腎性骨病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展*

方 佳，崔曼麗，周 瑤，姜南春，陶海濤，黃培冬△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省丘北縣溫瀏鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，云南 文山 663208）

腎性骨病（renal osteopathy，ROD）是指一切由腎臟損害導(dǎo)致的骨病，包括骨的轉(zhuǎn)化、礦化、容積、線性生長(zhǎng)和強(qiáng)度異常及血管或其他軟組織鈣化。狹義腎性骨病也稱慢性腎臟病伴礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD—MBD），其表現(xiàn)為低鈣（Ca2+）、高磷（P3-）、高甲狀旁腺激素（PTH）、低 1，25二羥維生素 D3[1，25-dihydroxy vitamin D3，1，25（OH）2D3]，以骨痛、骨折、畸形為特征的代謝性疾病[1]。中醫(yī)古籍中無(wú)ROD的病名，多從“骨痿”“骨痹”“虛勞”等進(jìn)行辨證論治[2]。近年研究顯示中醫(yī)藥防治ROD有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)從ROD中醫(yī)主要證候分析、演變及與生化指標(biāo)之間的關(guān)系，臨床研究進(jìn)展和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展3方面展開論述。

1 中醫(yī)證候分析

劉世巍[3]等對(duì)165例腎性骨病患者進(jìn)行癥狀變量因子分析，認(rèn)為肝腎陰虛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、腎陽(yáng)虛衰證、水濕內(nèi)停證、瘀血阻絡(luò)證是該病的常見證型。劉洪[4]等認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是本病的基本病機(jī)，并以此歸納出6個(gè)基本證型，其中本虛證3個(gè)：肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、氣血兩虛證；標(biāo)實(shí)證3個(gè)：毒瘀證、水濕證、濕熱證。張寧[5]等運(yùn)用因子分析法結(jié)合中醫(yī)藥理論歸納了腎性骨病4個(gè)基本類證候：類脾腎陽(yáng)虛證、類肝腎陰虛證、類瘀血阻絡(luò)證、類濁毒內(nèi)停證。孫瑞[6]發(fā)現(xiàn)該病初期證候無(wú)明顯規(guī)律，但隨著透析年限及病程延長(zhǎng)，后期多見陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互阻證。李同俠[7]認(rèn)為腎性骨病證型為肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血痹阻證、濁毒內(nèi)停證，患病初期以肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主，隨著病情發(fā)展，兼雜的標(biāo)實(shí)證愈發(fā)明顯，最終形成陰陽(yáng)兩虛、瘀血濁毒證。楊海明[8]等回顧性分析了105例3～4期CKD-MBD患者血清骨代謝標(biāo)志物與中醫(yī)證候特征的依存性，發(fā)現(xiàn)Ca2+異常與發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候之間，P3-異常與腰膝酸痛等證候之間，全段甲狀旁腺激素（iPTH）異常與腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候之間，堿性磷酸酶（ALP）異常與大便溏泄等證候之間，P1NP異常與畏寒喜暖、大便偏稀等證候之間，β-CTX異常與腰膝冷痛等證候之間，皆有依存關(guān)系。孫瑞[6]檢測(cè)陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互阻證與陽(yáng)虛濕盛、痰濁內(nèi)阻證的骨密度情況存在顯著差異，推斷其演變過(guò)程與腎性骨病中醫(yī)證候演變可能存在一定的相關(guān)性。

中醫(yī)理論認(rèn)為“腎生髓充骨”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已構(gòu)建了“腎主骨”的理論體系，后世各醫(yī)家遵循此理論各有發(fā)揮。通過(guò)上述中醫(yī)辨證分析可知，腎性骨病的主要病機(jī)在腎，與肝脾兩臟虛損密切相關(guān)。肝主筋，筋束骨而利機(jī)關(guān)，筋骨相連而能靈活運(yùn)動(dòng)，肝腎同源，精血互生；脾為后天之本，氣血生化之源，主身之肌肉，骨肉不分，骨的生長(zhǎng)發(fā)育和運(yùn)動(dòng)機(jī)能還需氣血的滋養(yǎng)[9]。同時(shí)，濕瘀濁毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。因此，腎性骨病的主要證型為肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻滯證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，此為治療ROD的根本指導(dǎo)原則[10]。

