蘇天園，李豫凱，李 勇，莊 瑋

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院遠程醫(yī)學中心，新疆 烏魯木齊 830011；2.和田師范專科學校，新疆 和田 848000；3.新疆財經大學應用經濟學博士后站，新疆 烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學馬克思主義學院，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著居民健康觀念的轉變，健康管理的消費群體逐漸擴大，居民對健康管理服務的需求也逐漸多樣化。目前慢性非傳染性疾病已成為威脅我國居民健康的首要因素，適宜的健康管理不僅能夠幫助慢性病患者做好疾病管理，延緩并發(fā)癥，提高生命質量，還能夠預防慢性病的發(fā)生[1]。新疆健康管理行業(yè)發(fā)展迅速，全民健康體檢工程的啟動使得居民健康意識與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不斷提升，同時全人群全生命歷程健康醫(yī)療大數據也為健康風險預測、健康干預等健康管理服務提供了有力支持，健康管理服務市場具備一定的發(fā)展?jié)摿?。本研究運用離散選擇實驗(Discrete Choice Experiment，DCE)，通過設定具有不同屬性、水平的虛擬健康管理服務組合方案供居民選擇，定量地獲得居民對不同健康管理服務的偏好和支付意愿。從預防與控制2個角度出發(fā)，以患慢性病和未患慢性病的居民真實的健康管理服務需求為依據，提出適宜本地的，適用于不同人群的健康管理服務供給對策，為政策制定者優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，健全慢性病防控機制以及健康管理機構精準定位客戶群體提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年7-10月在烏魯木齊市展開現場調查，調查對象納入條件：年齡≥18歲，且在烏魯木齊市居住6個月以上的常住人口。調查時，每個問卷中會隨機重復該版本問卷的一個選擇集作為驗證選擇集，用于檢驗調查對象是否明白當前選擇任務，若驗證選擇集與原選擇集選擇一致則納入，反之則排除。

1.2 抽樣方法

采用簡單隨機抽樣和方便抽樣相結合的方法，運用隨機數字表分別將烏魯木齊市7個區(qū)的街道進行編號，每個區(qū)編號最小的3個街道入選，列出入選街道所轄社區(qū)并利用隨機數字表編號，每個街道編號最小的社區(qū)入選。最終方便抽樣，每個社區(qū)調查居民45人。此次調查共發(fā)放問卷945份，回收有效問卷802份，有效回收率為84.9%。

1.3 研究方法

1.3.1 DCE

DCE是一種計量經濟學方法，因其能夠量化目標人群對某種商品或服務特性的偏好，近年來逐漸被專家學者引入到衛(wèi)生領域中[2]，其優(yōu)點在于可以模擬現實中不存在的場景供消費者選擇。因其利用正交設計或均勻設計，所需樣本量較少[3]，極大的降低了研究成本。離散選擇實驗的主要理論依據是需求理論和效用理論，需求理論認為消費者對商品的需求是基于其對商品內部各個屬性的特定組合的需求，而效用最大化理論認為消費者會選擇給其帶來效用最大的產品[4]。

1.3.2 問卷調查

本研究采用自編DCE問卷，經過文獻綜述、專題小組討論和專家咨詢確定DCE的6個屬性和若干水平，見表1。

根據屬性水平排列組合出3×3×3×2×2×3=324種健康管理組合方案，為提高調查效率，運用Ngene 1.1.1軟件實現正交設計，最終獲得36對組合方案，即DCE選擇集，每個選擇集包括3個選項，見表2。

表2 離散選擇實驗選擇集示例

調查時將36個選擇集分成6個版本的問卷，受訪者隨機從6個版本的問卷中抽取一份進行回答。

1.3.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用Epidata 3.0軟件建立數據庫，運用Ngene 1.1.1軟件實現離散選擇實驗正交設計，Stata 15.0軟件建立Mixed Logit模型并進行支付意愿(Willing To Pay，WTP)分析。

