葉艋瑋 于秋露 張鵬飛 張文風(fēng)※

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117）

補(bǔ)陽還五湯首次記載于清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》之癱痿論，原方由生黃芪（四兩）、生歸尾（二錢）、地龍（一錢，去土）、赤芍（一錢）、川芎（一錢）、桃仁（一錢）、紅花（一錢）組成，具有補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)等多種功效，原書記載用于治療半身不遂、口眼歪斜、言語不利、口角流涎、大便燥結(jié)、尿頻、尿失禁等癥[1]。臨床上現(xiàn)多應(yīng)用于氣虛血瘀引起的中風(fēng)證。中風(fēng)也稱為腦卒中，包括缺血性和出血性卒中，其中又以缺血性腦卒中多見，腦卒中已經(jīng)成為一個全球性的健康問題，成為患者傷殘的主要原因，加重了患者家庭以及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。補(bǔ)陽還五湯在針對各期缺血性腦卒中的治療上都有著顯著的療效，筆者對臨床上運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減及其與針灸、各種現(xiàn)代醫(yī)療手段聯(lián)合治療各期缺血性腦卒中作如下概述。

1 缺血性腦卒中的病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)對缺血性腦卒中病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識 西醫(yī)認(rèn)為缺血性腦卒中是由于腦部的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，局部腦組織缺血、缺氧而致缺血性壞死或軟化；血管壁的病變、血液成分和血液流變學(xué)的改變以及來自心臟和頸動脈的栓子等都是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，不同程度的組織壞死決定了患者不同程度的癥狀表現(xiàn)，其臨床出現(xiàn)的偏癱、失語等癥狀取決于梗死灶的大小和部位[3]。

1.2 中醫(yī)對缺血性腦卒中病因病機(jī)的認(rèn)識 在中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)下，雖然不同時期的醫(yī)家對缺血性腦卒中的病因病機(jī)都有不同見解，但都認(rèn)可它是由本虛標(biāo)實(shí)所致，許多醫(yī)家均認(rèn)可缺血性腦卒中的基本病機(jī)為氣虛血瘀[4]。缺血性腦卒中主癥見四肢的痿廢不用，言語謇澀和頭面部的虛羸之象，如口舌歪斜、面色蒼白等。明代著名醫(yī)家李中梓提出閉證與脫證的概念，而缺血性腦卒中之外象屬虛，顯而易見屬于脫證，由于氣虛不能助血上行，而導(dǎo)致頭面部腠理肌肉不得充養(yǎng)，由于氣機(jī)郁滯引起的瘀血阻滯于腦絡(luò)，導(dǎo)致言語不利，氣血不能達(dá)于四肢致偏身不利?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰“：虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)。營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”[5]。氣血運(yùn)行不暢，四肢百骸就失于溫煦濡養(yǎng)，外邪透過皮膚腠理與內(nèi)邪相合耗散人體真氣，氣為血之帥，氣虛則不能助血行，氣虛血瘀而致中風(fēng)。

2 補(bǔ)陽還五湯加減治療腦卒中

2.1 補(bǔ)陽還五湯加減治療腦卒中先兆期 缺血性腦卒中先兆期，患者常出現(xiàn)眩暈心悸、舌謇、一側(cè)肢體短時間的麻木乏力以及情緒性格突然改變等癥狀[6]。此期患者癥狀較輕，氣血瘀滯的征象尚未表現(xiàn)明顯，同時諸多變證尚未出現(xiàn)，治療難度相對較低，預(yù)后較為良好。當(dāng)患者出現(xiàn)以上先兆期癥狀時，不能延緩甚至是阻止對疾病的治療，應(yīng)當(dāng)做到見微知著，及時予以治療，以防病情惡化。臨床上應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療效果顯著，且方中黃芪能顯著改善患者的主要癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，其改善效果與使用劑量呈一定的正比[7]。

趙衛(wèi)等[8]對58 例缺血性腦卒中先兆患者予以補(bǔ)陽還五湯加減治療，并在治療的前后處以血流變檢查，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可知患者在服用補(bǔ)陽還五湯后各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善；兼有痰濕內(nèi)阻者加薏苡仁、瓜蔞、茯苓，兼有陰虧者予以補(bǔ)陽還五湯合六味地黃湯加減。

