結(jié)直腸癌治療方法

王靜

如今在我國，手術(shù)治療仍然是結(jié)直腸癌治療的首選方法，同時輔以放射治療、化學(xué)治療、免疫治療、傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療等多種治療方式。

雖然手術(shù)治療是首選方法，但術(shù)前醫(yī)生仍需要根據(jù)腫瘤位置、分期、細(xì)胞分級、患者體型以及控便能力等因素進(jìn)行綜合分析，選擇手術(shù)方法。同時，相當(dāng)一部分患者在術(shù)前合并有其他慢性疾病或者身體功能異常，均可影響手術(shù)的實施。所以醫(yī)生在術(shù)前通常會對患者進(jìn)行生理狀況、心肺功能以及其他慢性疾病等檢查，例如糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、貧血、手術(shù)史等，并有針對性的進(jìn)行治療和糾正，以使患者可以接受手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括根治性右半結(jié)腸切除術(shù)、根治性橫結(jié)腸切除術(shù)、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、根治性乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)、腹會陰切除術(shù)（Miles手術(shù)）、低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）等。這些傳統(tǒng)的開腹根治性手術(shù)已經(jīng)證實具有良好的近遠(yuǎn)期療效，能夠有效降低結(jié)直腸癌患者的病死率。但是該治療方式存在患者術(shù)中出血多、創(chuàng)傷面大、術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點，合并有基礎(chǔ)疾病的高齡患者往往難以耐受。因而出現(xiàn)了腹腔鏡下手術(shù)治療方式。

腹腔鏡下治療適用于腫瘤大小不超過T2期、未穿透漿膜層、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、細(xì)胞分化者。禁忌癥主要有肥胖患者和巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有諸多優(yōu)點，如微創(chuàng)、手術(shù)創(chuàng)面小、出血量少、對患者造成的傷害小、不良反應(yīng)小等。另外，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)，容易區(qū)分臟器且由于出血少視野清晰，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷并改善生存質(zhì)量，減少感染和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，提高患者的安全。目前我國已引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，具有更靈活方便、手術(shù)時間縮短和同新型信息技術(shù)緊密結(jié)合等優(yōu)勢。

目前針對早期結(jié)直腸癌，多采取經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡切除術(shù)治療。傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)包括圈套器熱凝切除、熱活檢鉗切除及電凝器凝除等，但易造成出血、穿孔及腫瘤殘留。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來出現(xiàn)了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）。該方法適合于黏膜內(nèi)癌和黏膜下輕度浸潤癌，但一次性切除的病變范圍應(yīng)小2厘米，大于2厘米或腸道彎曲部的病變應(yīng)分次切除，切除范圍大于腫瘤邊緣正常組。而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）可以一次性切除大于2厘米的病變，主要適用于含IIc型的凹陷型病變、側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型（LST-NG）、伴粗大結(jié)節(jié)狀的側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型（LST-G）、伴疤痕的病變、肝曲或脾曲等切除病變困難的部位、黏膜下的微小浸潤癌。

此外，目前還有一種術(shù)式即全直腸系膜切除術(shù)。該手術(shù)方法的理論是考慮到腫瘤存在播散情況，即使在直腸系膜內(nèi)沒有局部或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，也可能存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)。在傳統(tǒng)的手術(shù)方法中，癌細(xì)胞都會遺留或種植在手術(shù)野中，如果不徹底清除，會導(dǎo)致術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。該手術(shù)技術(shù)的核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離，完整切除直腸系膜。優(yōu)點是完全根除了最初癌腫播撒的部位，提高了根治手術(shù)的質(zhì)量，降低局部復(fù)發(fā)；盆腔神經(jīng)得以保護(hù)，患者術(shù)后的排便控制及排尿、性功能得以顯著改善。NOSES是近年來新興的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹壁無切口微創(chuàng)手術(shù)，它避免了腹部輔助切口，不會出現(xiàn)吻合口瘺，而且完整保留了肛門結(jié)構(gòu)。

放射治療是使用電離輻射導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞基因組DNA雙鏈斷裂，使得結(jié)直腸癌細(xì)胞死亡的一種治療方法。放療可應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)前的輔助治療過程中，即新輔助術(shù)前放療。

