牛雪蓮，任 俊

（甘肅省人民醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部，甘肅 蘭州 730000）

自體外周造血干細(xì)胞移植因干細(xì)胞采集安全便捷、不受供者的限制、免疫功能恢復(fù)快，已經(jīng)成為惡性血液病、實(shí)體瘤等疾病根治性的治療方法之一[1]。而干細(xì)胞回輸又是干細(xì)胞移植中一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，是關(guān)乎移植成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法采用改裝輸髓器[2]輔助回輸時(shí)用膠布固定回輸裝置各連接處，通過(guò)靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）靜脈滴注干細(xì)胞，膠布固定各連接部位時(shí)任何環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均容易出現(xiàn)漏液現(xiàn)象。并且，因干細(xì)胞濃度過(guò)高，致使采用靜脈滴注的方式回輸時(shí)導(dǎo)致回輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，通常需要10～20 min才能完成回輸[3]。而干細(xì)胞在體外4℃放置5 min就會(huì)損失15%，放置30 min則可75%[4]，由此可見(jiàn)，干細(xì)胞活性與干細(xì)胞在解凍后體外放置的時(shí)長(zhǎng)相關(guān)，回輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅導(dǎo)致干細(xì)胞的活性下降，而且由于體外放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，部分干細(xì)胞容易凝結(jié)形成絮狀物堵塞靜脈管路，難以通過(guò)靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC），再次導(dǎo)致靜脈滴注時(shí)間延長(zhǎng)。通?；剌斍暗母杉?xì)胞會(huì)低溫凍存，受凍存液中某些成分的影響，回輸時(shí)會(huì)發(fā)生某些毒副反應(yīng)，且臨床反應(yīng)的發(fā)生率與回輸量和回輸速度有關(guān)[5-6]。因此，在最大程度保存干細(xì)胞活性的前提下保證回輸安全是關(guān)鍵一步。每位患者分2次回輸，每次60～70 mL。2020年7月—2021年3月我科共進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植27例，均應(yīng)用三通接頭輔助回輸，提高了回輸速度。提高回輸速度后為避免發(fā)生其他不良反應(yīng)，回輸前后配合一系列規(guī)范的、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，減輕或減少了回輸不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，男性12例，女性15例。最大年齡56歲，最小年齡24歲，中位年齡37.5歲，其中19例通過(guò)CVC進(jìn)行回輸，8例通過(guò)PICC進(jìn)行回輸。均應(yīng)用三通接頭輔助回輸。每位患者回輸2次，總共回輸54次，每次回輸量60～70 mL，總共回輸血量3 000～3 800 mL。

1.2 回輸方法

1.2.1 回輸前的準(zhǔn)備

（1）用物準(zhǔn)備：無(wú)菌三通接頭、輸液器、急救車(chē)、吸氧裝置、中心靜脈換藥包、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、20 mL注射器、檸檬（1:2 000的氯已定浸泡過(guò)的）。（2）藥品準(zhǔn)備：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10 mg、鹽酸異丙嗪25 mg、5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣2 g、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg、0.9氯化鈉+5%碳酸氫鈉80 mL。（3）患者準(zhǔn)備：干細(xì)胞回輸前2～3 h囑患者少量進(jìn)食、護(hù)士預(yù)沖靜脈管路（CVC或PICC），若為雙腔靜脈導(dǎo)管則優(yōu)先使用相對(duì)通暢的支端使用。

1.2.2 回輸裝置的連接

（1）三通接頭螺旋口對(duì)側(cè)連接輸液器，側(cè)孔與20 mL注射器乳頭端相連；（2）0.9%氯化鈉預(yù)沖無(wú)菌三通接頭（使用20 mL注射器或連接0.9%氯化鈉的輸液器）；（3）預(yù)沖完畢后將三通接頭螺旋口與靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端連接。

2 結(jié)果

在27例患者54次的回輸中，發(fā)生血紅蛋白尿32次（59.2%）、惡心21次（38.8%）、嘔吐7次（12.9%）、血壓升高1次（1.85%）、心動(dòng)過(guò)速2次（3.7%）。經(jīng)過(guò)及時(shí)、恰當(dāng)處理，以上癥狀均有緩解，患者未發(fā)生心臟、肝、腎功能衰竭及休克等嚴(yán)重反應(yīng)。無(wú)頭痛、腹痛、腹瀉、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 回輸前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

