陶 琳

(商洛市中心醫(yī)院感染性疾病科，陜西 商洛 726000)

作為臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，原發(fā)性肝癌通常是指發(fā)于肝臟或者肝內膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤，是世界第五大常見惡性腫瘤，是我國第四位常見的惡性腫瘤[1-2]。原發(fā)性肝癌發(fā)病較為隱匿，病情發(fā)展極為迅速，患者常伴有肝硬化，存在不同程度的肝功能損傷，導致免疫力降低，治療難度較高[3-4]。臨床常采用手術切除、消融治療、動脈化療栓塞、放射治療以及系統(tǒng)抗腫瘤治療等手段進行治療，大多數患者就診時病情往往已達到中晚期或發(fā)生了肝外轉移，錯過了最佳切除時機[5-6]。近年來，肝動脈化療栓塞術(Transarterial chemoembolization，TACE)具有創(chuàng)傷小、不良反應少而被廣泛應用于治療原發(fā)性肝癌，但有研究顯示術后感染的發(fā)生率改善并不顯著，對患者預后以及生活質量產生嚴重影響，因此如何降低患者術后繼發(fā)感染的發(fā)生率顯得尤為重要[7-8]。為了改善患者預后、降低感染，臨床上會常規(guī)預防性應用抗菌藥物，基于此，本文主要是探究原發(fā)性肝癌患者術后抗菌藥物的應用情況，同時分析患者術后繼發(fā)感染的危險因素，進而控制相關危險因素而降低術后感染的風險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月于本院采用TACE術進行治療的120例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，其中男89例，女31例，年齡24～83歲，平均(59.85±6.43)歲，并根據其術后是否發(fā)生感染見其分為感染組(33例)和非感染組(87例)。其中感染組男24例，女9例，年齡48～77歲，平均(61.18±7.64)歲；非感染組男65例，女22例，年齡47～76歲，平均(59.34±5.88)歲。病例納入標準：①所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[9]中的診斷標準，且經影像學檢查、病理組織學檢查確診；②所有患者均接受TACE治療；③患者自愿配合本次研究；④患者及其家屬對本研究知情同意；⑤患者臨床資料完整。排除標準：①繼發(fā)性肝癌患者；②合并其他部位惡性腫瘤及腦部疾病史患者；③患有認知功能及語言功能障礙患者；④術前有局部或者全身感染患者；⑤術前使用免疫抑制藥物或者抗生素藥物患者；⑥合并有凝血功能異常及免疫性疾病患者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差，不配合此次研究者。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 手術方法 術前對所有患者實施各項常規(guī)檢查，同時選用CT或者MRI影像學檢查以及病理組織學檢查進行確診。所有患者均接收TACE：借用DSA導向，選用Seldinger法自患者股動脈進行穿刺，將導管引入腫瘤供血動脈進行血管造影，明確供血動脈以及腫瘤血管分布狀況后，進行插管操作，并根據腫瘤血管直徑灌注適當比例的化療藥物或者栓塞藥物，10～30 mg的吡柔比星(國藥準字 H10930106)與5～30 ml的碘化油(國藥準字H31021603)充分混合。完成栓塞后再次進行血管造影，必要時追加藥物劑量。術后對患者進行常規(guī)護理，記錄患者抗菌藥物使用情況以及術后繼發(fā)感染情況。

1.3 調查方法及收集指標

1.3.1 患者基本資料：記錄所研究對象的性別、年齡、體重指數(BMI)、有無吸煙史等一般資料，同時記錄患者Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、是否有胸腔積液、腫瘤數目等疾病情況。

1.3.2 術前檢查指標：術前采用BS-380型全自動生化分析儀(九州通醫(yī)藥集團股份有限公司)測定患者血清白蛋白(Alb)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.3 抗菌藥物應用：記錄患者抗菌藥物的使用情況，主要包括藥物種類、藥物名稱、用藥劑量等。

1.3.4 術后狀況統(tǒng)計：記錄患者術后繼發(fā)感染的發(fā)生情況，感染標準參考《醫(yī)院感染診斷標準》[10]執(zhí)行，主要包括切口感染、肺部感染、血流感染、腹膜炎以及泌尿感染等，感染由兩名臨床專業(yè)醫(yī)師進行獨立確認，意見出現(xiàn)分歧時交由醫(yī)院感染科管理專家進行確認。

2 結 果

2.1 原發(fā)性肝癌患者TACE術后抗菌藥物應用情況 所有研究對象在TACE術后共使用386次抗菌藥物，其中應用一代頭孢菌素243次(62.95%)，二代頭孢菌素56次(14.51%)，三代頭孢菌素63次(16.32%)，氟喹諾酮類24次(6.22%)，見表1。

表1 原發(fā)性肝癌患者TACE術后抗菌藥物使用情況

2.2 患者術后繼發(fā)感染發(fā)生情況 所有研究對象中術后繼發(fā)感染患者33例，未感染患者87例，感染率達到27.50%，其中切口感染12例(36.36%)，肺部感染6例(18.18%)，血流感染5例(15.15%)，腹膜炎6例(18.18%)，泌尿感染4例(12.12%)。

