邱惠，倪賽花，倪健花，蔡衛(wèi)兵，樊冬梅

啟東市人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院）ICU，226200

心腦血管疾?。–ardiovascular and cerebrovascular diseases， CVDs）是所有與血管疾病相關(guān)的心腦疾病的總稱，主要包括心力衰竭、動脈粥樣硬化、心肌梗死、心律失常、高血壓、腦卒中等［1］。 雖然近年來藥物和設(shè)備有所改進(jìn)，但CVDs 患者的死亡率和發(fā)病率仍然很高，超過癌癥和傳染病，是全球最常見的死亡原因［2］。 CVDs 主要發(fā)生在中年人，特別是老年人。 由于老年人身體機(jī)能與對疾病抵抗力的下降，更可能引發(fā)心腦血管疾病，且對身體健康危害較大［3］。 健康管理是從疾病的預(yù)防、救治、預(yù)后、康復(fù)各環(huán)節(jié)中，為了使患者身體健康而開展的綜合性措施。 由于CVDs 患者的病情更為危重，具有起病急、病情發(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，優(yōu)化的健康管理更有利于患者預(yù)后［4］。CVDs 患者入院往往以急診科優(yōu)先，在急診科經(jīng)過早期處置，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)至科室進(jìn)一步住院治療。 因此，本研究歸納急診科在老年患者初入院時的優(yōu)化健康管理措施，探討其預(yù)后價值。

1 建設(shè)規(guī)范化流程路徑

在急診科進(jìn)行流程改進(jìn)，給予規(guī)范流程后， CVDs 患者的搶救成功率顯著提升，入院至病情確診時間、整體搶救時間與住院時間也得到顯著地降低［5-6］。 因此，急診科建設(shè)規(guī)范化流程路徑具有較好的臨床療效，對CVDs 患者及時開展搶救，不僅能夠縮短患者入院至?？浦委煏r間，還能夠避免搶救不及時造成的醫(yī)療事故發(fā)生，此外，還避免了醫(yī)患糾紛。

1.1 規(guī)范化接診過程接診患者快速識別CVDs 癥狀，并安全地將患者送到適當(dāng)?shù)募卑Y護(hù)理環(huán)境，是至關(guān)重要的。 也能夠針對性地準(zhǔn)備急救藥品、醫(yī)療設(shè)備，提前告知相關(guān)工作人員，通過綠色通道將患者直接送至搶救室，并指導(dǎo)相關(guān)家屬執(zhí)行掛號、繳費(fèi)、入院手續(xù)［7］。 規(guī)范化接診過程能夠最大程度地為CVDs 患者爭取搶救時間。

1.2 規(guī)范化評估與監(jiān)測病情短暫性低血糖（血糖＜60 mg／dL）時，患者會表現(xiàn)為類似中風(fēng)的急性精神狀態(tài)改變、癲癇、意識喪失、偏癱和失語［8］。 對出現(xiàn)CVDs 癥狀的患者進(jìn)行血糖檢測有助于CVDs 的判定。 再接著急診醫(yī)生1 ～5 min 快速檢查，確保氣道、呼吸和血流動力學(xué)不受影響，并迅速了解發(fā)病時間，建立靜脈通道，于15 min 內(nèi)采集血液樣本進(jìn)行檢測，同時以影像學(xué)檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生對患者的具體病情狀況作出診斷結(jié)論［6-7］。

正確評估病情后，做好病情監(jiān)測工作，同時確保患者的呼吸頻率與深度處于合理范圍，避免產(chǎn)生呼吸紊亂情況，對患者意識情況實時評估，有異常及時告知醫(yī)師處理［9］。 規(guī)范化地對患者病情作出正確評估是開展治療的前提，監(jiān)測病情工作是保障患者預(yù)后的基礎(chǔ)措施，規(guī)范化的監(jiān)測更有利于異常狀況的發(fā)現(xiàn)。

2 建立多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)管理模式

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是急診CVDs 患者搶救治療的重要環(huán)節(jié)，這一時期患者的病情依舊不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全隱患較多［10］。研究發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會受到設(shè)備、人力、技術(shù)、環(huán)境等條件的限制，使不良事件發(fā)生率達(dá)到49.0%～67.9%。 急診科護(hù)士存在著專業(yè)知識有限、無法在轉(zhuǎn)運(yùn)途中正確評估患者病情、面對突發(fā)事件的處理能力較弱的劣勢，傳統(tǒng)由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)患者院內(nèi)科室間的轉(zhuǎn)運(yùn)工作，已無法滿足轉(zhuǎn)運(yùn)需求［11］。