研究證明：心理干預(yù)后，患者血清中IgA、IgG及白介素-2水平明顯上升，從而影響細(xì)胞免疫和體液免疫的功能[7]。移植患者首先是與外界隔離，會(huì)產(chǎn)生精神上的孤獨(dú)感[8]。加之移植病房環(huán)境陌生，容易緊張、焦慮。護(hù)士要在移植前通過(guò)與讓患者及家屬交談，準(zhǔn)確評(píng)估患者移植術(shù)前心理狀態(tài)，給予重點(diǎn)病例及具有重點(diǎn)心理預(yù)激障礙的患者及時(shí)干預(yù)，化解其心理危機(jī)[9]。（1）一些患者擔(dān)心回輸過(guò)程復(fù)雜，自己配合不佳，容易產(chǎn)生緊張、焦慮心理，回輸前耐心向患者講述回輸過(guò)程和方法，必要時(shí)可給予既往移植病人移植時(shí)的影像資料觀看，或者讓其與既往移植成功的病人進(jìn)行交流，緩解其緊張情緒；（2）部分患者擔(dān)心回輸時(shí)產(chǎn)生的副作用以及預(yù)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知病人回輸前后的注意事項(xiàng)及配合方法，講述既往成功案例，增強(qiáng)病人信心；（3）因與外界隔離產(chǎn)生孤獨(dú)焦慮心理的患者，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)積極與患者溝通，同時(shí)積極安排患者與家屬溝通交流，獲得精神慰藉。

3.1.2 用藥護(hù)理

回輸前30 min給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射、地塞米松5～10 mg靜脈滴注預(yù)防過(guò)敏[10]。（1）護(hù)理人員應(yīng)明確回輸時(shí)間，根據(jù)回輸時(shí)間按時(shí)在回輸前30 min給予5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣2 g靜脈滴注、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg靜脈滴注，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射，以預(yù)防患者過(guò)敏；甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10 mg肌肉注射，以預(yù)防患者回輸時(shí)嘔吐；另一靜脈管路給予0.9%氯化鈉+5%碳酸氫鈉80 mL靜脈滴注以堿化體液；（2）患者因前期預(yù)處理時(shí)給予大劑量放化療，通常心肺耐受力差，因此靜脈滴注藥品速度不宜過(guò)快，通常以30～40 d/分為宜，以預(yù)防因靜脈滴注速度過(guò)快誘發(fā)其他不適，加大發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

在進(jìn)入海灘和海水后，等待吸管的宿命將會(huì)是“粉身碎骨”：在海浪的拍打和紫外線的聚焦下，塑料吸管有很大可能會(huì)變成小塊的塑料碎片；在海風(fēng)和海浪的強(qiáng)大作用力下，近海的塑料碎片有很大的機(jī)會(huì)開(kāi)啟一場(chǎng)遠(yuǎn)洋探險(xiǎn)，最終成為臭名昭著的大洋中心巨型垃圾島的一部分。

3.1.3 氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)

（1）回輸前30 min給予患者低流量（1～2 L/min）氧氣吸入，增加氧儲(chǔ)備；（2）提前備好心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)記錄患者的基礎(chǔ)生命體征，便于與回輸時(shí)的生命體征做對(duì)比。

3.2 回輸過(guò)程中的護(hù)理

3.2.1 規(guī)范應(yīng)用無(wú)菌三通接頭

（1）操作者戴無(wú)菌手套，先用75%酒精消毒靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端三次，后用碘伏消毒靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端三次；（2）打開(kāi)無(wú)菌換藥包外包布，更換無(wú)菌手套后再打開(kāi)無(wú)菌內(nèi)包布，鋪無(wú)菌治療巾于靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）穿刺處，將已消毒好的靜脈導(dǎo)管接頭置于已經(jīng)備好的無(wú)菌治療巾內(nèi)，再次用碘伏消毒靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端三次；（3）無(wú)菌三通接頭螺旋口連接靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端，側(cè)孔與20 mL注射器乳頭端相連；（4）0.9%氯化鈉預(yù)沖無(wú)菌三通接頭（使用20 mL注射器或連接0.9%氯化鈉的輸液器）。預(yù)沖完成后將三通接頭螺旋口與靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）相連；（5）三通裝置連接完成后檢查各連接部位接口有無(wú)松動(dòng)，打開(kāi)輸液器滴速調(diào)節(jié)器檢查各接口有無(wú)滲液及漏液現(xiàn)象。

