程 凌 熊 偉 鄧昌茂 李華南▲

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330000

針刀醫(yī)學(xué)源自傳統(tǒng)“九針”，綜合镵、鍉、鋒、鈹、員利等針具特點(diǎn)，利用現(xiàn)代材料、工藝加工而成。20世紀(jì)70年代，針刺理論發(fā)展迅猛，各地醫(yī)家對針具進(jìn)行改良創(chuàng)新，其中典范有“銀質(zhì)針”“新九針”等。在此時(shí)代背景下，朱漢章教授發(fā)明了“小針刀”[1]，針刀發(fā)明是中醫(yī)藥技術(shù)現(xiàn)代化的里程碑，標(biāo)志著傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)深入結(jié)合。經(jīng)40余年發(fā)展，小針刀療法有了長足的進(jìn)步，針刀理論也更加豐富扎實(shí)，逐步由小針刀療法發(fā)展為系統(tǒng)的針刀醫(yī)學(xué)。診療范圍由最初的“腱鞘炎”“筋膜炎”等軟組織疾患，擴(kuò)展到多個(gè)不同的“骨科疾病”領(lǐng)域，成為“骨科疾病”保守、微創(chuàng)治療重要的治療方式，本文查閱2014至2022年文獻(xiàn)，就針刀醫(yī)學(xué)在骨科疾病領(lǐng)域的臨床應(yīng)用予以綜述。

1 針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程

1.1 針具歷史沿革

我國針刺療法的源頭最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中“九針”是關(guān)于針刺療法最早的文獻(xiàn)描述，說明針刺是祖國醫(yī)學(xué)寶庫中的重要組成部分。早在14 000年前，遠(yuǎn)古人就以砭石為針治療疾患，《素問·五過論》中有記載：“刺炙砭石、毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道……”[2]。針具形制與用途經(jīng)過發(fā)展，成為“九針”，《靈樞·九針十二原》曰：“九針之名，各不同形”“以镵針、員針、鍉針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長針、大針合稱九針”，是我國針刺治療理念成熟的標(biāo)志[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起，對生理、病理的認(rèn)識更加充分，針刺所用的方法、理論、針具都得到了發(fā)展。臨床根據(jù)不同疾病特性改良創(chuàng)新了許多針具，制造了不銹鋼制的毫針、三棱針、芒針，鎢鋼制的火針，鋼與其他材料共制的梅花針等針具。

1.2 針刀形態(tài)演變

針刀發(fā)明者朱漢章將9號針頭壓扁磨制，制作了第一把針刀，取名為“小針刀”，并對一位外傷導(dǎo)致的屈指功能障礙患者進(jìn)行首例針刀松解，治療后患者癥狀立即得到明顯緩解[1]。經(jīng)過多年改進(jìn)，針刀已經(jīng)和最初的9號針頭有較大差異，常規(guī)針刀是一種平刃、直體、葫蘆柄的針具，稱為“小針刀”或“漢章針刀”，而文獻(xiàn)中將所有經(jīng)皮膚刺入，在患者體內(nèi)切割、松解、剝離的針具統(tǒng)稱為“針刀”。醫(yī)者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)、理解對常規(guī)針刀進(jìn)行改良，如吳漢卿發(fā)明的“水針刀”[4]、王學(xué)昌發(fā)明的“弧刃針”[5]、田紀(jì)鈞發(fā)明的“刃針”[6]以及撥針刀[7]、激光針刀[8]、針刀鏡[9]等。

2 針刀醫(yī)學(xué)在骨科疾病中的臨床應(yīng)用

2.1 腱鞘炎

腱鞘炎是針刀的優(yōu)勢病種，朱漢章教授進(jìn)行了首例腱鞘針刀松解術(shù)[1]。經(jīng)過多年研究，腱鞘炎針刀治療技術(shù)趨于成熟。各級醫(yī)院中使用針刀治療腱鞘炎已成廣泛認(rèn)可的方式。早期的針刀治療，醫(yī)師憑針感松解，缺乏對解剖結(jié)構(gòu)的深層次認(rèn)識，也無可視化操作，雖有療效，但易造成松解過度、切斷肌腱、軟組織損傷等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10]。申毅鋒等[11]研究橈骨莖突解剖學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為針刀切割橈骨莖突應(yīng)當(dāng)注意切割角度，防止損傷。牛鋒等[12]通過解剖重構(gòu)針刀松解術(shù)，在屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療中，取得安全、滿意的治療效果。賀業(yè)霖等[13]在超聲引導(dǎo)下行針刀結(jié)合封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可視化針刀操作意外更少，且短期、長期療效均優(yōu)于常規(guī)針刀。黃雯松等[9]在針刀鏡下松解屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，松解更為徹底，并顯著減少患者疼痛，提高療效。治療腱鞘炎的針刀被不斷改進(jìn)，優(yōu)秀的針刀改良創(chuàng)新成果被相繼報(bào)道[14-15]。筆者認(rèn)為，腱鞘炎是針刀優(yōu)勢病種，臨床研究中大量證據(jù)可證明其療效。但針刀為閉合松解，易造成醫(yī)療意外，通過解剖、影像、針具的發(fā)展，能提高其效果，同時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 跟痛癥

