椎- 基底動脈供血不足診斷的應(yīng)用進(jìn)展

許月梅

天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科 （天津 300201）

椎-基底脈動脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）是一種多見于中老年人的疾病，目前已逐漸年輕化[1]。VBI 患者常見癥狀為眩暈，可伴有惡心、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙等主觀癥狀，這是由于椎-基動脈發(fā)生病變導(dǎo)致腦部血流不暢、供血不足造成的[2-5]；同時(shí)，VBI 患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間短、恢復(fù)快，但常反復(fù)發(fā)作[6-7]。有研究表明，及時(shí)診斷和治療VBI 可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。臨床將數(shù)字減影心血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）作為診斷VBI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，但其具有有創(chuàng)性，且操作較為復(fù)雜、檢查費(fèi)用高，導(dǎo)致患者接受度較低，在基層醫(yī)院中難以普遍開展。因此，探索的VBI 有效診斷方法一直是臨床醫(yī)師的研究重點(diǎn)。超聲是臨床常用的檢查技術(shù)，常用于診斷頭頸部、胸部、四肢及全身軟組織疾病。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）檢查診斷VBI 可以獲得與DSA 相似的效果，且具有無創(chuàng)性、操作簡單、價(jià)格低廉，現(xiàn)已成為診斷VBI 的首選方法[10-14]。

1 VBI 的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病機(jī)制

椎-基底動脈是顱內(nèi)重要的供血系統(tǒng)，不僅分支多，為枕葉、葉的基底部分、丘腦、腦干和小腦等部分提供血液供應(yīng)，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布區(qū)域窄小而狹長，血流速度慢，易受周圍組織影響而產(chǎn)生病變[15]。雖然臨床對于VBI 的發(fā)病機(jī)制尚未形成定論，但有研究者認(rèn)為，VBI 的發(fā)生與血流動力學(xué)下降相關(guān)[16]，而造成血流動力學(xué)下降的因素較多，如頗外段VA 血管受到外部壓迫、痙攣、內(nèi)徑狹窄、走行遷曲、內(nèi)膜糙化等。除此之外，有學(xué)者認(rèn)為VBI 易發(fā)于中老年人可能與中年老人多發(fā)頸椎受損、高血壓、動脈粥樣硬化、心功能障礙、血管狹窄等有關(guān)[17]。查閱相關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，VBI 的發(fā)病機(jī)制可能如下。（1）頸椎骨壓迫神經(jīng)：錐體增生壓迫動脈后，造成椎-基底動脈管腔痙攣或變窄，血流動力學(xué)隨之改變，血流速度變緩，血液循環(huán)系統(tǒng)受到影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀[18]；（2）椎動脈自身退變：椎動脈自身退變引發(fā)動脈粥樣硬化、動脈斑塊等，使血管壁的彈性度急劇下降，血流速度受到影響，干擾椎-基底動脈的供血功能[19]；（3）高血壓等疾?。焊哐獕旱燃膊?dǎo)致動脈血管內(nèi)壁增厚，繼而引發(fā)血管狹窄及梗死，影響供血系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[19]；（4）先天性動脈狹窄及發(fā)育異常：先天性動脈狹窄及發(fā)育異常影響血流速度，引發(fā)供血不足[20]。由此可見，血管受到外部壓迫、損傷、狹窄均會引起椎-基底動脈異常，造成粥樣硬化形成，繼而導(dǎo)致VBI 的發(fā)生。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)VBI 患者動作發(fā)生變化（轉(zhuǎn)頭、站立等）則會引發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、頭痛（主要集中在枕部或頂枕部的跳動）、下肢酸軟等癥狀[21]。少數(shù)VBI 患者會出現(xiàn)眼花、暗點(diǎn)等視力障礙，極少數(shù)VBI 患者會伴有口齒不清、聽力受損、健忘等癥狀。其中眩暈好發(fā)于中老年VBI 患者，其原因?yàn)?，隨著年齡的增長，血液的黏稠度增加，血流的速度減緩，易導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足，從而產(chǎn)生眩暈感。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用藥物（如鹽酸氟桂利嗪）阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，可以舒張血管，提升椎-基底動脈血流順暢程度，改善供血情況，從而減輕眩暈程度，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)[22]。中醫(yī)認(rèn)為，眩暈由風(fēng)陽上擾、痰瘀內(nèi)阻所致，治療應(yīng)堅(jiān)持活血化瘀、益氣通絡(luò)原則，因此，臨床常配合針灸緩解眩暈癥狀，治療效果良好[23-24]。

2 VBI 的常用檢查方法

以往，臨床主要通過觀察患者的癥狀和體征來診斷VBI，缺少有效、客觀的證據(jù)。近年來，臨床雖然對于VBI 的認(rèn)識不斷提高，但對于VBI 的診斷仍存在諸多難點(diǎn)[25]。當(dāng)VBI 患者自述出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀時(shí)，常被誤診為神經(jīng)衰弱、梅尼埃綜合征等疾病，導(dǎo)致病情延誤、錯(cuò)過最佳救治時(shí)期。有研究表明，通過有效的手段診斷出早期眩暈患者，并對其進(jìn)行針對性治療，可以緩解和改善其癥狀[26]。臨床診斷VBI 的常用方法包括DSA[27]、多層螺旋CT 血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）[28]、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）[29]、TCD 等[30]。

2.1 DSA

DSA 是臨床診斷VBI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，于注入造影劑前、后分別拍攝平片，對兩幅圖像進(jìn)行信號放大與模數(shù)轉(zhuǎn)化形成數(shù)字化圖像，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將兩幅圖像的信息相減獲得減影圖像，可以有效排除血管周圍骨骼和軟組織的影響，顯示清晰的血管，但成像過程較為復(fù)雜，耗時(shí)較長，且造影劑的使用會給患者造成不同程度的傷害。

