 人被建議移交司法機(jī)關(guān)依法查處[1]。

4 事故的警示意義

深刻分析事故發(fā)生的原因，得出以下五方面的警示意義。

4.1 必須建立并落實(shí)企業(yè)安全責(zé)任體系

企業(yè)的招標(biāo)采購、生產(chǎn)、技術(shù)、安全監(jiān)管等各管理部門必須明確各自的安全管理職責(zé)，對本企業(yè)的產(chǎn)品或服務(wù)承包商進(jìn)行全鏈條管理。首先，招標(biāo)采購部門必須確保在招標(biāo)文件中提出對承包商經(jīng)營資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、特種設(shè)備生產(chǎn)許可證等合規(guī)性及質(zhì)量安全管理等績效性的要求，必要時可組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等相關(guān)部門開展招標(biāo)文件的審查，確保招標(biāo)文件在技術(shù)、工期、質(zhì)量、安全、環(huán)保等方面要求的完備性，同時，還要監(jiān)督評標(biāo)過程，以使最終推薦的承包商投標(biāo)文件實(shí)質(zhì)性響應(yīng)招標(biāo)文件的要求；其次，根據(jù)各部門職責(zé)，生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全等部門還要對承包商的生產(chǎn)施工或設(shè)備制造進(jìn)行全過程的監(jiān)督管理，按照合同要求，對設(shè)計(jì)成果進(jìn)行審查，對工程或產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行管控，嚴(yán)格進(jìn)行階段驗(yàn)收、竣工或出廠驗(yàn)收，確保承包商提供的產(chǎn)品或服務(wù)符合采購合同文件要求。

4.2 堅(jiān)決貫徹落實(shí)企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)技術(shù)決策和指揮權(quán)

“企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)有安全生產(chǎn)技術(shù)決策和指揮權(quán)”是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任的主要內(nèi)容之一[3]。關(guān)州水電站在招標(biāo)文件中提出“投標(biāo)人須具有壓力容器生產(chǎn)制造許可A2 及以上資質(zhì)”等資格條件，與內(nèi)江東工公司簽訂的《關(guān)州水電站3 號機(jī)組引水鋼管悶頭采購合同》技術(shù)協(xié)議中也具體規(guī)定了悶頭相關(guān)技術(shù)要求，附有設(shè)計(jì)圖紙和計(jì)算書，明確了悶頭體板材厚度、制造工藝及法蘭的各項(xiàng)設(shè)計(jì)參數(shù)，引用了33 個技術(shù)規(guī)范[1]，說明關(guān)州水電站在招采階段的技術(shù)管理是到位的。

水電站的建設(shè)和運(yùn)行涉及水工、水文、地質(zhì)、金結(jié)、機(jī)電設(shè)備、安全監(jiān)測等多個專業(yè)，我國現(xiàn)階段每個專業(yè)都有一套較成熟、完整的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，只有嚴(yán)格遵守這些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保在技術(shù)上合理可行，才能保證安全。因此，必須賦予水電站運(yùn)行管理企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人在安全相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域的決策和指揮權(quán)，才能確保水電站的安全運(yùn)行。

4.3 質(zhì)量是安全的保障

水電站設(shè)計(jì)、建設(shè)及運(yùn)行階段的工程質(zhì)量都會對水電站運(yùn)行安全產(chǎn)生重大影響。因此，水電站業(yè)主在各個階段都要嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量管控，確保設(shè)計(jì)質(zhì)量、施工質(zhì)量、設(shè)備質(zhì)量和運(yùn)行維修質(zhì)量符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，水電站運(yùn)行安全才能得以保障。

事故調(diào)查報(bào)告表明，關(guān)州水電站的關(guān)鍵設(shè)備球閥運(yùn)行7年就因密封圈漏水需要返廠維修，說明關(guān)州水電站關(guān)鍵設(shè)備質(zhì)量存在重大缺陷，是事故發(fā)生的誘因。此外，報(bào)告還提到上游事故閘門、檢修閘門關(guān)閉不嚴(yán)，導(dǎo)致在救援搶險(xiǎn)過程中悶頭處仍出水，這也說明電站運(yùn)維檢修質(zhì)量不高。

4.4 提高水電站運(yùn)行管理人員敏感性和責(zé)任感

水電站運(yùn)行過程中的任何異常，或技術(shù)方案的細(xì)微不足，都有可能演變發(fā)展為事故。因此，運(yùn)行管理人員要有高度敏感性和責(zé)任感，本著對人身安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真分析異常情況發(fā)生的原因，反復(fù)論證方案的可行性，尤其是針對質(zhì)疑，應(yīng)通過詳細(xì)論證或?qū)＜以u審等方法予以消除，不放過任何可能引發(fā)事故的蛛絲馬跡，確保水電站運(yùn)行安全。

4.5 切實(shí)提高水電站運(yùn)行管理人員應(yīng)急處置能力

水電站運(yùn)行管理單位應(yīng)認(rèn)真分析電站運(yùn)行存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，組織值守、技術(shù)、巡檢、安全、物資等各個班組人員共同討論編制應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)案的針對性、實(shí)操性和科學(xué)性，相關(guān)操作人員應(yīng)對發(fā)生各類突發(fā)事件時的閘門啟閉、機(jī)組關(guān)停、警報(bào)發(fā)布等響應(yīng)措施及逃生路線爛熟于心，并定期開展如夜間、暴雨等不同場景下的應(yīng)急演練，總結(jié)完善應(yīng)急預(yù)案，切實(shí)做到發(fā)生突發(fā)事件時第一時間及時、準(zhǔn)確、有效處置，避免或減少生命和財(cái)產(chǎn)損失。

5 結(jié)語

水電站運(yùn)行管理企業(yè)應(yīng)認(rèn)真汲取關(guān)州水電站“1·12”較大透水責(zé)任事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，健全完善風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制，確保水電站大壩安全?！?/p>