秦書艷，張玉，丁李梅，沈磊

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院眼科，江蘇宿遷 223800

瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變（BKC）是瞼緣炎繼發(fā)的一種慢性角結(jié)膜炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的結(jié)膜炎和角膜炎病變，很容易與病毒性角膜炎混淆，從而誤診誤治［1］。病情嚴(yán)重的BKC 患者可出現(xiàn)角膜浸潤、角膜潰瘍甚至角膜瘢痕，嚴(yán)重影響患者視力和生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性BKC 的發(fā)病率顯著高于男性［2］，且成人BKC 的發(fā)病率高于兒童。但近年研究發(fā)現(xiàn)，BKC 的發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)［3］。目前，BKC 主要通過藥物治療或物理治療，但臨床療效一般，復(fù)發(fā)率較高［4］。強(qiáng)脈沖光（IPL）是經(jīng)電容器組和氙氣產(chǎn)生的一種非相干、脈沖式、高強(qiáng)度寬譜光，被廣泛用于治療慢性皮膚病。有研究發(fā)現(xiàn)，接受IPL 治療的面部紅斑痤瘡患者在面部紅斑減少的同時(shí)，其干眼癥狀得到改善［5］。吳宇平［6］研究報(bào)道，IPL對(duì)于瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼癥有較好的治療效果。優(yōu)化脈沖技術(shù)（OPT）為第五代IPL 技術(shù)，在國外一些眼科診療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)開始應(yīng)用，國內(nèi)亦于2022年發(fā)布了《強(qiáng)脈沖光治療瞼板腺功能障礙及其相關(guān)干眼專家共識(shí)（2022）》［7］。這些研究表明OPT 對(duì)瞼板腺功能障礙及其相關(guān)干眼癥安全、有效。但目前國內(nèi)OPT 輔助治療BKC 的臨床報(bào)道較少。本研究觀察了OPT 輔助治療BKC 的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2022年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院收治的BKC 患者86 例。BKC 診斷依據(jù)《眼表疾病學(xué)》［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BKC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③治療依從性好；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因所致的角結(jié)膜病變者；②眼睛或眼周有過敏、炎癥等癥狀者；③參與本研究前1個(gè)月內(nèi)接受過抗炎、免疫抑制等治療者；④妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各43 例。對(duì)照組男24 例、女19 例，年齡6～58（41.07 ± 9.26）歲，病程1～7（4.84 ± 1.29）個(gè)月，臨床類型：鱗屑性瞼緣炎25 例、潰瘍性瞼緣炎18 例，病情程度：輕度19 例、中度16 例、重度8 例。觀察組男26 例、女17例，年齡6～59（41.63 ± 10.15）歲，病程1～9（4.98 ±1.41）個(gè)月，臨床類型：鱗屑性瞼緣炎27 例、潰瘍性瞼緣炎16例；病情程度：輕度17例、中度17例、重度9 例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：2022156），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療。①清潔：每日早晚用清水清潔瞼緣及其周圍皮膚。②物理治療：眼瞼按摩、熱敷，每日2次，每次5～10 min。③眼瞼炎藥物治療：輕度眼瞼炎，每日清潔后予氧氟沙星眼膏涂抹瞼緣以及玻璃酸鈉滴眼液滴眼；中度眼瞼炎，每日清潔后予妥布霉素地塞米松眼膏涂抹瞼緣以及普拉洛芬滴眼液滴眼；重度眼瞼炎，在中度眼瞼炎治療基礎(chǔ)上口服阿奇霉素分散片0.5 g/d，連續(xù)3 d為1 個(gè)療程，間隔1 周繼續(xù)口服，共治療3 個(gè)療程。④BKC藥物治療：根據(jù)角結(jié)膜病變程度予藥物治療，包括每日早晚予0.3%加替沙星眼用凝膠涂抹瞼緣以及0.1%氟米龍滴眼液滴眼，連續(xù)治療2周后觀察角結(jié)膜炎癥改善情況，若角結(jié)膜潰瘍愈合，浸潤吸收，逐漸減少氟米龍滴眼液用量，1個(gè)月內(nèi)停藥。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予OPT 治療。根據(jù)患者皮膚類型調(diào)整治療參數(shù)：對(duì)于Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ型患者，OPT 參數(shù)設(shè)置為能量密度14 J/cm2、濾光片560 nm、脈沖數(shù)量3個(gè)、脈沖時(shí)間3.5 ms、脈沖延遲時(shí)間20 ms；對(duì)于Fitzpatrick 皮膚分型Ⅳ型患者，OPT參數(shù)設(shè)置為能量密度 12 J/cm2、濾光片590 nm、脈沖數(shù)量3 個(gè)、脈沖時(shí)間3.5 ms、脈沖延遲時(shí)間25 ms。在治療前使用濕敷料保護(hù)上瞼皮膚和眼周毛發(fā)，面部治療區(qū)域涂抹耦合凝膠。OPT 治療共選擇11 個(gè)點(diǎn)，下瞼緣從鼻側(cè)至顳側(cè)定位兩行共選取8個(gè)點(diǎn)，外眥2個(gè)點(diǎn)，鼻翼1個(gè)點(diǎn)。治療結(jié)束，冷敷10 min，間隔2周再次治療，共治療3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療第8 周，參照《眼表疾病學(xué)》［8］評(píng)估臨床療效。顯效：眼瞼、角結(jié)膜病變癥狀基本消失；有效：眼瞼、角結(jié)膜病變癥狀明顯改善；無效：眼瞼、角結(jié)膜病變癥狀無明顯變化甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 眼部功能 分別于治療前后評(píng)估眼部功能，包括眼表癥狀、角膜狀態(tài)、淚腺功能、淚膜穩(wěn)定性等。眼表癥狀采用眼表疾病指數(shù)（OSDI）評(píng)分［9］評(píng)估，OSDI 評(píng)分越高，眼表癥狀越嚴(yán)重。角膜狀態(tài)采用角膜熒光素染色（FL）評(píng)分評(píng)估，角膜FL 評(píng)分越高，角膜狀態(tài)越差。淚腺功能通過基礎(chǔ)淚液分泌評(píng)估，基礎(chǔ)淚液分泌采用基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SⅠt）測量。淚膜穩(wěn)定性采用淚膜破裂時(shí)間（BUT）評(píng)估，BUT＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。

