李雪華，田 競，張 賀，武 岳

遠程醫(yī)療服務是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，推進區(qū)域醫(yī)療資源整合共享的有效手段。其不受時空限制的特點極大的方便了偏遠地區(qū)患者的生活。過去20 年間，遠程醫(yī)療在世界各國得到迅速推廣，并在2006-2010 年間達到頂峰，尤其在偏遠地區(qū)的事故救援中應用愈加廣泛[1]。本文評估和分析遠程醫(yī)療服務的現(xiàn)狀，分析北極地區(qū)和海上環(huán)境緊急情況下成功實施的遠程醫(yī)療服務的可行性和存在的挑戰(zhàn)，為極地救援中使用遠程醫(yī)療服務提供參考依據(jù)。

1 遠程醫(yī)療的使用現(xiàn)狀

1.1 海上和近海條件下遠程醫(yī)療服務現(xiàn)狀 遠程醫(yī)療可以在較短的時間內提供更好的服務，減少不必要的醫(yī)療后送[2]，同時也是短時間內向海上環(huán)境中提供醫(yī)療與衛(wèi)生保健服務的唯一選擇。自2006 年以來，已在不同的海上石油設施和挪威海上艦隊中使用。Horneland明確指出，通過遠程醫(yī)療開展海員教育和培訓是改善海上醫(yī)療服務的優(yōu)先事項[3-4]。有研究[3]將現(xiàn)有的醫(yī)療經(jīng)驗與技術應用海上遠程醫(yī)療的研究，通過在線評估疑似急性疾病，早期發(fā)現(xiàn)心臟問題，對需要進一步調查的患者適當篩選和優(yōu)先分級轉診活動，結果表明，遠程心內科可以防止許多不必要的醫(yī)療后送。“美人魚”項目是歐盟“遠程醫(yī)療會診”的代表性項目，用于保障海事工作者和偏遠地區(qū)人群的健康和安全。該項目通過衛(wèi)星和地面綜合服務數(shù)字網(wǎng)絡（Integrated Services Digital Network，ISDN）轉移醫(yī)療信息[5-8]，提供全天24 h多語言全球緊急服務。通過系統(tǒng)的連通性并結合移動衛(wèi)星技術、甚小天線地球站技術（Very Small Aperture Terminal，VSAT）、ISDN協(xié)議等多種通信鏈路實現(xiàn)。其中最引人注目的是通過基于ISDN的視頻會議以電子方式傳輸醫(yī)療信息。其開發(fā)的醫(yī)療電信軟件，可以引導用戶瀏覽患者病史，支持客觀檢查，同時還具有多媒體幫助功能。指導醫(yī)護人員通過遠程會診完成所有操作。Anogianakis等人[6]研究證實使用美人魚醫(yī)療通信系統(tǒng)可以為海員的培訓和教育提供有效途徑。醫(yī)療通信系統(tǒng)提供醫(yī)院人員對患者醫(yī)療記錄的訪問，使其他醫(yī)務人員可以不受時空限制，了解患者病情，進而提高了制定醫(yī)療決策的時效性。同時，缺乏完整的共享健康記錄是海上遠程醫(yī)療面臨的困難之一。Anogeianaki等人[6]建立了基礎醫(yī)療急救數(shù)據(jù)集記錄了患者健康狀況，以便醫(yī)生獲得信息。該系統(tǒng)的有效性已經(jīng)在希臘和保加利亞邊境進行了驗證。Amenta等人[4]為患者開發(fā)了個體化電子醫(yī)療文件檔案，每次與船只或飛機進行無線電聯(lián)系后，電子醫(yī)療文件檔案數(shù)據(jù)都會更新，當有醫(yī)療需求時，專家還可以引導船上或飛機上用戶完成病史調查和體格檢查。此外，它還提供了一個數(shù)據(jù)庫，用于記錄船只庫存藥品和醫(yī)療設備的所有信息。另一方面該項目還提供視頻會議平臺，通過視頻會議提供遠程專家建議，從而減少不必要的患者轉移，在簡化遠程治療和診斷方面有很大的作用。