2 臨床研究

2.1 肝腎陰虛證 閆天勝[11]等運(yùn)用滋水涵木飲聯(lián)合骨化三醇治療40例肝腎陰虛型腎性骨病的患者，結(jié)果顯示：觀察組臨床總有效率、中醫(yī)證候療效總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），血清 Ca2+、P3-水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王坤[12]等運(yùn)用補(bǔ)腎健骨合劑治療了30例肝腎陰虛證腎性骨病患者，結(jié)果證明補(bǔ)腎健骨合劑治療肝腎陰虛證腎性骨病安全有效，同時(shí)可改善血清 Ca2+、P3-及骨密度（P＜0.05）。孫慧[13]等將90例長(zhǎng)期維持性血透患者分為治療組和對(duì)照組各45例，治療組在常規(guī)血透治療下加用獨(dú)活寄生湯，結(jié)果顯示治療組在血清Ca2+、P3-及iPTH改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。楊?？14]等將102例腎性骨病肝腎虧虛證患者分為對(duì)照組和治療組各51例，3月/療程，治療2個(gè)療程，治療組在一般常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用仙靈骨葆膠囊口服，結(jié)果顯示：治療組治療后在3個(gè)月、6個(gè)月的疼痛積分均較前改善，2個(gè)療程的總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 脾腎陽(yáng)虛證 李建浩[15]等在鮭魚降鈣素及阿侖膦酸鈉基礎(chǔ)治療上加用益腎補(bǔ)脾湯對(duì)150例腎性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率高達(dá)93.33%，益腎健脾湯可減輕患者疼痛、調(diào)節(jié)25-羥維生素D、骨代謝標(biāo)志物OC水平、提高患者骨密度及臨床療效。田赫[16]等將64例腎性骨病患者分為2組，對(duì)照組使用基礎(chǔ)血液凈化治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用健脾益腎方口服。結(jié)果顯示基礎(chǔ)血液凈化加用健脾益腎方治療可有效改善患者骨痛和皮膚瘙癢情況，明顯降低了BUN、Leptin水平。韓小偉[17]等對(duì)接受透析治療的腎性骨病患者給予治療組（15例）在常規(guī)羅鈣全治療的基礎(chǔ)上加用針灸和健脾益腎方口服，結(jié)果顯示治療組的疼痛程度及抽筋等肌痙攣癥狀明顯改善，同時(shí)改善血清Ca2+、P3-代謝紊亂、降低PTH和β-微球蛋白，從而治療腎性骨病。韓曉葦[18]等將60例脾腎虧虛型的血液透析患者均分為治療組和對(duì)照組，治療組采用健脾益腎方口服聯(lián)合基礎(chǔ)血液凈化治療，能明顯減輕血液透析患者骨痛程度及皮膚瘙癢癥狀，降低BUN、Scr、Leptin，且不影響血K+濃度；能降低PTH、Ca、P、FGF-23、1，25（OH）2D3數(shù)值。任秀喜[19]等將56例腎性骨病患者分為對(duì)照組和觀察組，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用健脾補(bǔ)腎壯骨中藥（黃芪熟地湯）足浴護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組骨痛、抽搐及骨折的發(fā)生率均較對(duì)照組明顯降低。

2.3 瘀血阻滯證 石玥[20]等采用區(qū)組隨機(jī)分組法將60例腎性骨病患者分為補(bǔ)腎活血組和單純治療組，結(jié)果補(bǔ)腎活血組效率高于單純治療組，可以改善骨代謝，并減緩患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的狀態(tài)。楊坷[21]在西藥治療的基礎(chǔ)上加上益腎活血協(xié)定方對(duì)CKD4～5期腎性骨病患者進(jìn)行治療，結(jié)果研究組總有效率（87.10%）高于對(duì)照組（64.52%），研究組的血清Scr、BUN、P3-均低于對(duì)照組，血Ca2+高于對(duì)照組。吳余糧[22]等將骨質(zhì)疏松腰背痛患者分為西醫(yī)治療和中醫(yī)治療各35例，西醫(yī)予鈣爾奇D片和阿法骨化醇片口服，中醫(yī)予補(bǔ)腎化瘀湯加減結(jié)合針灸治療，結(jié)果顯示中醫(yī)組總有效率94.29%，高于西醫(yī)組77.14%，中醫(yī)組骨密度增加值優(yōu)于西醫(yī)組。