1.3.3 視功能相關(guān)生存質(zhì)量 分別于治療前后通過視功能相關(guān)生存質(zhì)量量表-25（NEIVFQ-25）［10］評(píng)估視功能相關(guān)生存質(zhì)量。NEIVFQ-25 共12 個(gè)維度，包括整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、社會(huì)功能、精神健康狀況、社會(huì)角色限制、依賴程度、駕車、色覺、周邊視力。每一維度得分越高，視功能相關(guān)生存質(zhì)量越好。

1.3.4 淚液炎性因子 分別于治療前后采用毛細(xì)管收集淚液，采用ELISA 法檢測淚液IL-6、TNF-α。檢測儀器為雷杜RT-6100 全自動(dòng)酶標(biāo)儀，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組顯效16 例、有效16例、無效11例，總有效率為74.42%（32/43）；觀察組顯效23 例、有效19 例、無效1 例，總有效率為97.67%（42/43）。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=9.685，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后眼部功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后眼部功能比較（±s）

表1 兩組治療前后眼部功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組n OSDI評(píng)分（分）角膜FL評(píng)分（分）SⅠt（mm/5 min）BUT（s）43治療前治療后觀察組43 59.27 ± 9.26 35.53 ± 7.56*6.54 ± 1.17 3.76 ± 0.86*4.63 ± 1.05 7.57 ± 1.54*3.41 ± 0.87 7.76 ± 1.65*治療前治療后3.35 ± 0.85 13.87 ± 1.95*#60.65 ± 10.45 14.01 ± 3.64*#6.62 ± 0.85 1.56 ± 0.57*#4.68 ± 1.09 11.85 ± 1.63*#