2.2 MSCTA

目前，MSCTA 在介入治療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，通過使用造影劑，配合各種圖像后處理技術(shù)，可以清晰顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)與閉塞性血管病變，對缺血性腦血管病于發(fā)病后2 h 即可診斷，對VBI 的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但需要使用X 線和造影劑，對患者不利，且對掃描時(shí)相要求較高。

2.3 MRA

MRA 檢查能夠快速顯示血管，對于血管疾病的診斷具有較大優(yōu)勢，在對椎動脈和/或基底動脈狹窄進(jìn)行顯影時(shí)，靈敏度和特異度均符合診斷要求，但收費(fèi)較高，無法對體內(nèi)含有植入物的患者進(jìn)行檢查，診斷VBI 時(shí)因椎動脈走行異常常出現(xiàn)漏診，且對VBI 的檢查缺少統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

2.4 TCD

2.4.1 診斷機(jī)制

TCD 檢查于1982年被醫(yī)學(xué)研究者Aaslid 等引入臨床成為一種顱底動脈血流動力學(xué)的檢查方法，采用低頻超聲波與脈沖相結(jié)合的方式成像，可利用血液流速及聲頻、血流信號、多普勒頻譜等參數(shù)的變化來判斷顱內(nèi)動脈供血情況與粥樣硬化程度，并辨別兩側(cè)椎動脈之間的差異。同時(shí)，TCD 檢查可根據(jù)體內(nèi)血流方向的改變來判斷顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的開放情況。

2.4.2 操作標(biāo)準(zhǔn)

TCD 檢查診斷VBI 時(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序，盡量縮短使用頻譜TCD 檢查尋找聲窗和判定各個(gè)血管節(jié)段的時(shí)間，經(jīng)顳窗及枕窗檢查開始時(shí)可將功率調(diào)至最大并采用較大的取樣容積；而在聲窗較窄的情況下，血流信號弱，可適當(dāng)延長掃描時(shí)間，適時(shí)調(diào)整探頭位置，將多普勒頻譜信號清晰地顯示出來；當(dāng)高速血流信號較弱時(shí)，可將屏幕掃描方式調(diào)至最慢，加大增益量來顯示更高的多普勒頻移。

2.4.3 優(yōu)勢

TCD 檢查是唯一一種能夠檢測到腦血管血流動力學(xué)異常的手段，能夠輔助醫(yī)師快速且準(zhǔn)確地判斷患者腦部的具體情況，比如腦部的動脈痙攣、狹窄、閉塞、供血不足等[31]。李國霖等[32]研究表明，TCD 檢查在診斷血管病變時(shí)的靈敏度和特異度分別為94.2%、78.1%，假陽性率和假陰性率均低于25.0%，診斷符合率大于89.0%。通過TCD 檢查圖像可以發(fā)現(xiàn)，VBI 患者狹窄血管的血流量低于正常血管，對血管壁的壓力降低，血流速度減緩，搏動指數(shù)降低[33-34]。TCD 檢查對于腦動脈硬化導(dǎo)致的VBI，除椎動脈或/和基底動脈的流速較低外，還表現(xiàn)為動脈硬化的多普勒頻譜特征，峰時(shí)延遲，PI、RI、S/D 增高，收縮峰圓鈍，S2＞S1等。

TCD 檢查對于VBI 診斷的優(yōu)勢如下：（1）操作簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性高、檢查費(fèi)用低；（2）通過血流動力學(xué)的變化，可實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)與顱外動脈的共同檢測；（3）可準(zhǔn)確鎖定 VBI 的病變部位，并可準(zhǔn)確測量病變范圍；（4）可準(zhǔn)確鑒別，排除患者患有與VBI 具有類似癥狀的其他疾病；（5）可探究頸椎病與VBI 的關(guān)系；（6）可作為一種重要的隨訪手段，進(jìn)行治療后的評估。臨床研究表明，當(dāng)TCD 檢査結(jié)果顯示患者可能發(fā)生血管狹窄、血流緩慢或痙攣時(shí)，再使用DSA、MRA 檢查，大多數(shù)情況下均能發(fā)現(xiàn)異常，確定VBI 患者的病變部位及發(fā)病原因[35-36]。

3 總結(jié)

臨床上DSA、MSCTA、MRA、TCD 等均可診斷VBI，其中TCD 檢查是目前應(yīng)用較多的一種方法。但由于影響患者血流速度的因素較多，且患者情況各不相同，所以有時(shí)單一檢查無法清晰顯示閉塞或狹窄血管狀態(tài)，圖像中顯示患者血流動力學(xué)指標(biāo)無典型變化，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率偏低，因此，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用、相互補(bǔ)充可提高對異常血管檢出的靈敏度和特異度。除此之外，在實(shí)際應(yīng)用中，需結(jié)合患者自身情況選擇合適的診斷方式，比如急性期患者需重視顱內(nèi)外血管狹窄評估；血管狹窄患者應(yīng)盡快行頸部血管彩超，測定椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與頸部血管內(nèi)徑、血管內(nèi)膜厚度、血流量等，為醫(yī)師提供斑塊超聲圖像，進(jìn)而提高診斷效率。合理選擇診斷方法可以為VBI 患者的確診提供客觀可靠的依據(jù)，尤其對于顱內(nèi)存在動脈狹窄的患者，早期診斷可以為患者進(jìn)一步進(jìn)行其他輔助診斷和得到積極治療爭取寶貴時(shí)間。