曾華斌

廣州高博醫(yī)院管理有限公司 廣東 廣州 510000

引言

在廣大民眾健康水平持續(xù)提升的背景下，為了緩解民眾看病難等問題，相關(guān)政府、民營企業(yè)逐漸加大了對醫(yī)院建設(shè)的投入力度。然而，醫(yī)院建設(shè)工程面臨著環(huán)節(jié)多、專業(yè)復雜、工期長和投資大等問題，在建設(shè)方面存在眾多風險點，其中建設(shè)過程影響投資成本的因素很多，對有序開展醫(yī)院建設(shè)工程產(chǎn)生了極大阻礙作用。鑒于此，科學、客觀分析醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風險點，采取有效策略進行控制，不僅是醫(yī)院建設(shè)工程開展后續(xù)工作的必要前提，還是節(jié)約成本、降低損失、降本增效、增加資金效益、保障工程質(zhì)量的有效手段。

1 醫(yī)院建設(shè)工程概述及其特點

醫(yī)院建設(shè)項目是一項集成系統(tǒng)工程，除一般建筑專業(yè)以外，還包括各種醫(yī)療建設(shè)專項工程，比如：氣體工程、純水工程、氣動物流工程、凈化工程、輻射防護工程、實驗室工程、醫(yī)療智能化工程等。醫(yī)院項目具有高度復雜性、專業(yè)化程度較高且系統(tǒng)配置復雜等特點。而其工期較長、任務繁重、醫(yī)院需求變化快，設(shè)計變更較多、各專業(yè)施工交叉工作面多且相互影響。從投資角度看又具有醫(yī)療設(shè)備多且價值不菲、各醫(yī)療專項工程投資金額較大、各機電系統(tǒng)長時間運行負荷，日后運營成本較大等特點[1]。

2 醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風險因素分析

醫(yī)院建設(shè)工程前期決策對項目整體成本影響占比約60%～80%，為了更好地控制醫(yī)院項目建設(shè)工程成本，本文主要對民營醫(yī)院的建設(shè)工程的項目前期決策階段、項目設(shè)計階段、項目招投標階段、前期組織管理等風險因素進行探討。

2.1 項目前期決策階段

主要包括：項目建議書、可行性研究及投資估算。決策階段的主要成本風險因素主要有以下幾點。

2.1.1 項目選址，項目地理位置對醫(yī)院后期的運營也至關(guān)重要，也關(guān)乎工程建安費、政策性補助及后續(xù)醫(yī)院運營回款。

2.1.2 項目建設(shè)規(guī)模，醫(yī)院門診和科室規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備種類及數(shù)量、病床數(shù)等因素直接影響工程建安費投資及醫(yī)療設(shè)備購置費。

2.1.3 項目建設(shè)標準，主要體現(xiàn)在項目建設(shè)體量、醫(yī)院等級和配套工程指標等。

2.1.4 投入與產(chǎn)值的效益評估，醫(yī)院項目與其他地產(chǎn)類、公建類項目不同。事前評估投資，擬定投資方案是保障項目未來運營的重要環(huán)節(jié)。此評估的準確性也是影響成本的重要因素。

2.2 項目設(shè)計階段

主要包括：概念設(shè)計（或方案設(shè)計）、初設(shè)及初設(shè)方案經(jīng)濟選型、初設(shè)概算。設(shè)計階段的成本風險因素主要有以下幾點。

2.2.1 概念設(shè)計階段，建筑形體確定，外立面效果選型、醫(yī)療布局方案的確定、規(guī)劃指標在滿足功能需求的前提下，做到經(jīng)濟效益最優(yōu)化。

2.2.2 各專業(yè)的方案經(jīng)濟化選型風險，比如：機電設(shè)備及醫(yī)療設(shè)備選型、地下室停車位方案比選、基坑支護支護形式比選、樁基形式比選等。