1.2 極地極端天氣條件下的遠程醫(yī)療現(xiàn)狀 當環(huán)境溫度降至0℃以下時，事故風險明顯增加。為了在這種極端寒冷的環(huán)境中生存，良好的醫(yī)療保健服務、工作健康體檢、疫苗接種、極端寒冷條件下的急救培訓顯得尤為重要[9]。目前極寒地區(qū)大部分需要由空中轉運獲得岸上專家的醫(yī)療服務。Norum等人[10]分析了10 年間北極地區(qū)因心血管疾病導致的空中救護轉運活動，結果表明北極地區(qū)惡劣的環(huán)境，如極寒、極夜、多霧，以及沒有飛機著陸點等因素限制了空中救護的發(fā)展。因此，盡管長距離、惡劣天氣條件、冬季黑暗和通信基礎設施差使遠程醫(yī)療服務面臨較大的困難，仍舊有一些團體開展了針對這些挑戰(zhàn)的研究。如加拿大高北極項目[11]基于高帶寬衛(wèi)星通信提供實時視頻會議、數(shù)字成像和各種醫(yī)療診斷，用以支持巴芬島上的遠程醫(yī)療站應對惡劣的環(huán)境條件。挪威對本國大陸架上所有海上設施實施遠程醫(yī)療服務，包括利用視頻會議同步向多地點傳輸醫(yī)療信息，利用遠程醫(yī)療設備便于醫(yī)生遠程指導海上護士進行超聲檢查。殼牌公司開發(fā)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)[12]能夠提供最佳醫(yī)療服務各類要求，包括預防、技術、物資或設備、能力和溝通等不同方面。該項目的特點在于允許船上醫(yī)生與岸上專家實時溝通，專家能夠使用高清移動攝像機對患者進行可視化診療，通過提供患者實驗室檢測、數(shù)字X射線以及通過衛(wèi)星與醫(yī)院放射科相連的“袖珍”超聲波設備，為雙方提供了一個虛擬醫(yī)院。在南極地區(qū)，阿伯丁的巴斯姆開發(fā)的醫(yī)療評估問卷的工具通過與船上海員進行有效溝通，從而實現(xiàn)更準確、無差錯的遠程診斷[13]。該研究還通過傳真和電子郵件傳輸心電資料以及影像學資料以進行診斷，基于互聯(lián)網(wǎng)開展遠程教育和遠程口譯。Ohno等人[14]為日本南極考察隊開發(fā)的系統(tǒng)旨在處理各種實際情況。

1.3 遠程事故和應急響應中的遠程醫(yī)療服務 事故和應急響應管理是陸上和海上醫(yī)療服務的關鍵部分[15]。任何拖延都意味著減少受害者的生存機會。北極水域航行危險且缺乏應急規(guī)劃基礎設施[16]，嚴重影響了偏遠地域獲得現(xiàn)場醫(yī)療救助的時效性。為實施緊急情況設計的遠程醫(yī)療系統(tǒng)有助于現(xiàn)場獲得護理人員或專家的急救援助。Buschman[4]描述了“急救第一反應海域”的必要性，以幫助護理人員在搜救行動中提供治療和診斷。Boniface等人[17]的研究結果表明，沒有超聲經(jīng)驗的護理人員可以在不到5 min內在急診醫(yī)生的遠程指導下獲得創(chuàng)傷快速圖像，并以此為依據(jù)輔助制定護理或醫(yī)療決策。Brebner[18]通過15 個月的視頻會議評估了用于急救工作的遠程醫(yī)療網(wǎng)絡，結果表明，緊急事件中采取遠程會診可有效減少患者轉移數(shù)量。Kang等人[19]評估了基于碼分多址（Code Division Multiple Access，CDMA）的緊急遠程醫(yī)療系統(tǒng)的使用情況，包括測量無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度、六通道心電圖、血糖濃度和體溫的設備，使用嵌入式個人數(shù)字電話，通過CDMA和TCP/IP網(wǎng)絡將記錄的患者數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)生的計算機，對15 名真正的急診患者進行可行性評估，確認數(shù)據(jù)能夠成功傳輸，沒有明顯的連接丟失或傳輸錯誤。

以上研究大多將遠程醫(yī)療作為應急管理的輔助支撐，對于解決突發(fā)事件有重要的意義。Uldal等人[20]開發(fā)了一種用于急救和篩查目的的移動遠程醫(yī)療單元，包括各種設施，如內窺鏡、心電圖和數(shù)碼攝影，移動遠程醫(yī)療裝置包括調制解調器、便攜式個人計算機（Personal Computer，PC）、內窺鏡、心電圖設備、數(shù)碼相機等。Kyriacou等人[21]開發(fā)了一種便攜式醫(yī)療設備，該設備允許專家進行遠程診斷、遠程支持和遠程會診，支持緊急遠程醫(yī)療，通過在急救現(xiàn)場使用將現(xiàn)場實況傳輸功能和資料存儲轉發(fā)功能相結合的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，向基地單位專家進行醫(yī)療咨詢，指導現(xiàn)場醫(yī)務人員緊急情況下的醫(yī)療工作。