跟痛癥又稱足底筋膜炎、足跟痛，發(fā)病人群主要是中老年與肥胖人群，目前認(rèn)為其致病因素主要有跟骨骨刺、跖筋膜炎、足底脂肪墊炎等[16]。任樹軍等[17]運(yùn)用沖擊波配合針刀治療跖筋膜炎型跟痛癥，總有效率約91.72%，優(yōu)于對照組。金國強(qiáng)等[18]將150例患者分為局封與針刀配合局封兩組進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果顯示針刀配合局封組效果優(yōu)于局封組。筆者認(rèn)為，跟痛癥的發(fā)生與足跟特殊結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，足底韌帶常年受壓、摩擦，反復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部張力增高，針刀對局部松解可改善局部高張力狀態(tài)，配合輔助治療能最大程度地改善跟痛癥癥狀。

2.3 頸椎病

頸椎病臨床分型包括“神經(jīng)根型”“頸型”“椎動脈型”“脊髓型”“交感神經(jīng)型”“混合型”[19]。伍紫炫等[20]從腋神經(jīng)走向、手太陽經(jīng)絡(luò)循行角度，利用針刀治療神經(jīng)根型頸椎病，總有效率為89.7%，療效確切。劉洪等[21]認(rèn)為針刀與超聲可視化針刀組均對頸型頸椎病有效，且超聲可視化針刀組療效明顯優(yōu)于針刀組。江陟郝等[22]比較超聲引導(dǎo)下針刀與盲刺對椎動脈型頸椎病的療效，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下針刀治療后患者動脈供血、頸部殘障指數(shù)等方面均優(yōu)于盲刺組。筆者認(rèn)為，針刀松解、減壓、鎮(zhèn)痛等作用能改善頸椎病病理狀態(tài)，對各型頸椎病均有效果。但頸椎位處中樞，操作不當(dāng)易導(dǎo)致醫(yī)療事故，頸椎的針刀治療應(yīng)當(dāng)以熟悉解剖為前提，使用超聲、針刀鏡等可視化技術(shù)手段以確保治療安全性。

2.4 腰椎病

腰椎病包括“腰椎間盤突出”“慢性下背痛”“第三腰椎橫突綜合征”等，隨著工作生活習(xí)慣改變，腰椎病發(fā)病率逐年上升[23]。宋翔等[24]研究結(jié)果顯示壓痛點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥療效較好。張書彪等[25]使用銀質(zhì)針與針刀治療慢性下背痛患者，結(jié)果顯示銀質(zhì)針導(dǎo)熱配合針刀對于慢性下背痛療效更佳。徐文嵩等[26]以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)使用DSA針刀治療第三腰椎橫突綜合征，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刀。筆者認(rèn)為，腰椎病多由于現(xiàn)代社會工作生活習(xí)慣改變，久坐、久站、缺乏運(yùn)動導(dǎo)致脊柱旁軟組織粘連、增生、發(fā)炎，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀。通過針刀松解、減壓機(jī)制，可改善椎旁筋膜張力，從而治療疾病。

2.5 肩關(guān)節(jié)疾病

肩關(guān)節(jié)疾病包括“肩袖損傷”“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”“肩峰下滑囊炎”“肩峰下撞擊綜合征”等。李梓宸等[27]認(rèn)為針刀松解后，患者局部血液循環(huán)和組織張力得到改善，利于藥物吸收，對NeerⅡ期肩袖損傷臨床效果更好。尹晶等[28]超聲引導(dǎo)針刀治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，患者疼痛、功能均明顯改善，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。任樹軍等[29]使用超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合臭氧治療肩峰下滑囊炎，有效率達(dá)92.50%。葛林璞等[30]使用超聲引導(dǎo)下針刀治療肩峰下撞擊綜合征，較傳統(tǒng)針刀療效更佳。筆者認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)疾病臨床以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為主，更有甚者疼痛可影響睡眠，肩周肌肉韌帶粘連是導(dǎo)致肩周疾病最主要的因素，針刀松解粘連有明顯優(yōu)勢。