3.2.2 回輸時(shí)的護(hù)理

（1）干細(xì)胞解凍后由助手迅速將備有0.9%氯化鈉的輸液器上端針頭插入造血干細(xì)胞儲(chǔ)存袋中，操作者注意輸液器尖端位置，以防誤傷存儲(chǔ)袋；（2）檢查操作無(wú)誤后將輸液器的滴速調(diào)節(jié)至最大，待干細(xì)胞快速靜脈滴注充滿整個(gè)輸液器管路；（3）回輸剛開(kāi)始時(shí)，應(yīng)先采用靜脈滴注方式且應(yīng)控制滴速，排除嚴(yán)重過(guò)敏后再采用三通接頭輔助靜脈推注；（4）確定患者無(wú)過(guò)敏后調(diào)節(jié)三通接頭的調(diào)節(jié)閥關(guān)閉靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）端，回抽注射器利用負(fù)壓將干細(xì)胞由三通接頭側(cè)孔抽至注射器針筒內(nèi)（注射器一次回抽量以10～15 mL為宜，避免回抽過(guò)多造成注射器針?biāo)ɑ摚?，回抽干?xì)胞完成后，再次調(diào)節(jié)三通接頭調(diào)節(jié)閥關(guān)閉輸液器端（注意回抽干細(xì)胞及靜脈推注干細(xì)胞時(shí)靜脈導(dǎo)管端及輸液器端的三通調(diào)節(jié)閥不可同時(shí)開(kāi)放，以免將干細(xì)胞回推至輸液器內(nèi)或者回抽到患者自身體內(nèi)的血液）,緩慢回推注射器使干細(xì)胞以0.2～0.23 mL/s的速度植入體內(nèi)，這樣，既可減少由于凍存保護(hù)液中二甲基亞砜對(duì)細(xì)胞的毒性，又可避免可能的細(xì)胞懸液凝固[10]；（5）根據(jù)患者主訴及時(shí)調(diào)整推注速度，儲(chǔ)存袋中的干細(xì)胞回輸完畢后用0.9%氯化鈉沖洗干細(xì)胞儲(chǔ)存袋（避免珍貴的干細(xì)胞浪費(fèi)），重復(fù)此操作直到干細(xì)胞完全回輸完[11]。

韓忠朝等和韓明哲指出[12]，輸注冷凍的骨髓液或干細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)室性早搏、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯以及血容量負(fù)荷增加，可能出現(xiàn)高血壓、頭疼或者血紅蛋白尿等不良反應(yīng)。同時(shí)，回輸過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、惡心主要與回輸物中所含的二甲基亞砜有關(guān)[13]。（1）回輸干細(xì)胞時(shí)，每2 min監(jiān)測(cè)患者血壓一次，與患者移植前的基礎(chǔ)血壓做對(duì)比，升高者及時(shí)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或降壓處理；（2）隨時(shí)觀察患者血氧飽和度，飽和度下降者適當(dāng)增加吸氧流量，同時(shí)減慢靜脈推注速度；（3）隨時(shí)傾聽(tīng)患者主訴，若患者咽喉有輕微發(fā)癢者，暫時(shí)觀察不必處理；（4）若病人惡心可減慢推注速度，同時(shí)，囑患者大口呼吸，以加速二甲基亞砜的排出；（5）對(duì)于嘔吐嚴(yán)重的患者，給予檸檬（1:2 000的氯已定浸泡過(guò)的）切片置于患者床頭，可緩解二甲基亞砜釋放出的味道，避免刺激患者嘔吐。同時(shí)，回輸前2～3 h先進(jìn)食，以免進(jìn)食過(guò)于接近回輸時(shí)間，造成胃內(nèi)容物大量返流。

3.3 回輸后的護(hù)理

本組中27例患者未發(fā)生室性早搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、頭痛、腹痛、腹瀉等。

（1）有1例次患者回輸時(shí)血壓正常（110-118/62～72 mmHg），回輸后半小時(shí)血壓升高（152-179/89～114 mmHg），給予卡托普利25 mg舌下含服，0.5 h后血壓降至正常，持續(xù)監(jiān)測(cè)48 h血壓平穩(wěn)；（2）2例患者在回輸完成后20 min出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速（140～160次/min），即刻給予絡(luò)活喜口服，持續(xù)監(jiān)測(cè)12 h心率降至正常；（3）32例次患者回輸后發(fā)生血紅蛋白尿，這是由于在凍存和解凍過(guò)程中紅細(xì)胞會(huì)發(fā)生裂解，回輸時(shí)裂解物也被輸入體內(nèi)，有引起急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。回輸后0 h、4 h、8 h、12 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者尿常規(guī)，并采用水化、堿化和利尿等措施，于12 h內(nèi)尿液均恢復(fù)正常，沒(méi)有發(fā)生急性腎功能受損情況；（4）惡心、嘔吐患者回輸后臥床休息，癥狀均可適當(dāng)緩解。

4 討論

在干細(xì)胞的回輸中輔助應(yīng)用三通接頭，回輸開(kāi)始緩慢靜滴排除患者過(guò)敏，后給予緩慢靜脈推注，大幅度提高了回輸速度，明顯縮短干細(xì)胞回輸時(shí)間，從而減少干細(xì)胞損傷，最大程度保存了干細(xì)胞活性。加之給予患者一系列規(guī)范的、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，預(yù)防了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。