2 遠程醫(yī)療在極地推廣存在的影響因素

海事工作的特點是缺乏醫(yī)療保健設施。運送距離較長、極端天氣條件、缺乏良好的通信覆蓋，以及搜救直升機到達北極所需的時間久，均降低了醫(yī)療后送的可能性[22-24]。船上沒有受過訓練的護士或醫(yī)生，設備和藥品有限，專業(yè)咨詢僅限于無線電醫(yī)療咨詢，這些都使情況進一步惡化。有研究[25]認為，盡管將陸上遠程醫(yī)療的成果與技術引入極地是一條捷徑，但在實際推廣中仍然需要考慮到極地環(huán)境和陸地環(huán)境的遠程醫(yī)療在結構、實踐和政策上的異同之處。結構上的差異主要包括數(shù)據(jù)傳輸能力的差異，這種差異主要由于陸上的帶寬容易獲得，而海外則比較困難。在信息讀寫轉譯方面，陸上主要是衛(wèi)生專業(yè)人員之間進行，而海上則主要為外行人（如海員）和衛(wèi)生人員之間。醫(yī)療支援現(xiàn)狀方面，通常陸上支援力量到達現(xiàn)場前的延誤時間有限，而離岸環(huán)境下通常會有很長的時間延遲。醫(yī)療實踐方面的差異包括健康記錄的完整程度、語言的通用性，以及輔助檢查的可獲得性。政策差異主要包括政策的更新程度，研究對象的所在區(qū)域國家等。Guitton[7]的研究評估了與海洋健康有關的在線醫(yī)療資源的可用性，但結果顯示，由于人們對這些在線資源的了解程度較差，操作不熟練，因此對此類資源的接受程度較低，在實際轉化時還應考慮到這些不同之處，并進行針對性的改進[3,25]。

3 實施極地遠程醫(yī)療的可行措施

北極地區(qū)地理位置偏遠、冬季黑暗時間長、極端天氣情況較多和地區(qū)網(wǎng)絡覆蓋率差的現(xiàn)狀給遠程醫(yī)療服務的使用帶來了挑戰(zhàn)[4,10]。在極地條件下的遠程醫(yī)療服務形式方面，遠程口譯、遠程救護車、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享是極地遠程醫(yī)療中需求較大的項目，其次是實施遠程會診、遠程放射學檢查和遠程教育。在常用遠程醫(yī)療服務項目方面，事故和緊急情況下最需要的項目是遠程臨場感、遠程救護車及遠程會診。在通信技術方面，最常用的是衛(wèi)星技術，其次是移動通訊技術（包括全球移動通信系統(tǒng)，通用無線分組業(yè)務，碼多分址業(yè)務等）、無線電、虛擬專用網(wǎng)絡（Virtual Private Network，VPN）和其他業(yè)務，由于北極地區(qū)惡劣的地理環(huán)境對寬帶線路鋪設造成一定的限制，因此寬帶是最少采用的辦法。在極地推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)的過程中，根據(jù)極地環(huán)境下對醫(yī)療服務的獨特需求來逐步推進建設項目，根據(jù)極地地區(qū)的地理條件有選擇地采納通訊技術手段是實施極地遠程醫(yī)療的可行措施。

4 結 論

北極地區(qū)人口密度低、地域遼闊，社區(qū)救援力量薄弱。從當?shù)蒯t(yī)療保障現(xiàn)狀、極地科考任務，以及環(huán)北極八國在極地聯(lián)合演習等軍事活動的經(jīng)驗來看，極地地區(qū)現(xiàn)存的醫(yī)療服務問題主要在于基礎設施薄弱，惡劣的天氣和自然因素使得尋求現(xiàn)地醫(yī)療救治的難度增加。將醫(yī)療資源分級配置到極地對于提高極地地區(qū)的醫(yī)療資源合理利用更具現(xiàn)實意義。近期在海上環(huán)境、遠程應急響應、北極和其他極端天氣情況下提供遠程醫(yī)療服務方面的成功案例為部署未來遠程醫(yī)療輔助搜索救援服務的基礎模式提供了參考依據(jù)。但在具體推廣過程中，首先需要對遠程醫(yī)療在結構、具體實踐內容和政策方面的區(qū)別加以鑒別性使用。其次，有必要將遠程醫(yī)療視為實際的保健提供服務，在現(xiàn)有信息交換的基礎上，增加遠程控制功能，如增強現(xiàn)實（Augmented Reality，AR）技術、虛擬現(xiàn)實技術，來進行診治活動。第三，有必要開展更多針對北極地區(qū)的遠程醫(yī)療研究，并評估和分析在極地地區(qū)部署的遠程醫(yī)療解決方案。第四，有必要對北極地區(qū)以往的事故各個階段和類型進行系統(tǒng)分析，以提供應急準備和響應的知識庫。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)，目前尚缺乏一個用于信息共享的國際通用標準或協(xié)議，因此，有必要通過規(guī)定國際通用標準來實現(xiàn)可互操作的信息通信。