2.3 兩組治療前后視功能相關(guān)生存質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組治療前后NEIVFQ-25量表各維度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NEIVFQ-25量表各維度評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組n 體健康狀況總體視力眼痛近距離活動(dòng)遠(yuǎn)距離活動(dòng)社會(huì)功能images/BZ_82_870_544_873_544.png43治療前治療后觀察組43 32.15 ± 5.78 35.66 ± 6.23*49.69 ± 10.25 57.74 ± 11.43*50.23 ± 8.59 57.52 ± 11.23*72.42 ± 12.45 78.42 ± 13.25*65.23 ± 12.45 72.15 ± 14.52*85.79 ± 15.85 89.45 ± 14.65*治療前治療后32.58 ± 6.23 39.75 ± 8.25*#50.12 ± 11.52 64.42 ± 12.25*#50.88 ± 9.56 64.12 ± 12.56*#71.99 ± 11.88 84.25 ± 12.26*#65.89 ± 13.15 78.66 ± 14.78*#86.44 ± 16.89 96.23 ± 15.15*#組別對(duì)照組n 精神健康狀況社會(huì)角色限制依賴程度駕車色覺周邊視力43治療前治療后觀察組43 35.78 ± 6.52 45.12 ± 8.56*25.75 ± 5.23 30.41 ± 6.23*30.25 ± 5.66 35.42 ± 6.25*38.74 ± 7.23 45.23 ± 9.12*85.42 ± 11.25 90.41 ± 10.85*81.23 ± 8.96 88.42 ± 10.23*治療前治療后81.52 ± 9.45 94.45 ± 12.45*#36.74 ± 7.25 50.26 ± 10.25*#26.12 ± 5.85 34.75 ± 7.52*#30.85 ± 6.23 38.41 ± 7.25*#39.12 ± 8.25 50.14 ± 10.25*#86.12 ± 12.45 95.23 ± 10.25*#

2.4 兩組治療前后淚液IL-6、TNF-α 水平比較 見表3。

表3 兩組治療前后淚液IL-6、TNF-α水平比較（ng/L，-x ± s）

2.5 兩組不良反應(yīng)情況 兩組治療期間均未出現(xiàn)眼壓升高、皮膚感覺異常、紅疹、脫皮等不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)1 例暫時(shí)性色素改變，治療結(jié)束2周恢復(fù)正常。

3 討論

BKC 是一種繼發(fā)于瞼緣炎的角膜和結(jié)膜病變，其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，不易引起患者和臨床醫(yī)師重視，并且易與病毒性角膜炎混淆，從而誤診誤治，最終導(dǎo)致BKC 患者發(fā)生不可逆的組織損傷和視力降低［11］。BKC 的發(fā)生與病原微生物及其代謝產(chǎn)物引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、瞼板腺異常脂質(zhì)分泌等密切相關(guān)。此外，蠕形螨感染、淚液膜改變、異常瞼緣機(jī)械刺激等可造成眼表微環(huán)境改變，從而促使BKC 發(fā)生或加重其病情［12］。目前，臨床多采用西醫(yī)治療BKC，主要包括抗病原微生物的眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏、氧氟沙星眼膏、加替沙星眼用凝膠）涂抹、滴眼液（如普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，雖然能在一定程度上緩解臨床癥狀、控制病情進(jìn)展，但大多數(shù)患者經(jīng)上述治療難以痊愈，停藥后易復(fù)發(fā)［13］。