2.2.3 設(shè)計標準風險，根據(jù)項目投資估算，擬定建筑、室外、外立面、裝修及機電建造標準等。積累收集對標項目數(shù)據(jù)，確定建造標準后，擬定各專業(yè)限額設(shè)計指標。

2.2.4 項目管理團隊管理風險及設(shè)計人員專業(yè)水平不一。對醫(yī)院建筑不夠熟悉。因為醫(yī)院建設(shè)工程需要在考慮功能布局、醫(yī)療流程和醫(yī)療工藝的同時，不合理的設(shè)計依據(jù)主要包括設(shè)計規(guī)范缺乏準確性、設(shè)計規(guī)范作廢或過期、相關(guān)人員醫(yī)學常識缺乏等，會對醫(yī)院建設(shè)工程投資、進度、質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，進而形成潛在風險點。

2.3 項目招投標階段

本項目基于私營醫(yī)院的邀請招標方式進行分析。

2.3.1 在招投標階段供應商入圍要防止出現(xiàn)圍標、串標情況。

2.3.2 在確定招標圖紙階段，需落實圖紙深度，保證招投標圖紙能體現(xiàn)實際工程價值，并保證招投標階段過程不改動圖紙，否則將會增加招投標時間，新增不必要的管理成本。

2.3.3 在招標文件組卷過程中，合理確定工程技術(shù)要求（含材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)及品牌要求）對投標報價影響較大，根據(jù)項目需求合理確定保障項目成本在投資控制范圍之內(nèi)。其中，工程界面也是影響造價的主要因素。

2.3.4 工程量清單及標底價編制準確，確保清單不漏項，材料及設(shè)備價格價格來源清晰，整體標底價格合理，能準確地反映招標范圍及本次招標項目的價值工程。

2.4 管理水平較低

一部分的醫(yī)院建設(shè)工程管理者能力和素養(yǎng)與管理要求不匹配，管理者的經(jīng)驗相對薄弱；管理者專業(yè)知識水平低，不具備應用先進信息技術(shù)的能力；而組織結(jié)構(gòu)的風險主要由于管理機構(gòu)不夠完善，沒有建立完善制度，且管理方式相對落后，因此無法有效指導相關(guān)人員開展各項工作，最終導致經(jīng)濟出現(xiàn)損失。溝通協(xié)調(diào)的風險。醫(yī)院建設(shè)工程組織關(guān)系比較復雜，各個部門工作協(xié)調(diào)量極大，加之分工不夠明確、責任不夠清晰，而無法對前期成本進行有效管理，加大了風險處理難度。前期可聘請專業(yè)醫(yī)療咨詢顧問，前期介入醫(yī)療工藝咨詢、規(guī)劃設(shè)計、全程管理一體化專業(yè)管理，建設(shè)設(shè)計階段頻繁變更，減少過程管理成本[2]。

3 醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風險控制策略

3.1 控制決策階段的風險

3.1.1 針對前期決策階段風險，要做好風險預判、控制、糾偏等措施。首先應提升項目建議書編制的水平，醫(yī)院建設(shè)工程應選取實力強的機構(gòu)來編制項目建議書，并要求編制單位實地考察項目地，深入調(diào)研項目擬定選址地政府政策性條款、項目選址地周邊市政配套情況及周邊環(huán)境因素、周邊地塊規(guī)劃、周邊醫(yī)院分布情況及其日門診量等有利于決策性的數(shù)據(jù)。必要時需由專家對項目建議書進行可行性論證、完善，以避免決策不利性風險。其次，對于項目建設(shè)規(guī)模，應該充分調(diào)研周邊醫(yī)院運營情況，并結(jié)合當?shù)卣?guī)劃及預測未來人口走勢，夯實相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院門診、科室規(guī)模、病床數(shù)等建設(shè)規(guī)模做好最基本的數(shù)據(jù)。最后，考察對標項目醫(yī)院的建設(shè)標準，對標項目所在地醫(yī)院建設(shè)成本，為投資估算提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