2.6 骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是致殘最主要的疾病之一，中老年人發(fā)病率高達(dá)70%，肥胖、老化退變、外傷是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主因，隨著世界人口老齡化加快，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病顯著增長[31]。張良志等[32]將“針刀+”融入膝骨關(guān)節(jié)炎診療，顯著改善癥狀，取得理想療效。劉道兵等[33]對59例2～4級髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者麻醉后行針刀關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，取得滿意療效。筆者認(rèn)為，中老年的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極高，針刀治療能有效緩解疼痛，又能對局部生物力線進(jìn)行微調(diào)，矯正受力部位，使患處受力點(diǎn)改變，從而達(dá)到治療效果。

2.7 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能障礙

創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能障礙是骨科常見后遺癥，由于暴力損傷關(guān)節(jié)周圍軟組織，組織恢復(fù)過程中產(chǎn)生炎癥、滲出，導(dǎo)致骨折雖然愈合，但遺留關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)攣縮等后遺癥。針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為針刀治療可幫助軟組織恢復(fù)部分彈性，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)速度[1]。楊貴尊等[34]使用針刀松解膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬患者，并隨訪6個(gè)月，均得到滿意療效。黃寶龍[35]使用針刀治療骨折后腕關(guān)節(jié)背伸障礙，總優(yōu)良率達(dá)90%。王建[36]使用中藥熏洗配合針刀治療外傷致肘部骨化性肌炎，針刀松解后患者肘部功能顯著改善。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)功能障礙是嚴(yán)重的外傷后遺癥，外傷后正常肌肉、韌帶出現(xiàn)畸形愈合，其纖維結(jié)構(gòu)不能完全恢復(fù)正常狀態(tài)。通過針刀進(jìn)行閉合松解，將粘連組織剝離，配合康復(fù)運(yùn)動可促進(jìn)軟組織修復(fù)，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2.8 其他骨科雜病

隨著針刀醫(yī)學(xué)理論研究深入，有學(xué)者在針刀醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下對一些骨科雜病進(jìn)行探索性治療。佟穎等[37]采用針刀配合痹寧湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療后患者紅、腫、熱、痛等癥狀較前明顯緩解。袁紅麗等[38]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者分為針刀組及常規(guī)組，治療后針刀組改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。李芳芳等[39]使用超聲引導(dǎo)針刀松解肱骨外上髁炎，治療后患病患處肌腱厚度較治療前顯著減少。付解輝等[40]在踝關(guān)節(jié)扭傷治療中加入針刀跗骨竇減壓，針刀治療后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

3 討論與展望

通過40余年的發(fā)展，針刀醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)得到各地針刀從業(yè)者擴(kuò)展與填充，從理論基礎(chǔ)到臨床實(shí)踐均有明顯提高。針刀的形態(tài)由9號針頭逐步發(fā)展出水針刀、弧刃針刀等系列針刀，操作方式由單純憑借醫(yī)師手感逐步發(fā)展為針刀鏡、超聲引導(dǎo)等可視化輔助操作，其安全性、操作性均得到提高。針刀醫(yī)學(xué)是典型的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)，既有中醫(yī)整體思想、辨證論治，又有西醫(yī)手術(shù)切割、分離，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一、整體觀念，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)治療，因此，集二者之所長的針刀醫(yī)學(xué)具有廣闊發(fā)展空間，但針刀醫(yī)學(xué)真正出現(xiàn)不過40余年，發(fā)展仍然任重而道遠(yuǎn)。通過查閱文獻(xiàn)可以看出，針刀醫(yī)學(xué)臨床研究報(bào)道較多，但高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)較少；針刀醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室研究開展較少，且缺乏對針刀原理深層次的剖析和探索；說明針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍需大量研究工作。作為一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合的治療工具，完善針刀醫(yī)學(xué)理論、作用機(jī)制，明確針刀醫(yī)學(xué)的適應(yīng)證、禁忌證，制訂相應(yīng)的治療指南，規(guī)范化地進(jìn)行針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展，才是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系的，也是針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的必經(jīng)之路。

發(fā)展針刀醫(yī)學(xué)，第一要厘清針刀醫(yī)學(xué)作用機(jī)制，加大對實(shí)驗(yàn)室研究的投入，改變目前理論研究與臨床脫節(jié)的現(xiàn)狀；第二要在臨床上進(jìn)行高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)，提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，打破目前臨床研究質(zhì)量普遍偏低的現(xiàn)狀；第三要加快針刀與現(xiàn)代科技結(jié)合，將一些創(chuàng)新科學(xué)技術(shù)與針刀相結(jié)合，如肌骨超聲定位、針刀鏡等，將針刀醫(yī)學(xué)可視化作為發(fā)展方向；第四要規(guī)范針刀使用方法，建立權(quán)威性專家共識，制訂針刀醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用指南。針刀醫(yī)學(xué)具有廣闊發(fā)展前景，隨著各方面研究的不斷深入，針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展必將進(jìn)入一個(gè)新階段，更好地造福廣大患者。