IPL 是經(jīng)電容器組和氙氣產(chǎn)生的一種非相干、脈沖式、高強(qiáng)度的寬譜光。OPT 為第五代IPL 技術(shù)，在國外一些眼科診療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)開始應(yīng)用，國內(nèi)亦于2022年發(fā)布了《強(qiáng)脈沖光治療瞼板腺功能障礙及其相關(guān)干眼專家共識(shí)（2022）》［7］。這些研究表明OPT對(duì)瞼板腺功能障礙及其相關(guān)干眼癥安全、有效。瞼板腺功能障礙是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，主要表現(xiàn)為眼部不適，嚴(yán)重者可發(fā)生眼表組織損傷，進(jìn)而影響視功能。瞼板腺功能障礙是引起B(yǎng)KC 的重要原因，異常的瞼板腺脂質(zhì)分泌能夠直接刺激淚膜，進(jìn)而引起角結(jié)膜病變。有研究報(bào)道，OPT 能夠顯著改善瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼癥患者瞼緣水腫、瞼緣毛細(xì)血管化，減少瞼板腺分泌物，降低瞼板腺脂質(zhì)排出難度［14］。由此推測，OPT 治療BKC 可能有效，但目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。

呂學(xué)鋒等［15］在氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏等西藥基礎(chǔ)上采用OPT 治療BKC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合OPT 治療患者OSDI 評(píng)分、瞼緣評(píng)分、瞼板腺分泌物性狀評(píng)分及蠕形螨鏡檢計(jì)數(shù)均優(yōu)于單純西藥治療，治療8 周時(shí)治愈率顯著提高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；兩組治療后OSDI評(píng)分、角膜FL 評(píng)分均顯著降低，SⅠt、BUT 及NEIVFQ-25各維度評(píng)分均顯著升高，并且觀察組治療后上述指標(biāo)變化較對(duì)照組治療后更顯著。本研究結(jié)果與呂學(xué)鋒等［15］報(bào)道基本一致，進(jìn)一步證實(shí)OPT 輔助治療BKC 能夠提高臨床療效，改善眼部功能。究其原因，OPT能夠提高眼瞼局部溫度，液化粘滯瞼脂，疏通瞼板腺，改善眼瞼質(zhì)量，提高淚膜穩(wěn)定性；OPT 在治療過程中能夠殺滅蠕形螨和細(xì)菌，減少有害病原微生物及其代謝產(chǎn)物；OPT能夠促進(jìn)淚液分泌并增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，而淚液分泌能夠清除瞼脂及眼部病原微生物、疏通瞼板腺。

BKC 患者淚液炎癥因子增多能夠加重瞼板腺功能障礙，導(dǎo)致結(jié)膜充血，改變分泌物性狀，造成淚膜穩(wěn)定性降低；淚液炎癥因子增多還能刺激淋巴細(xì)胞攻擊正常淚腺，引起淚液分泌物減少，誘發(fā)眼表損傷。因此，在治療BKC 時(shí)應(yīng)密切關(guān)注眼表炎癥因子變化。IL-6和TNF-α 是評(píng)估眼表炎癥程度常用的淚液炎癥因子，其水平升高能夠激活活性氧系統(tǒng)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量有毒有害物質(zhì)，從而加重眼表功能損傷［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后淚液IL-6、TNF-α 水平均顯著降低，并且觀察組治療后淚液IL-6、TNF-α 水平顯著低于對(duì)照組治療后，提示OPT 治療能夠顯著改善BKC 患者眼表炎癥反應(yīng)程度。究其原因，OPT 治療區(qū)域表皮中異常毛細(xì)血管的氧合血紅蛋白可選擇性吸收578 nm 波長的強(qiáng)脈沖光，從而形成光熱效應(yīng)，封閉血管，進(jìn)而使炎癥因子無法傳導(dǎo)至瞼板腺部位［17］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間均未出現(xiàn)眼壓升高、皮膚感覺異常、紅疹、脫皮等不良反應(yīng)，僅觀察組出現(xiàn)1例暫時(shí)性色素改變，治療結(jié)束2周恢復(fù)正常，說明OPT輔助治療BKC的安全性較高。

綜上所述，OPT 輔助治療BKC 能夠顯著提高臨床療效，改善眼部功能和視功能相關(guān)生存質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)程度，并且安全性較高。但本研究尚存在一些不足之處，如納入病例數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短等，其確切療效有待于今后多中心、大樣本量、長時(shí)間隨訪的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。