2.4 濁毒內(nèi)蘊(yùn)證 付江[23]在透析治療的基礎(chǔ)上加用中藥排毒法對(duì)尿毒癥透析治療的患者進(jìn)行治療，結(jié)果為觀察組的總有效率為95.24%，血Scr和BUN水平相較于對(duì)照組更優(yōu)，中藥排毒法的輔助使用有利于提高臨床治療效果和質(zhì)量。董志剛教授[24]治療濁瘀內(nèi)阻型腎性骨病常用當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓湯、三黃瀉心湯等加減以祛濕化濁、活血化瘀，同時(shí)加入補(bǔ)益脾腎和通腑泄?jié)嶂?。胡順金[25]等把60例非透析CKD3～5期濕熱證患者分為觀察組和對(duì)照組，并設(shè)置正常組為20例，觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用大黃泄?jié)犷w粒進(jìn)行灌腸，1次/d，療程均為8周，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，觀察組 BUN、Scr、P3-、iPTH、ALP 明顯降低，血清Ca2+和腎小球?yàn)V過(guò)率估算值明顯升高，與正常組相比，2組治療后BMD和BMP-7均顯著升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

3 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在腎性骨病發(fā)展中有多條分子通路參與調(diào)控，其中主要為BMP-7通路、FGF23/Klotho通路、Wnt/β-catenin 通路等。

3.1 BMP-7通路 BMP-7在腎臟的靶點(diǎn)為皮質(zhì)的曲管上皮和腎小球，髓質(zhì)區(qū)的集合管，可誘導(dǎo)未分化的后腎間充質(zhì)細(xì)胞分化增殖及發(fā)生成骨分化，最終促進(jìn)骨的形成[26]。鄒新蓉[27]等將48只大鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組（8只）、假手術(shù)組（8只）、造模組（32只），造模組采用5/6腎切除加高磷飲水建立ROD模型，成模后造模組隨機(jī)分為模型組、骨化三醇組、腎安2.25 g/mL劑量組、腎安4.5 g/mL劑量組，8只/組，并給予相應(yīng)的藥物灌胃，正常對(duì)照組、假手術(shù)組、模型組給予等量生理鹽水灌胃，療程為8周。結(jié)果顯示：與骨化三醇組、模型組相比，腎安2.25 g/mL、腎安4.5 g/mL組大鼠血 BUN、Scr明顯降低（P＜0.05），與模型組相比，腎安2.25 g/mL、腎安4.5 g/mL劑量組血Ca2+、骨密度明顯升高（P＜0.05），血 P3-、ALP、iPTH 明顯降低（P＜0.05），BMP-7蛋白表達(dá)明顯升高，免疫組織化學(xué)表達(dá)明顯增強(qiáng)。