齊敬東等[9]選取符合標(biāo)準(zhǔn)的60 例腦卒中先兆期患者，予以補(bǔ)陽還五湯治療，隨機(jī)將患者分為黃芪高劑量組和低劑量組各30 例，通過實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪高劑量組的療效明顯優(yōu)于低劑量組。黃芪為補(bǔ)氣之佳品，大劑量應(yīng)用黃芪對以氣虛血瘀為病機(jī)的缺血性腦卒中有著突出的療效，但在患者血壓偏高時應(yīng)減少黃芪的劑量，防止黃芪升提之力助血上行。

靳德勇等[10]針對先兆期患者不同癥狀予以補(bǔ)陽還五湯加味治療，經(jīng)證明30 例患者均得到有效治療，無一例惡化；加息風(fēng)定驚和活血通絡(luò)之品治療偏身麻木明顯者；加健脾益氣之品治療肢體力弱明顯者；加止痙通絡(luò)之品治療口眼歪斜；以安神寧志之品治療情志失常及失語患者。針對先兆期不同的臨床表現(xiàn)，在辨證后選擇合適的藥物進(jìn)行加減更能促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。

2.2 補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合西藥針灸治療缺血性腦卒中急性期 當(dāng)先兆期患者沒有及時得到有效的治療，腦卒中發(fā)展為急性期時，癥見：不能隨意運(yùn)動、失語或頭痛、偏身不利、意識障礙、二便失禁等，患者血壓明顯升高，面色紅赤，呼吸加深，眼底有出血[11]。此時，病情較先兆期更嚴(yán)重且危急，血瘀之象更為嚴(yán)重，應(yīng)及時進(jìn)行治療，以防引發(fā)嚴(yán)重的后遺癥。由于病情急峻且有更多的變證，恐單純的湯藥治療不能立刻起效且不能達(dá)到預(yù)期的療效，臨床應(yīng)予以補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合西藥、針灸等手段治療，急則治其標(biāo)，此時的治療重心應(yīng)該放到“快”之一字上，及時地遏止病情的惡化是治療該期腦卒中的關(guān)鍵。

吳東華[12]選取112 例急性腦梗死患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，經(jīng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，補(bǔ)陽還五湯可以顯著地改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，配合西醫(yī)手段（神經(jīng)營養(yǎng)藥物、腦細(xì)胞活化劑配合靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL）治療更能提高治療的有效率。

陳漢陽[13]在運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓血糖、抗感染和康復(fù)護(hù)理，治療效果顯著。補(bǔ)陽還五湯根據(jù)具體情況配合不同西醫(yī)常規(guī)治療都能使急性期患者得到更有效的治療。

徐曉今等[14]將60 例患者用隨機(jī)平行對照方法進(jìn)行對照試驗(yàn)，對照組單一使用補(bǔ)陽還五湯加味，治療組在應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上兼以針刺手段，取百會、風(fēng)池、肩髃、手三里等穴，辨證加減。試驗(yàn)結(jié)果表明，以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加味，佐針刺以通絡(luò)祛邪能更及時地治療急性期患者。

唐華等[15]在針刺取穴辨證加減上更為明確，下肢取昆侖、解溪、足三里、陽陵泉、環(huán)跳穴，上肢取外關(guān)、手三里、合谷等穴；合并言語不清或失語者，加通里、廉泉、啞門穴；合并口角歪斜者，加太沖、內(nèi)庭等穴；試驗(yàn)結(jié)果表明，基于補(bǔ)陽還五湯輔助針刺以上穴位治療更能疏通患者瘀阻之脈絡(luò)，從而收獲更好的療效。