Mixed Logit模型公式如下[5，6]：

Uni=Vni(βn)+εni=δ(ASC)+αn(Xi)+εni

其中，Vni(βn)為基于參數βn的效用函數中可觀測的代表效用函數，εni為不可觀測的隨機效用，特定備擇常數(Alternative Specific Constant，ASC)采用效應編碼，將ASC的參數(δ)和自付費用設為固定參數，公立醫(yī)院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢、缺乏線上服務、無中醫(yī)藥服務和無家庭簽約醫(yī)生服務設置為隨機參數的參照組。支付意愿是效用函數中非貨幣指標相對于貨幣指標的邊際替代率，其公式為WTP=αn/γn[7]。本研究以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在802例樣本中，男性、女性居民分別為365人(45.51%)和437人(54.49%)。調查對象平均年齡為(35.72±11.95)歲，其中最小的調查對象18歲，最大的調查對象81歲。受教育程度以大?；虮究凭佣?，占72.94%；職業(yè)狀態(tài)以在職為主，占86.91%。調查對象家庭人均月收入均值為4779.43元，776例(96.76%)有醫(yī)療保險，102例(9.07%)有慢性病，見表3。

表3 離散選擇實驗調查對象基本情況

2.2 健康管理服務利用偏好分析

以居民偏好為因變量，ASC(特定備則常數)、自付費用、服務主體、服務內容、線上服務類別、中醫(yī)藥服務提供情況、家庭簽約醫(yī)生服務提供情況為自變量，建立Mixed Logit模型。

模型結果顯示，ASC的估計值為負數，居民希望獲得任意組合的健康管理服務；自付費用會降低居民的總體效用。在選擇健康管理服務時，所設定的5個屬性對未患慢性病的居民均有影響(P<0.05)，患慢性病的居民則不關心線上服務類別、是否提供中醫(yī)藥服務和家庭簽約醫(yī)生服務。2組居民均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門且對健康體檢+健康風險評估服務呈負向偏好(β=-0.219，β=-0.857)。未患慢性病的居民更偏好豐富的線上服務(β=0.616)、提供中醫(yī)藥服務(β=0.243)和家庭簽約醫(yī)生服務(β=0.360)的組合，見表4。

表4 患慢性病和未患慢性病的居民健康管理服務利用偏好回歸結果

2.3 健康管理服務支付意愿分析

WTP為正值表示居民為了得到該水平的健康管理服務愿意多支出的自付費用，WTP為負值表示為了使居民接受該水平的健康管理服務需要額外補償的費用。

相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務每年多支付529.24元。只有在每年額外補償3000～4000元不等的基礎上，2組居民才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉到其他2類健康管理機構。若將服務內容由健康體檢+健康教育與咨詢變?yōu)榻】刁w檢+健康風險評估，相比于未患慢性病的居民，患慢性病的居民每年需多補償1296元。未患慢性病的居民對線上服務的偏好呈邊際遞增趨勢，為獲得中醫(yī)藥服務和家庭簽約醫(yī)生服務，其分別愿意每年多支付883.84元和1308.92元，見表5。

表5 患慢性病和未患慢性病的居民的健康管理服務支付意愿

3 討論

3.1 居民普遍偏好公立醫(yī)院健康管理部門

本研究發(fā)現，服務主體的改變對居民支付意愿的影響最大，不同亞組間的居民在選擇健康管理服務時均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門，只有獲得每年3000～4000元不等的額外補償，才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構或私立健康體檢/管理機構。

自2016年新疆全民免費體檢工程啟動以來，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的好感度有所提升，但仍存在更偏好大型綜合醫(yī)院的情況。政府應加大宣傳力度和資金、政策支持，幫助基層衛(wèi)生服務機構優(yōu)化硬件設施，建立基層人才培養(yǎng)的長效機制，改革薪資制度，鼓勵高水平的醫(yī)務工作者到基層任職，以此提高其服務水平和聲譽。

另一項離散選擇實驗發(fā)現，慢性病患者在選擇服務機構時更傾向于距離近、等待時間短的醫(yī)療機構[8]，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可利用其地理位置和在健康檔案方面的優(yōu)勢，吸引居民在此進行健康管理；同時，社區(qū)還需注重提升其服務質量，不僅吸引居民，更要留住居民。