2.3 兩組患者術后繼發(fā)感染的相關危險因素單因素分析 感染組研究對象有吸煙史15例(45.45%)、合并糖尿病11例(33.33%)、合并肝外轉移10例(30.30%)、有胸腔積液9例(27.27%)占比均高于非感染組；感染組患者CTP評分高5例(15.15%)、合并肝硬化3例(9.09%)、高水平白細胞計數22例(66.67%)、低水平Alb23例(69.70%)以及低水平Hb21例(63.64%)占比均低于非感染組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后繼發(fā)感染的相關危險因素單因素分析[例(%)]

2.4 患者術后感染影響因素Logistic回歸分析 以研究對象有吸煙史、CTP評分高、合并肝硬化、合并糖尿病、合并肝外轉移、有胸腔積液、高水平白細胞計數、高水平血清白蛋白、高水平血紅蛋白為自變量，以研究對象術后是否有繼發(fā)感染為因變量進行Logistic回歸分析，結果見表3，患者有吸煙史、CTP評分高、合并肝硬化、合并糖尿病、合并肝外轉移、有胸腔積液、高水平白細胞計數、低水平血清白蛋白、低水平血紅蛋白均是其術后繼發(fā)感染的獨立危險因素(均P<0.05)。

表3 患者術后感染影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

TACE作為一種血管介入治療手段，已被公認為是臨床治療晚期肝癌的最佳方法，但相關報道發(fā)現(xiàn)，患者術后常會有發(fā)熱、惡心等化療栓塞綜合征，且大多數患者因應用化療藥物造成機體免疫力降低，因此臨床上會預防性的對患者使用抗菌藥物來改善患者預后[11-12]。在頭孢菌素中，對葡萄球菌殺菌效果最強的為一代頭孢菌素，對革蘭氏陰性腸道桿菌殺菌效果最好的為三代頭孢菌素，而二代頭孢菌素對患者胃腸功能影響較小，且能夠減輕藥物對肝腎器官的影響，因此臨床應用率較高[13-14]。本研究結果顯示，原發(fā)性肝癌患者術后應用較多的抗菌藥物為一代頭孢菌素中的頭孢唑林，說明在臨床治療過程中，外科醫(yī)師習慣使用抗菌藥物來達到預防感染的目的，對手術操作的嚴謹過程以及無菌條件重視度不夠，臨床治療過程應加強抗菌藥物的監(jiān)管，進一步規(guī)范抗菌藥物的應用。

原發(fā)性肝癌患者進行 TACE手術治療后，生存率明顯提高，且患者生活質量得到了明顯改善[15-16]。但由于患者肝功能受到嚴重損害，機體免疫力嚴重降低，治療過程中藥物使得患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可能會導致肝功能受損加重，如若受到病原菌侵襲，會產生肺部感染、切口感染、血流感染、泌尿感染以及腹膜炎等繼發(fā)感染[17-18]。本研究顯示，患者術后繼發(fā)感染的發(fā)生率為27.50%，且繼發(fā)感染的發(fā)生與患者有無吸煙史、CTP分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、有無胸腔積液以及白細胞計數、血清白蛋白、血紅蛋白水平等因素有關。煙草中的尼古丁和一氧化碳會刺激呼吸道，引發(fā)患者支氣管炎癥，對機體耗氧量和可獲得性之間的平衡狀態(tài)造成破壞，促進肝纖維化以及肝硬化，進而導致肺部感染幾率增加；當患者CTP評分較高或發(fā)生肝外轉移時，表示病情越嚴重，肝癌惡性程度越高，機體免疫力越低，越容易發(fā)生感染；合并有肝硬化的患者本身發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的幾率較高，腹水或胸腔積液的存在均會影響患者血液循環(huán)以及呼吸循環(huán)，從而誘發(fā)或加重肺部感染；合并糖尿病患者由于體內炎癥反應較嚴重、血糖較高，容易產生細菌感染，增加繼發(fā)感染的風險[19-20]?；颊唧w內WBC水平較高更易發(fā)生繼發(fā)感染，這可能與肝臟壞死以及機體內部存在潛在病灶有關；Hb對于維持機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要作用，低水平的Hb會增加機體的炎癥反應，進而引發(fā)感染；Alb參與體內脂肪代謝，低水平的Alb一方面會影響血漿滲透壓，導致患者發(fā)生肺水腫，另一方面會影響患者肝臟儲備功能，減弱機體免疫力，增加感染的幾率[21]。

綜上所述，臨床上采用TACE術治療原發(fā)性肝癌患者時，需加強抗菌藥物的監(jiān)管，規(guī)范抗菌藥物的應用。患者有無吸煙史、CTP分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、有無胸腔積液以及高水平WBC、低水平Hb、低水平Alb等均是患者術后繼發(fā)感染的獨立危險因素，臨床上應對以上各因素采取相應的預防措施進行干預，以降低患者術后繼發(fā)感染的發(fā)生率，提高TACE手術治療的安全性和有效性。