2.3 補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練針灸推拿治療缺血性腦卒中恢復(fù)期及腦卒中后遺癥 急性期患者在得到規(guī)范治療后，病情多趨于穩(wěn)定，但由于治療的不及時或不徹底及自身體質(zhì)因素，患者往往會殘留諸多后遺癥，癥見：肢體運(yùn)動障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙等，此間癥狀多由于祛邪不利，瘀血未盡，絡(luò)脈尚未通暢，同時人體正氣不足，肌肉失養(yǎng)?；颊叨嗍プ灾魃钅芰?，給家庭以及社會都帶來精神和物質(zhì)上的雙重壓力[16]。因此，對患者進(jìn)行進(jìn)一步的治療顯得尤為重要，通過筆者的歸納總結(jié)，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、針灸手段的治療有著很顯著的效果，在祛邪通絡(luò)的同時兼以通達(dá)人體自身的正氣。

何成斌等[16]選取82 例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行試驗(yàn)，經(jīng)試驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對肢體平衡能力等均有顯著提高；其訓(xùn)練內(nèi)容有且不限于步行訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練及日常各項(xiàng)生活技能的訓(xùn)練等。在患者病情穩(wěn)定時，給藥的同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練來使患者肢體活動，助陽氣循行周身，可以顯著提高治療的效果，加快患者恢復(fù)的進(jìn)程。

程世超[17]選取88 例患者將其分為中西醫(yī)2 組進(jìn)行對照試驗(yàn)，西醫(yī)組僅使用西醫(yī)治療，中醫(yī)組在西醫(yī)治療的同時予以補(bǔ)陽還五湯加減及針灸治療，結(jié)果表明中醫(yī)組的治療情況和神經(jīng)功能的恢復(fù)情況均優(yōu)于西醫(yī)組。針灸治療能夠刺激病患大腦皮層相關(guān)電活動，改善顱內(nèi)的血液循環(huán)，加強(qiáng)病患神經(jīng)組織的修復(fù)，結(jié)合補(bǔ)陽還五湯很大程度上提高了患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，改善患者的自主生活能力。

熊琴[18]選取84 例患者分為觀察組和對照組，2 組均進(jìn)行常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上予以補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合針灸推拿治療，觀察組的有效率明顯高于對照組，提示補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合針灸推拿對患者的進(jìn)一步康復(fù)有突出效果。

3 結(jié)語

補(bǔ)陽還五湯由生黃芪、川芎、赤芍、生歸尾、桃仁、地龍、紅花組成，方中重用黃芪以奏補(bǔ)氣之效，《血證論·陰陽水火氣血論》中說：“運(yùn)血者，即是氣”[19]。虛羸之氣得以補(bǔ)養(yǎng)，則氣盛而能助血行，補(bǔ)陽還五湯即據(jù)此行補(bǔ)氣生血之法，以黃芪為君補(bǔ)益元?dú)猓卸ń?jīng)絡(luò)，臣以歸尾活血通絡(luò)而不傷血，又以赤芍等藥活血祛瘀，疏經(jīng)通絡(luò)共為佐藥。因此補(bǔ)陽還五湯對于以氣虛血瘀為病機(jī)的缺血性腦卒中有著顯著的療效。筆者認(rèn)為在臨床上應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療缺血性腦卒中時有以下幾點(diǎn)注意：（1）臨床表現(xiàn)多樣，單投補(bǔ)陽還五湯不能保證治療的有效性，應(yīng)隨證加減，靈活變通。（2）急性期患者多出現(xiàn)血壓升高等表現(xiàn)，應(yīng)減少黃芪用量，防止血隨氣行，上犯髓海。（3）在治療缺血性腦卒中時，針對不同的階段應(yīng)綜合患者各方面情況，在使用補(bǔ)陽還五湯的同時結(jié)合其他治療手段。

《素問·四氣調(diào)神大論》中說：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[20]。《丹溪心法》中也寫道：“是故已病而后治，所以為醫(yī)家之法，未病而先治，所以明攝生之理”[21]。治病不如防病，在現(xiàn)代的醫(yī)療條件下，影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)能夠做到直觀地看到腦結(jié)構(gòu)的變化，我們的關(guān)注對象也逐漸從治療轉(zhuǎn)為預(yù)防[22]。健康需要的不僅是治療，更需要每個人的關(guān)注，更完善的治療手段有待進(jìn)一步的探討，運(yùn)用前人的經(jīng)驗(yàn)只是在治愈疾病路上的第一步。