3.1.2 投入與產(chǎn)值的效益評估，推崇地產(chǎn)類項目全成本管控方式，細分成本各項支出后，對標周邊醫(yī)院項目的建設(shè)成本，收集同等級醫(yī)院日后運營情況。提高項目投入與產(chǎn)值的效益評估的準確性，確保項目實施落地，并為后續(xù)投資估算夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

3.2 控制設(shè)計階段的風險

3.2.1 概念設(shè)計階段（或方案設(shè)計階段）應合理選定建筑形體及外立面效果。醫(yī)療布局方案需院方及時做出提資要求，爭取在方案階段確定主要醫(yī)療功能平面布置，對地下室輪廓、基坑支護、樁基選型、層高、機電設(shè)備選型合理，盡可能做方案比選，以便經(jīng)濟效益最大。盡量做到停車位效率最優(yōu)、設(shè)備功能房布置合理、地下室出入口合理選定。在滿足規(guī)劃停車位指標的前提下，提高停車效率、優(yōu)化人防醫(yī)院科室布置、合理布置機電設(shè)備工程房、以減少地下室面積，最終減少相應建安費。過程可充分聽取建筑行業(yè)、醫(yī)療行業(yè)相關(guān)專家意見，不斷優(yōu)化設(shè)計，減少因過度設(shè)計而產(chǎn)生的無效成本。

3.2.2 加大醫(yī)療工藝的設(shè)計重視度。醫(yī)院的管理者、各科室需積極參與到醫(yī)療工藝的設(shè)計中，加強與設(shè)計人員溝通，讓設(shè)計人員既能清晰醫(yī)院需求及醫(yī)療功能，也能合理確定醫(yī)療流程、工藝參數(shù)、醫(yī)療面積、醫(yī)療設(shè)備布置、內(nèi)外交通流程及流線設(shè)計和各項指標，減少工程建設(shè)中因需求而被迫調(diào)整設(shè)計圖的現(xiàn)象，為提高投資的效益奠定堅實基礎(chǔ)。

3.2.3 切實落實限額的設(shè)計要求。設(shè)計人員需切實落實限額的設(shè)計需求，保證限額設(shè)計的效果能貫穿到項目的始終。就縱向而言，需嚴格控制初步設(shè)計的概算和立項投資的估算等。就橫向而言，需明確各個部門、單位、相關(guān)人員經(jīng)濟責任和權(quán)利。

3.2.4 加大設(shè)計的技術(shù)評審力度。在醫(yī)院建設(shè)工程前期設(shè)計的階段，充分融合行業(yè)相關(guān)資源，切實落實醫(yī)院建設(shè)過程，滿足院方提資要求。避免事后再提資，對項目一、二級工藝流程審批造成反復工作。過程可邀請經(jīng)驗豐富型專家對設(shè)計的深度和方案等開展技術(shù)評審工作，在提升設(shè)計質(zhì)量的同時，滿足工程定位和需求[3]。

3.3 控制項目招投標階段的風險

3.3.1 在項目招投標階段，遴選優(yōu)質(zhì)供應商是保障工程能按預計節(jié)點計劃實施的重點環(huán)節(jié)，制定供應商入圍條件，比如設(shè)立資質(zhì)等級要求、公司信譽等級要求、同類項目業(yè)績數(shù)量要求、項目經(jīng)理及專業(yè)技術(shù)人員資歷業(yè)績要求、實地考察供應商辦公點及在建項目情況、業(yè)務部門共同參與考察并給予考察報告，綜合。此環(huán)節(jié)應保證供應商來源并做到保密，嚴防后期出現(xiàn)串標、圍標情況。

3.3.2 保證招投標圖紙的準確性，落實招標圖紙審核及審批機制，確保圖紙達到招標要求，落實責任、計劃到人，指定各專業(yè)交叉審核要點，保障圖紙能按計劃落地，能盡量以施工圖進行招標為佳。在總價合同模式下，圖紙的重要性不言而喻，能正確反映項目功能需求，并體現(xiàn)實際工程造價，也能減少合同履約過程中意見相左重要因素。