臨床工作中的轉(zhuǎn)運(yùn)包括： （1）密切監(jiān)測患者基礎(chǔ)病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)異常； （2）妥善固定患者身上各類管道，避免脫落； （3）及時電話通知接收科室做好準(zhǔn)備與交接。 孔東東的研究［12］，通過構(gòu)建了多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)小組，在CVDs 患者中給予多學(xué)科協(xié)作干預(yù)后途中的不良事件發(fā)生率僅 3.57%，顯著低于對照組（P＜ 0.05），同時提高了家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)時的滿意度（P＜0.05）。 因此，建立多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)管理模式，加強(qiáng)CVDs 患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是至關(guān)重要的。

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊構(gòu)成由急診科醫(yī)生，護(hù)士長，責(zé)任、?？婆c協(xié)調(diào)護(hù)士、機(jī)動崗人員構(gòu)成多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊。

具體如下［12］： （1）設(shè)置團(tuán)隊組長，協(xié)調(diào)成員工作內(nèi)容，制訂和完善轉(zhuǎn)運(yùn)決策，定期開展院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)； （2）急診科醫(yī)生評估患者病情、實施急救操作，確?；颊叻限D(zhuǎn)運(yùn)條件［13］； （3）責(zé)任護(hù)士安排轉(zhuǎn)運(yùn)，注意途中 CVDs 患者的安全，執(zhí)行醫(yī)囑； （4）由心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科科室護(hù)士構(gòu)成?？谱o(hù)士，為患者提供針對性管理措施； （5）協(xié)調(diào)護(hù)士看管轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器與設(shè)備，規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線，做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作；（6）機(jī)動崗人員主要由影像科、檢驗科等相關(guān)科室構(gòu)成，為醫(yī)生急診診治提供疾病診斷和檢測依據(jù)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)操作流程轉(zhuǎn)運(yùn)操作流程包括轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備、途中安全管理、轉(zhuǎn)運(yùn)后處理。

（1） 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：完善轉(zhuǎn)運(yùn)制度，對急診室人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，提高其急救技能與轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)狀況的應(yīng)對能力［14］。 根據(jù)醫(yī)生評估結(jié)果確定患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級、設(shè)備和藥品，包括評估生命體征、意識狀態(tài)、循環(huán)與呼吸支持狀況、現(xiàn)存的臨床主要問題［15］。 對患者家屬講解轉(zhuǎn)運(yùn)流程、目的及風(fēng)險，取得CVDs 患者家屬同意，急救物品、藥品準(zhǔn)備妥善后根據(jù)醫(yī)院布局及患者病情，規(guī)劃最優(yōu)路線，通過預(yù)干預(yù)措施來避免患者病情加重，同時提前告知接收科室，到達(dá)后立即安置患者，并填寫交接記錄［12］。

（2） 途中安全管理［7］：根據(jù)患者個人病情狀況，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具與搬運(yùn)方式，避免患者墜床可加用護(hù)欄、約束帶保護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保護(hù)患者頭部，同時注意病情變化。

（3） 轉(zhuǎn)運(yùn)后處理［12］：根據(jù)患者病情實施針對性護(hù)理，關(guān)注患者及家屬的心理健康。 對轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，總結(jié)途中的經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，為下次轉(zhuǎn)運(yùn)做好準(zhǔn)備。

3 加強(qiáng)針對性干預(yù)

急診搶救老年危重患者健康干預(yù)中還存在諸多問題，如臨床干預(yù)方式、干預(yù)水平、各項治療操作的規(guī)范性，加強(qiáng)針對性干預(yù)來有效降低CVDs 患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)［16］。 需要建立專業(yè)的健康干預(yù)團(tuán)隊，實行崗前培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后通過考核，確認(rèn)合格者被允許上崗，培訓(xùn)并選拔工作能力強(qiáng)、素質(zhì)高的總負(fù)責(zé)人，綜合評估擬定患者的針對性干預(yù)措施［17］。