術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小、纖維組織增生、細(xì)胞變性、浸潤消失，腫瘤周圍血管變細(xì)、硬化閉塞，殺滅周圍淋巴結(jié)，可以起到降期和減少術(shù)中出血的作用。而且中低位直腸癌新輔助術(shù)前放療能獲得較高局部控制率，可以使生存率及保留括約肌手術(shù)率得以提高。

結(jié)直腸癌術(shù)后由于手術(shù)操作破壞了局部組織血供，以及手術(shù)形成的瘢痕反應(yīng)，使照射目標(biāo)血供欠佳而得不到較好的效果，同時還可造成放射性黏連、小腸會陰瘺、放射性腸炎、吻合口狹窄、放射性膀胱炎、膀胱攣縮等并發(fā)癥。除了術(shù)前新輔助放療，放療技術(shù)還是IV期結(jié)直腸癌輔助治療的重要方法之一。

目前臨床上針對Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的放療技術(shù)主要是三維適形放射治療。與以往的二維放療技術(shù)相比，在局部控制率、生存率方面均有明顯優(yōu)勢，且白細(xì)胞減少和全身反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

化學(xué)治療是利用腫瘤細(xì)胞對化學(xué)藥品的高敏感性，選擇性殺滅腫瘤。給藥途徑有全身靜脈給藥、術(shù)后腹腔熱灌注化療等。與放療一樣，化療也可以被用作結(jié)直腸癌手術(shù)治療的輔助措施。術(shù)前新輔助化療同樣也可以降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率、保肛率，并降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

目前推薦使用奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案（FOLFOX或CapeOX），療程為2～3個月。術(shù)中化療又可稱之為腹腔化療，即術(shù)中行腹腔區(qū)域性給藥。可以獲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)靜脈或口服途徑可得到的藥物濃度，而且不良反應(yīng)較少。目前應(yīng)用較為廣泛的為腹腔單純化療、腹腔熱灌注化療（IHPC）及區(qū)域性動脈灌注化療。

結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療方案包括奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧（5-FU）類方案或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）方案和氟尿嘧啶類單藥方案。推薦開始輔助系統(tǒng)性化療的時間為結(jié)腸癌術(shù)后的3～4周。對晚期無法行根治的結(jié)直腸癌，使用姑息化療控制腫瘤進(jìn)展和延長生存時間。雙藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合甚至四藥聯(lián)合帶來的收益更多，雖然同時不良反應(yīng)也會更多。雙藥聯(lián)合方案氟尿嘧啶+伊立替康（FOIFIRI）方案、氟尿嘧啶+奧沙利鉑（FOIFOX）方案、卡培他濱+奧沙利鉑（Cap eOx）方案為經(jīng)典化療方案，均能很好地改善5年生存率。三藥聯(lián)合方案氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康（FOIFOXIRI）方案比雙藥聯(lián)合方案效果更好、安全性更高，是Ⅳ期患者的新選擇。

目前在我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范中，推薦對臨床確診的復(fù)發(fā)或Ⅳ期結(jié)直腸癌患者行KRAS基因檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。常用靶向藥物主要有針對血管內(nèi)皮生長因子和表皮生長因子受體的靶向藥物。包括貝伐單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗。此外，基因檢測HER2陽性被認(rèn)為是對EGFR靶向治療產(chǎn)生耐藥性。盡管目前已有HER2拮抗劑在難治性Ⅳ期結(jié)直腸癌中的臨床益處，但其在整體治療模式中的作用仍有待確定。

人類結(jié)直腸癌免疫治療經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，由DC疫苗到過繼T細(xì)胞治療，再發(fā)展到免疫檢查點抑制劑，最后又發(fā)展為當(dāng)今的聯(lián)合治療。目前已經(jīng)由轉(zhuǎn)移性腫瘤的后線治療拓展為一線治療和早期階段的新輔助治療。

在所有的結(jié)直腸癌患者的病程中，超過50％的患者會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，同時其也是患者最主要的死亡原因。手術(shù)治療是目前唯一能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手段，也是單發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤最有效的治療方法。對不適應(yīng)手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除的患者，通過對患者全身狀況和原發(fā)腫瘤的合理評估，可選用區(qū)域灌注化療、微波固化、射頻消融、冷凍及放射等局部治療。部分患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)移病灶可縮小，腫瘤數(shù)目較少，延長生存時間。