3.3.3 根據(jù)項目安全、質(zhì)量、進度的要求，合理確定工程技術(shù)要求（含材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)及品牌要求），按需求約定工程技術(shù)要求，比如項目是否有省優(yōu)、市優(yōu)、魯班獎等要求，這也是影響項目成本的重要因素。避免工程技術(shù)要求脫離現(xiàn)場實際施工工藝、材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)與市場脫鉤、品牌檔次不在同一檔次，這些都是影響投標單位投標報價的因素。另外，工程技術(shù)要求的編制需參考國家、行業(yè)技術(shù)規(guī)范，杜絕生搬硬套偏離項目實際需求，導致報價出現(xiàn)偏差。落實責任到人、完善審核制度。也可以調(diào)研行業(yè)新技術(shù)、新工藝、新材料來優(yōu)化項目成本。另外，根據(jù)分包專業(yè)、工程特性，合理界定合同界面范圍，各專業(yè)工程界面劃分要細分至每一分部分項工程，如機電系統(tǒng)調(diào)試階段涉獵各個專業(yè)，因合同界面劃分導致設(shè)備接線歸屬混亂、預留孔洞錯漏等，必將引起工程施工過程意見相左，人而影響施工進度，增加管理難度。

3.3.4 提高工程量清單及標底價編制水平，這是影響投標報價的最根本的原因，也是最重要的風險因素。首先應委托有相應資質(zhì)、實力、同等業(yè)績的造價咨詢公司編制，保證編制人員的專業(yè)性，提高工程量清單及標底價編制質(zhì)量。其次，完善第三方造價咨詢成果復審機制，在造價咨詢提供成果文件后，應該由招標單位專業(yè)人員完成復審、交叉復審。針對材料、設(shè)備主材價格，應主動介入各材料供應商，防止材料供應商備案導致后續(xù)價格失真，并多渠道進行市場詢價、摸底，確保價格合理。

3.4 控制組織和管理的風險

3.4.1 設(shè)立運營、籌備組、項目組，聘請行業(yè)專家統(tǒng)籌各部門管理工作，保證各需求部門提資上傳下達。首先，轉(zhuǎn)變醫(yī)院建設(shè)工程管理模式，由原本管理與被管理、監(jiān)督與被監(jiān)督等模式轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鞴糙A、協(xié)同模式；其次，制定管理制度和激勵機制，明確各個參建單位、參與人職責，落實責任到人、計劃到人、細分管理組織節(jié)點，創(chuàng)建高效合作的團隊，從而促進工程有序開展。

3.4.2 聘請技術(shù)顧問管理前期投資成本。醫(yī)院建設(shè)工程可聘請經(jīng)驗豐富的專家作為技術(shù)顧問，嚴格履行對應職責，設(shè)計從頂層管理細分各專業(yè)、各科室、各功能需求進行提資管理，以提高設(shè)計過程及決策過程管理的有效性。

3.4.3 創(chuàng)建嚴謹?shù)脑靸r管理團隊。以醫(yī)院的管理方作為核心，創(chuàng)建各方協(xié)同參與的造價管理團隊，共同探討醫(yī)院建設(shè)工程前期造價存在問題，以此為依據(jù)構(gòu)建完善制度，明確各方職責，提高風險處置的能力[4]。

4 結(jié)束語

總而言之，控制醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風險，不僅能滿足醫(yī)院建設(shè)工程前期對造價風險的需求，而且能為工程后續(xù)工作提供有力保障。因此，相關(guān)人員應加大對醫(yī)院建設(shè)工程前期造價風險重視度，應用科學方法分析前期造價風險相關(guān)因素，有效使用各項建設(shè)資金，提升前期造價風險管理規(guī)范性，保證工程建設(shè)投資成本可控。