在現場調查中發(fā)現，居民對私立健康體檢/管理機構的服務態(tài)度和服務環(huán)境持肯定態(tài)度，但鑒于目前多數私立健康體檢/管理機構未納入醫(yī)保定點醫(yī)院，其市場活力并未完全激活。因此，想要充分發(fā)揮私立健康體檢/管理機構在健康管理中的作用將其納入基本醫(yī)療保險體系是一有效途徑[9]。此外，私立健康體檢/管理機構也要提升其市場敏感度，著眼居民需求，找準自身定位，在國家鼓勵扶持民營醫(yī)療機構的政策背景下，探索適宜本地的可持續(xù)發(fā)展之路。

3.2 患慢性病和未患慢性病的居民對健康管理服務的偏好存在差異

本研究發(fā)現，相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務每年多支付529.24元。從不同健康狀況的居民離散選擇模型結果可以看出，患慢性病的居民更關心服務主體和服務內容，在選擇健康管理服務時這一群體更傾向于獲得專業(yè)的健康管理服務。而未患慢性病的居民則更傾向于獲得豐富多元的健康管理服務，這一群體對健康管理服務的選擇是一個相對復雜的權衡過程，除服務內容外其他4個屬性的變化均會對其最終選擇產生影響。

這提示在供給健康管理服務時，要關注居民個性化需求。建議健康管理機構提升檢前服務質量，做好檢前咨詢與指導，合理引導居民健康管理需求，多渠道宣傳健康管理服務內容，使居民具備自己選擇適宜健康管理服務的能力[10]。同時，提升自身健康管理服務供給能力，豐富供給內容，利用線上服務和智能可穿戴設備，優(yōu)化管理流程，形成線上線下服務閉環(huán)，使目前的健康管理服務更加高效便捷。社區(qū)可利用家庭簽約醫(yī)生，其他健康管理機構可通過建立自己的跟蹤服務機制，為居民提供從健康教育與咨詢→健康體檢→健康風險評估→健康干預的全過程管理。

3.3 加強中醫(yī)藥服務和家庭簽約醫(yī)生服務在慢性病管理中的應用

離散選擇模型結果顯示，患慢性病的居民在選擇健康管理服務時不關心中醫(yī)藥服務提供情況。近年來國家出臺一系列政策規(guī)劃以促進中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展，但慢性病患者對中醫(yī)藥服務仍存在認識不足，認為中醫(yī)藥效果慢、劑型不適宜、科學性有待考察等情況[11]。然而，中醫(yī)藥對慢性病的防治效果已經在長期的臨床應用中得到證實，中醫(yī)藥服務在慢性病治理方面的優(yōu)勢也逐漸顯現[12]。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)藥服務能力不足，人才缺乏；私立健康體檢/管理機構大多以體檢及其相關服務為核心，少有中醫(yī)藥服務，這在一定程度上限制了中醫(yī)藥在健康管理領域的發(fā)展[13]。因此，從供需兩個層面入手，積極引導中醫(yī)藥服務適應健康管理市場。一方面，基層醫(yī)療服務機構應抓住當前契機，在政府資金和政策的支持下，建立適宜中醫(yī)特色的運行機制，加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，營造中醫(yī)人才成長氛圍，不斷提升其中醫(yī)藥服務的供給能力[14]。另一方面，加強對居民的健康教育，改善居民對中醫(yī)藥的認識，挖掘其對中醫(yī)藥服務的潛在需求。與此同時，有關部門還可通過將居民中醫(yī)藥服務的重點需求項目納入醫(yī)保支付政策[15]，提高中醫(yī)藥服務的醫(yī)保報銷比例，使更多的居民能夠負擔起中醫(yī)藥服務。

家庭簽約醫(yī)生服務是維護居民健康、加強慢性病患者管理和推進分級診療的有效途徑之一。尤其對慢性病患者來說，家庭簽約醫(yī)生能夠做到連續(xù)跟蹤隨訪、用藥及運動指導、延長單次配藥量、建立上轉綠色通道和更高比例的醫(yī)保報銷等，很大程度上提高了患者生命質量和就醫(yī)體驗[16]。但本次調查發(fā)現，患慢性病的居民在選擇健康管理服務時，不關心服務組合內是否包含家庭簽約醫(yī)生服務。因此要把宣傳落實到效果中去，讓簽約不僅僅停留在協(xié)議上，人社、醫(yī)保、物價、財政等各方聯動，建立有序的服務機制，真正實現家庭醫(yī)生守門人的作用，以實際行動惠及民生。