黃麗麗，劉明慧，張 燕

(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200040)

鼻出血是指由于各種原因引起的鼻腔和(或)鼻竇及鄰近部位的出血，血液經(jīng)鼻腔、鼻竇并從鼻孔流出[1]。大部分健康人群均會(huì)有鼻出血經(jīng)歷，這一比例可以高達(dá)60%，且每年約有5%～10%的人出現(xiàn)鼻出血[2]。鼻出血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可以由鼻腔局部的原因及全身系統(tǒng)性疾病所引起。維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者最常應(yīng)用的腎臟替代治療方法，雖然血液透析可以清除大部分的小分子毒素和潴留的水分，但是無(wú)法有效清除中大分子毒素；加之患者往往合并血管病變及需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，造成患者凝血功能出現(xiàn)不同程度的異常，使患者成為鼻出血的高危人群[3-4]。MHD患者一旦出現(xiàn)鼻出血，往往出血量較多，病情兇險(xiǎn)且治療困難[5]。本研究以終末期腎臟病維持性血液透析患者為研究對(duì)象，分析了鼻出血的危險(xiǎn)因素，以為臨床上鼻出血的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院于2020年1月～2021年12月期間診治的40例ESRD維持性血液透析患者鼻出血患者的臨床資料，其中男32例，女8例，年齡30～85歲，平均(62.35±12.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②規(guī)律接受MHD治療，治療時(shí)間≥3個(gè)月；③意識(shí)清楚，能夠正常進(jìn)行語(yǔ)言交流溝通，并且理解本次調(diào)查的目的、過(guò)程；④同意納入本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受MHD治療時(shí)間<3個(gè)月者；②外傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致的鼻出血，明確的抗血小板藥物或其他抗凝藥物、肝硬化等疾病引起凝血功能異常導(dǎo)致的鼻出血；③合并急性感染、急性心力衰竭、惡性腫瘤的患者；④存在明確的精神疾病病史以及認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合調(diào)查的患者。并隨機(jī)選擇同期接受MHD治療的無(wú)鼻出血的40例ESRD患者為對(duì)照組，其中男20例，女20例，年齡27～83歲，平均(61.42±11.54)歲。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：使用自制的《MHD患者一般情況調(diào)查表》，對(duì)患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、透析齡以及是否合并高血壓、糖尿病、鼻中隔偏曲、鼻腔干燥等情況，同時(shí)調(diào)取患者最近1次實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及透析充分性評(píng)估情況。其中透析充分性以尿素清除指數(shù)(Kt/V)表示，將Kt/V≥1.2定義為透析充分。本次共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收有效問(wèn)卷80份，有效回收率為100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]比較，采用χ2檢驗(yàn)，鼻出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)用多因素Logistic回歸分析確定，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MHD患者鼻出血單因素分析：觀察組年齡≥60歲、男性、透析齡≥1年、Kt/V<1.2、合并高血壓及鼻腔干燥的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在合并糖尿病、鼻中隔偏曲及血小板計(jì)數(shù)、PT方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MHD患者鼻出血單因素分析[n(%),n=40]

2.2MHD患者鼻出血影響因素的多因素分析：以鼻出血作為因變量，以單因素分析中有意義的變量包括年齡、男性、透析齡、Kt/V、合并高血壓及鼻腔干燥作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，Kt/V、高血壓、鼻腔干燥是MHD患者合并鼻出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MHD患者鼻出血影響因素的多因素分析

3 討論

慢性腎臟病及其引起的ESRD在我國(guó)已經(jīng)日益成為嚴(yán)重的慢性健康問(wèn)題[6]，其中 MHD是ESRD患者懶以維持生命的腎臟替代治療手段。MHD患者的生存期較前有了明顯延長(zhǎng)，調(diào)查顯示其5年生存率可達(dá)到75%以上[7-9]，但是MHD相關(guān)的各種慢性并發(fā)癥對(duì)患者的影響也越來(lái)越突出。消化道出血和顱內(nèi)出血是MHD常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接影響患者的生命安全[10-11]，鼻出血近年來(lái)也越來(lái)越引起了臨床重視。鼻出血患者一般以單側(cè)出血為主，部分患者也可以雙側(cè)出血，出血量也可多可少。輕度出血的患者僅以涕中帶血為主要癥狀，量可為數(shù)毫升，但是出血量大者也可能達(dá)到數(shù)十到數(shù)百毫升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血性休克[12-13]。鼻出血在MHD患者中非常常見(jiàn)，且常規(guī)的鼻孔凡士林紗條(或膨脹棉)填塞效果不佳，往往表現(xiàn)為頑固性鼻出血，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生活質(zhì)量[14]。針對(duì)MHD患者鼻出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)對(duì)預(yù)防鼻出血的發(fā)生具有重要的意義，但是目前臨床上關(guān)于MHD鼻出血危險(xiǎn)因素的研究并不多見(jiàn)。

本研究單因素分析顯示：①ESRD患者通過(guò)血液透析排除毒素及潴留的水分，Kt/V<1.2提示透析充分性差，患者體內(nèi)毒素不能被充分清除，加劇了血液凝血、纖溶系統(tǒng)的紊亂[15]；另一方面，透析充分性差的患者鈣磷代謝紊亂也更加嚴(yán)重，常常引起毛細(xì)血管脆性增加，進(jìn)而成為鼻出血的重要危險(xiǎn)因素。②本研究提出高血壓是鼻出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究的健康人群中高血壓與鼻出血發(fā)病之間的關(guān)系存在不同看法[16]，且多數(shù)研究認(rèn)為健康人群中高血壓與鼻出血無(wú)相關(guān)性。不過(guò)也有研究認(rèn)為長(zhǎng)期的高血壓會(huì)延長(zhǎng)鼻出血的時(shí)間，增加治療難度[17]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓是MHD患者鼻出血的危險(xiǎn)因素，原因在于MHD患者往往合并難治性高血壓，患者的血管壁長(zhǎng)期受到高壓的影響而造成微循環(huán)的嚴(yán)重破壞，表現(xiàn)為患者鼻腔黏膜血管迂曲及充血、管壁脆性的明顯增加、黏膜供血不足及營(yíng)養(yǎng)不良，受損后鼻黏膜血管極易破裂而導(dǎo)致鼻出血的發(fā)生[18-19]。③本研究發(fā)現(xiàn)鼻腔干燥與鼻出血關(guān)系密切，單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)鼻腔干燥亦是MHD患者發(fā)生鼻出血的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鼻腔干燥的患者鼻腔黏膜干燥、充血且菲薄，進(jìn)而容易出血。鮑詩(shī)平等以肝硬化患者為研究對(duì)象，調(diào)查指出鼻腔干燥是患者鼻出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。

綜上所述，鼻出血是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中透析充分性差、高血壓及鼻腔干燥是患者發(fā)生鼻出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，如提高透析充分性、控制高血壓及保持鼻腔濕潤(rùn)狀態(tài)，對(duì)于減少M(fèi)HD患者鼻出血的發(fā)生有著重要意義。