3.1 昏迷患者的措施

3.1.1 氣道管理 CVDs 患者發(fā)生昏迷時，由于呼吸道分泌物不能及時排出容易出現(xiàn)氣道阻塞，從而引發(fā)窒息，急診接診后立即檢查并清理患者口腔分泌物、嘔吐物，同時保持正確體位，在出現(xiàn)窒息時通過吸氧來降低顱內(nèi)壓。 必要時以格拉斯哥昏迷量表（GCS）預(yù)測是否需要行呼吸機(jī)輔助通氣［18］。

3.1.2 常規(guī)健康管理 接診后，迅速建立2 條以上靜脈通道，快速及時的輸入藥物，來預(yù)防和減少傷殘，注意觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常需立即匯報至醫(yī)生，積極配合診治。

3.1.3 預(yù)防并發(fā)癥 針對CVDs 患者個人狀況，積極預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)［19-21］： （1）尿失禁者：需留置尿管，定時記錄尿液顏色、量及性狀變化； （2）嚴(yán)重昏迷者：叮囑家屬定期給予翻身、叩背，注意床面的整潔干燥，同時觀察嘔吐物與大便的顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)胃出血狀況； （3）顱內(nèi)壓較高者：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予甘露醇進(jìn)行脫水治療，30 min內(nèi)滴入20%的甘露醇后。 通過速尿、激素等藥物，控制腦水腫、減少顱內(nèi)壓力，為CVDs 患者手術(shù)做充分準(zhǔn)備。

3.1.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 CVDs 患者往往需要通過鼻飼來補(bǔ)充所需營養(yǎng)，鼻飼所用流質(zhì)食物要合理調(diào)配，在正確時間、溫度下通過鼻飼及時補(bǔ)充。

3.1.5 心理疏導(dǎo) 心理困擾影響著CVDs 患者的死亡率［22］。 對CVDs 患者及其家屬的情緒進(jìn)行及時疏導(dǎo)，避免不良情緒的出現(xiàn)，以保證CVDs 患者治療過程中，各項訓(xùn)練的實現(xiàn)。

3.2 留觀患者的健康管理策略留觀室CVDSs 患者多為老年人，多為急性CVDs，合并存在急性心力衰竭、呼吸衰竭時，患者的病情往往不穩(wěn)定、也更為危重，嚴(yán)重威脅著生命安全［20］。 留觀期間對CVDs 患者的健康管理能夠有效阻止病情的加重。

（1） 提高職業(yè)素養(yǎng)：早期干預(yù)CVDs 能夠防止再灌注延遲而出現(xiàn)不可逆的組織損傷。 進(jìn)行技能培訓(xùn)訓(xùn)練，以危重癥監(jiān)護(hù)、急救器材的使用為主要培訓(xùn)內(nèi)容，針對急救技能、病情觀察與判斷力的訓(xùn)練，開展急診科持續(xù)教育和質(zhì)量改進(jìn)活動，以保持CVDs 疾病評估的準(zhǔn)確性和效率，可充分利用評估工具，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對卒中嚴(yán)重程度的評估［23-24］。 不斷提高急診科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)，帶動急診科服務(wù)質(zhì)量，對急診科CVDs 患者診療過程中的健康管理具有積極意義。

（2） 合理配置急診資源［20，25］：管理者通過強(qiáng)化急診意識，對CVDs 的搶救預(yù)案做優(yōu)化，保證急診工作有序、高效進(jìn)行。 在安排出診人員的同時，也要做好留守?fù)尵热藛T的配置，實現(xiàn)院前院后結(jié)合、院內(nèi)外同步進(jìn)行的搶救開展。

（3） 嚴(yán)格交接班制度［20］：由于急診科 CVDs 患者的流動性大，病床周轉(zhuǎn)高，為避免出現(xiàn)差錯，制訂交接班管理制度，有助于及時發(fā)現(xiàn)與解決問題。

4 小結(jié)

急診科老年CVDs 的健康管理，首先建設(shè)規(guī)范化入院流程路徑，從接診、評估病情、監(jiān)測病情三大方向開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有利于提升搶救成功率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。 對昏迷、病情不穩(wěn)定需要留觀的CVDs 患者加強(qiáng)針對性干預(yù)，更有利病情發(fā)展。 當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時，通過構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊，嚴(yán)格轉(zhuǎn)運(yùn)操作流程，能夠降低不良事件的發(fā)生。