彭艷艷

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 引言

近年來，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[1]，其西醫(yī)治療的主要方式有手術(shù)、放化療、分子靶向治療、免疫治療等。祖國醫(yī)學(xué)對惡性腫瘤的診療有悠久的歷史，其遵循整體審察、診法合參、病證結(jié)合的基本原則，并且在改善患者化、放療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)及患者生存質(zhì)量方面的作用越來越受到重視。

應(yīng)用“圍點打援”策略治療惡性腫瘤是導(dǎo)師裴正學(xué)教授在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)惡性腫瘤的病因、并發(fā)癥及治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、疾病的預(yù)后等特點，將腫瘤病灶看做“點”，把病因、并發(fā)癥、不良反應(yīng)及影響預(yù)后的各因素看做“援兵”，將中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)的微觀辨病、機體的反應(yīng)性與病原的致病性、中醫(yī)的整體觀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局部觀有機結(jié)合。裴老將諸法并用，靈活運方遣藥，把藥物送到腫瘤靶點或靶器官的同時，對其并發(fā)癥或不良反應(yīng)的治療也有一定作用，總體抗腫瘤臨床療效顯著。

2 從惡性腫瘤的病因病機探析

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤是機體疾病的局部表現(xiàn)。其發(fā)病與內(nèi)因、外因以及機體其他多種因素相關(guān)聯(lián)，這一認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化刺激因素和機體內(nèi)部基因突變產(chǎn)生腫瘤研究一致。腫瘤發(fā)生的機制，主要有正虛邪實、氣滯血瘀、臟腑失調(diào)、痰濕凝聚、毒熱內(nèi)結(jié)幾個方面。裴老認(rèn)為，其“虛”與“瘀”是最為主要的病因病機。虛是指正氣虛弱，不能抵御外邪侵犯而致病?！端貑栠z篇·刺法論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·口問》說：“故邪之所在，皆為不足?！碑?dāng)正氣相對虛弱，無論外感六淫，內(nèi)傷七情，還是飲食勞傷，皆可導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào)，陰陽失和，氣血紊亂，或為痰凝，或為血瘀。氣血失調(diào)，常表現(xiàn)為氣滯血瘀。氣郁不舒，則血行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀結(jié)日久，必成癥瘕積聚。瘀血一旦形成，又會作為致病因素，在正虛的條件下，內(nèi)合外邪，引起毒邪留滯，形成腫塊，致發(fā)惡性腫瘤。

裴老在“西醫(yī)診斷，中藥辨證，中藥為主，西藥為輔”中西醫(yī)結(jié)合十六字方針的指導(dǎo)下，根據(jù)藥物歸經(jīng)理論選用靶向藥物治療腫瘤的同時，更主要的是從病因出發(fā)對機體的“虛”和“瘀”同時進(jìn)行“補”和“化”，標(biāo)本兼治，有的放矢，臨床療效滿意。尤其應(yīng)用圍點打援策略在治療癌前病變、預(yù)防惡性腫瘤的進(jìn)展方面具有良好的效果。張光霽和徐楚韻[2]進(jìn)行了多次實驗研究，結(jié)論顯示“瘀毒同治”可以抑制惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。研究已證實靜脈血栓栓塞是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一,目前是惡性腫瘤患者死亡的第二原因[3]。在治療具有血瘀證型的惡性腫瘤時常聯(lián)用丹參酮等活血化瘀藥物以降解腫瘤細(xì)胞各種酶來誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制惡性腫瘤細(xì)胞生長，與伏杰等[4]用活血化瘀治療腫瘤研究一致。

3 從惡性腫瘤的并發(fā)癥探析

惡性腫瘤的發(fā)病部位不同則合并有不同的并發(fā)癥，乏力是消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等惡性腫瘤均可出現(xiàn)的并發(fā)癥。目前癌因性疲乏作為惡性腫瘤的并發(fā)癥之一已成為研究的熱點[5-6]，其中醫(yī)學(xué)上屬于“虛勞”范疇，最早見于東漢·張仲景《金貴要略》。虛勞以氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)為主要的病因病機。發(fā)病機制為正氣不足，氣血陰陽虧損、臟腑虛損，同時或夾雜痰、濕等。由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，故應(yīng)同時注意氣血陰陽相兼為病及五臟之間的相互影響。

裴老在此時重用扶正固本方藥減輕惡性腫瘤患者并發(fā)癥的同時根據(jù)患者的體能狀況或輕或重選用抗腫瘤藥物，做到“微者逆之，甚者從之”，臨床療效滿意。對于長期口服比卡魯胺的前列腺癌患者仍伴有明顯夜尿頻、尿不盡、尿等待等癥候，老師在處方遣藥時多以補腎健脾、利尿通淋為首方，看似對其本病未使用一兵一卒，實則患者并發(fā)癥減輕的同時腫瘤病灶也得到了控制，患者二診時信心大增，不僅提高患者的生活質(zhì)量，而且提高了患者腫瘤治療的依從性。值得一提的是，裴老應(yīng)用圍點打援策略，在肝癌并發(fā)癥的治療中通過經(jīng)方加減已形成強肝湯、膽胰合癥方等多個經(jīng)驗方。其中強肝湯[7]的組成為黨參、黃芪、郁金、柴胡、當(dāng)歸、白芍、秦艽、板藍(lán)根、黃芩、半夏等，在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌的治療中，對患者生存質(zhì)量等的研究與張弛等[8]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究白芍、柴胡對肝細(xì)胞癌抑制的報道相一致。對于胰腺癌患者在化療或放療的基礎(chǔ)上往往合并有梗阻性黃疸等并發(fā)癥，膽胰合癥方以柴胡疏肝散為主方加減能減輕患者梗阻癥狀，緩解患者腹脹、腹痛、飲食減少等并發(fā)癥，臨床療效明確。