3.2 FGF23/Klotho通路 FGF23通過(guò)與腎臟中的特定受體相互作用，可以反饋調(diào)控腎的相關(guān)分子信號(hào)通路（BMP通路、Klotho基因等），從而抑制腎磷酸鹽再吸收，減少25-羥基維生素D[28]。郭華慧[29]等將130只SD大鼠隨機(jī)分為了正常組、高磷組、模型組、加味六味地黃湯組和骨化三醇組，正常組普通飲食，高磷組高磷飲食，余組1～4用腺嘌呤飲食，第5～6周高磷飲食，共造模6周。在8周、10周、12周與模型組比較，結(jié)果顯示：加味六味地黃湯組和骨化三醇組大鼠BUN、Scr、P3-、iPTH、FGF23、小管間質(zhì)半定量評(píng)分和腎骨組織 FGF23 蛋白表達(dá)均顯著降低；Ca2+水平、1，25（OH）2D3和腎骨組織Klotho蛋白均顯著增高，加味六味地黃湯組與骨化三醇組2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 Wnt/β-catenin通路 Wnt/β-catenin通路調(diào)控骨細(xì)胞的增殖、分化、骨基質(zhì)的形成/礦化和凋亡[30]。閆小飛[31]等運(yùn)用不同濃度的丹參素處理原代培養(yǎng)的大鼠成骨細(xì)胞，結(jié)果顯示：丹參素能夠增強(qiáng)ALP的活性，增強(qiáng)β-catenin在細(xì)胞核內(nèi)的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化。李俐[32]等通過(guò)觀察針刺腎俞和足三里穴對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥大鼠骨密度、血清ALP及腰椎 Wnt/β-catenin中關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子 Wnt1、βcatenin、Dsh、GSK-3β 表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)與模型組、非經(jīng)非穴組比較，實(shí)驗(yàn)組大鼠股骨頸骨密度明顯升高，血清 ALP 活性明顯降低，Wnt1、GSK-3β、Dsh 的mRNA表達(dá)有明顯差異，表明針刺腎俞、足三里穴對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有明顯抑制作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin通路中信號(hào)分子表達(dá)有關(guān)。

3.4 骨保護(hù)素（OPG） OPG作為一種細(xì)胞因子，主要通過(guò)降低破骨細(xì)胞的活性從而達(dá)到增加骨密度和骨量的目的。林越[33]將成骨細(xì)胞分為了6組，中藥高、中、低濃度組、西藥骨化三醇組，分別予高、中、低濃度中藥、西藥含藥血清及PTH，模型PTH組予正常大鼠血清和PTH，正常大鼠血清組只予正常血清。結(jié)果顯示：72 h時(shí)，中藥含藥血清組成骨細(xì)胞較模型PTH組細(xì)胞分布密集，生長(zhǎng)旺盛，形態(tài)豐滿呈長(zhǎng)梭形。48 h時(shí)，與模型組相比，中藥高濃度組骨細(xì)胞MC3T3-E1增殖明顯升高；72 h時(shí)，中藥各濃度組與西藥組均明顯升高，且中藥濃度越高，促進(jìn)作用越明顯。中藥各濃度組及西藥含藥血清組在48 h始至72 h，ALP分泌量均顯著高于模型組。與模型組、正常組相比，中藥組OPG mRNA均呈高水平表達(dá)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，高表達(dá)趨勢(shì)更加明顯。從12 h起，中藥各組骨保護(hù)素配體（RANKL）表達(dá)量均較模型組減低，濃度越高，RANKL表達(dá)量越低。

4 總結(jié)

綜上可見，中醫(yī)對(duì)該病的辨證分型主要有肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻滯證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，在辨證論治基礎(chǔ)上，運(yùn)用相關(guān)中成藥聯(lián)合西藥治療可極大地改善患者臨床癥狀及相應(yīng)的生化指標(biāo)?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)藥治療腎性骨病的有效性，發(fā)現(xiàn)藥物通過(guò)BMP-7通路、FGF23/Klotho通路、Wnt/β-catenin通路等改善核心蛋白的表達(dá)。但目前中醫(yī)藥治療腎性骨病的主要作用機(jī)制尚未完全闡明，這也在一定程度上制約了中醫(yī)藥治療腎性骨病的臨床研究。腎性骨病容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨折，早在《素問(wèn)·痿論》便提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明……各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋、脈、骨、肉各以其時(shí)受月，則病已矣”的針刺治療原則；《針灸甲乙經(jīng)》云：“骨痹舉節(jié)不用而痛，汗注煩心，取三陰之經(jīng)補(bǔ)之……骨痹煩滿，商丘主之”，提出了具體經(jīng)脈和穴位的選取?，F(xiàn)代著名針灸學(xué)家管遵信教授創(chuàng)立的“管氏五聯(lián)療法”，針、灸、藥并舉治療腎病在臨床取得突出療效[34]。由此可見針灸在治療腎病上具有一定的優(yōu)勢(shì)，然而，目前該領(lǐng)域的研究仍較少，可從針灸治療腎性疾病的角度進(jìn)一步深入研究。