4 從惡性腫瘤治療的不良反應(yīng)探析

隨著人們對惡性腫瘤診療過程的不斷認(rèn)知，患者的生存質(zhì)量亦越來越受到更多學(xué)者的關(guān)注。目前，將評價新藥或治療方案的標(biāo)準(zhǔn)中有無不良反應(yīng)的關(guān)注度遠(yuǎn)高于總生存期、中位生存期、無病進(jìn)展期等方面。無論何種惡性腫瘤，在化療中往往合并有骨髓抑制，這是每位腫瘤科醫(yī)生所關(guān)注的問題。當(dāng)然，引起腫瘤相關(guān)性貧血的因素包括腫瘤本身因素，如腫瘤消耗、失血、溶血、腫瘤骨髓受侵等。西醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性重度貧血以輸血聯(lián)合使用促紅細(xì)胞生成素治療為主要手段，存在易反復(fù)、價格昂貴等缺點。中醫(yī)認(rèn)為貧血屬“血虛”“虛勞”等范疇，歷代醫(yī)家對治療“血虛”總結(jié)出了諸多經(jīng)驗?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為腫瘤相關(guān)性貧血為本虛標(biāo)實，化療所致脾腎虧虛為本，瘀毒熱聚為標(biāo)，其病位主要在脾腎，辨證多屬脾腎虧虛、氣血兩虛證。多遵《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”“勞則溫之”“損者益之”“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”等治療原則，以健脾益腎、補氣養(yǎng)血為主要治療大法，將補脾氣、益腎精作為基本原則貫穿惡性腫瘤治療的整個過程中，從而達(dá)到增效減毒的目的[9-10]。

裴老在四十年前通過大量的臨床實踐自擬“蘭州方”[11-12]，通過動物實驗及臨床對比研究其不僅對血液病療效明確[13-16]，現(xiàn)已研制成裴氏升血顆粒成藥臨床使用。裴氏升血顆粒主要由六味地黃湯合生脈散加太子參、北沙參、潞黨參等組成，均屬扶正固本之品。方中太子參、潞黨參、北沙參重用以健脾，六味地黃湯以補腎，全方充分體現(xiàn)了“扶正固本”法則。研究證明，中醫(yī)的“脾”“腎”具有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)等諸方面的意義，“健脾補腎”具有改善上述各方面功能的作用[17]?！胺稣瘫尽边@一旨在發(fā)揮和動員人體免疫功能的觀點和現(xiàn)代腫瘤與免疫研究存在著很大的共同性。通俗論說“皮之不存,毛將焉附”，患者因重度不良反應(yīng)不能耐受進(jìn)一步治療，化放療此時就顯得百無一用，而中醫(yī)看似在治療惡性腫瘤的不良反應(yīng)，實則為抗腫瘤治療爭取時機。

5 從惡性腫瘤的預(yù)后探析

惡性腫瘤通過放化療、手術(shù)等個體化綜合治療后，患者仍面臨轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的可能，目前西醫(yī)的研究基于預(yù)防性放療或維持治療等措施。中醫(yī)“治未病”思想指導(dǎo)疾病防治的歷史悠久,最早可追溯到《周易》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；祖國醫(yī)學(xué)對腫瘤的防治遵循“未病先防，已病防變”的原則[18]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！庇衷疲骸皩嵠t肝自愈，此治肝補脾之要妙也”?！胺闻c大腸相表里”的臟腑表里關(guān)系和大腸癌治療中“先安未受邪之地”均是指導(dǎo)醫(yī)師對大腸癌肝與肺常見轉(zhuǎn)移部位及時調(diào)理，預(yù)防腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移。中醫(yī)通過陰陽辨證、表里傳變等理論在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面取得了顯著療效。

除此之外，裴老在惡性腫瘤患者的預(yù)后方面很關(guān)注患者的身心狀態(tài)，對于大腸癌造口的患者或乳腺癌術(shù)后的患者辨證多有肝氣郁結(jié)證，以行氣解郁、疏肝散結(jié)為治則，做到心中有數(shù)，防患于未然亦能延長患者的無病生存期，與原靜民[19]、安琳[20]等現(xiàn)代研究相一致。

綜上可見，裴正學(xué)教授在惡性腫瘤的治療中將宏觀與微觀、病原觀與機體反應(yīng)觀、整體觀與局部觀相結(jié)合，病證結(jié)合貫穿于始終，充分掌握惡性腫瘤患者發(fā)病、治療及預(yù)后，在臨癥遣藥時將“圍點打援”策略融會貫通，得心應(yīng)手，不僅能明顯減輕患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)，而且更能很好的控制腫瘤病灶的生長，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，從而提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生命。