思 遠 李璟蓉 李 群 白靖竹 佘浠寧 莫 友 吳 江 方銳華

廣州市第一人民醫(yī)院皮膚科，廣東廣州，510180

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是皮膚科常見的病毒感染性疾病，好發(fā)于50歲以上人群，因水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)感染引起。據估計，世界上 15%～30% 的人口在其一生中將至少罹患一次帶狀皰疹。VZV可侵犯神經，引起神經痛。HZ最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經痛，發(fā)生在15%～40%的HZ患者，70歲以上的HZ患者PHN的發(fā)生率高達75%[1]。很大程度影響了患者的情緒、睡眠以及生活質量。PHN的診斷有多種標準，目前普遍認為，皮疹消失后1個月仍存在神經痛即可診斷[2]。PHN發(fā)生的機制仍不清楚，有報道認為PHN與年齡、外周敏化、中樞敏化、炎癥反應和傳入神經阻滯有關[3]。30%～50%的患者神經痛持續(xù)時間超過1年[1]，可表現為皰疹累及神經節(jié)區(qū)域陣發(fā)性燒灼、刀割、電擊、針刺樣痛，嚴重影響其正常生活[4]。目前治療主要是服用止痛藥物、針灸、理療等對癥治療，但仍有近一半的PHN患者療效不佳[1]。PHN的相關危險因素也仍未完全了解，現有報道指出：年齡、急性期疼痛程度、發(fā)病時間等是PHN發(fā)病的危險因素[3,5,6]，但關于PHN的危險因素尚未定論。因此，本文對199例帶狀皰疹患者進行回顧性分析，以探討PHN發(fā)病的危險因素，為針對性的治療和預防提供依據，同時也為PHN機制的研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共收集2015年8月至2020年6月廣州市第一人民醫(yī)院帶狀皰疹住院患者臨床資料。

納入標準：符合帶狀皰疹(HZ)診斷標準[2]。PHN診斷標準[2]：皮損區(qū)皰疹消失后疼痛持續(xù)1個月以上(疼痛特點：有局部抽痛或固定灼燒痛、間歇性刺痛、痛覺過敏)排除標準：出現引起皮疹部位疼痛的相關疾病而影響VAS 評分者，如闌尾炎、膽囊炎、偏頭痛、腰腿痛、肋間神經痛等。

1.2 方法 收集HZ病例的臨床資料包括：年齡、性別、發(fā)病部位、發(fā)病時間、臨床分型、急性期疼痛程度、血紅蛋白水平、白蛋白水平、糖皮質激素使用情況以及是否合并高血壓、糖尿病。采用VAS視覺模擬評分法將急性期疼痛程度分為: 輕度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

1.3 統計學方法 采用STATA14.0(Stata Corp LP, College Station, Texas)統計軟件進行統計分析，根據PHN的發(fā)病情況將199例HZ患者分為PHN組和非PHN組。計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法。將單因素分析P<0.15的危險因素納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析。對于所有分析方法，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共收集符合納入標準的HZ患者218例，失訪19例，完成隨訪199例，隨訪率為91.3%，其中57例(28.6%)發(fā)展為PHN。

2.2 PHN發(fā)病相關因素單因素分析 對影響PHN發(fā)病的相關因素進行單因素統計分析表明，血紅蛋白水平、年齡、發(fā)病時間、臨床分型、急性期疼痛程度以及白蛋白水平具有統計學意義(P<0.05)，而性別、發(fā)病部位、糖皮質激素治療、是否患有高血壓、糖尿病則無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 PNH發(fā)病相關因素單因素分析 例(%)

2.3 PHN發(fā)病相關因素多因素Logistic回歸分析 為進一步明確PHN發(fā)病的危險因素，本研究以PHN為因變量，以年齡、發(fā)病時間、臨床分型、急性期疼痛程度、血紅蛋白水平、白蛋白水平以及糖皮質激素等影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，血紅蛋白水平<120 g/L[OR=2.79(95%CI:1.17～6.65)，P=0.020]。此外，年齡≥70歲[OR=5.23(95%CI:1.45～18.81),P=0.011]、發(fā)病時間≥7天[OR=15.96(95%CI:5.64～45.20),P<0.001]、臨床分型為大皰型[OR=5.06(95%CI:1.09～23.47),P=0.038]、急性期重度疼痛[OR=15.47(95%CI:1.54～155.29),P=0.020]均為PHN發(fā)病的獨立危險因素，而低白蛋白水平及未使用糖皮質激素不是PHN發(fā)病的獨立危險因素(P>0.05)，見表2。

表2 PNH發(fā)病相關因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

PHN尚缺乏有效的治療方法。主要的治療目標是減少疼痛，但既往報道表明，目前的治療方法對一半以上的患者無效[3,4]。PHN患者因長期疼痛而嚴重影響正常工作和生活。探討PHN的獨立危險因素，早期進行臨床干預具有重要的臨床意義。

本研究中PHN發(fā)生率為28.6%，高于既往報道[7]?？赡苁怯捎诩{入的研究對象均為發(fā)病較重的住院患者且年齡偏大的原因。我們的研究結果顯示，年齡是PHN發(fā)病的獨立危險因素，與多項研究結果均一致[1,6,8,9]。其機制可能與老年人各項生理功能衰退，組織及神經修復能力減低，免疫功能下降有關[10]。因此，針對高齡人群，接種帶狀皰疹疫苗可有效預防HZ的發(fā)生和PHN的發(fā)生[11]。此外，本研究還發(fā)現發(fā)病時間≥7天、急性期重度疼痛、臨床分型為大皰型是PHN發(fā)病的獨立危險因素，而與發(fā)病部位無關，與既往報道一致[3,5,6,12]。我們的結果說明及早干預、減輕急性期疼痛有可能降低后遺神經痛的發(fā)生。Meng等[13]的研究也發(fā)現，早期使用大劑量伐昔洛韋可以顯著減輕患者的疼痛，并能降低PHN的發(fā)生率，且不良反應發(fā)生率與低劑量組沒有顯著差異。因此，建議在發(fā)病初期應盡早足量使用抗病毒藥物控制病情，可以減少PHN的發(fā)生。

目前聯合應用糖皮質激素是否能預防PHN的發(fā)生仍存在爭議。Meng等[13]報道指出，聯合應用糖皮質激素和其他一些物理治療也可能有益于某些患者，縮短HZ治療療程并且可緩解水腫及疼痛，但并未提及聯用糖皮質激素是否影響PHN的發(fā)生。雖然本研究結果顯示聯合糖皮質激素治療的患者PHN的發(fā)病率(20%)要低于未使用糖皮質激素的患者(31.5%)，但是多因素分析結果顯示未使用糖皮質激素并不是PHN發(fā)病的獨立危險因素，與Bagdonaite等[14]的研究結果一致，而與國內孟丹[6]、孫傳雷[15]等的研究結果不同。其原因可能是由于研究納入的患者使用糖皮質激素比率差異較大及樣本量小有關。因此，需要進一步前瞻性的隨機對照研究予以明確。盡管目前聯合應用糖皮質激素療效仍不明確，但研究結果顯示甲潑尼龍通過抑制磷酸脂酶A2活性、前列腺環(huán)素生成發(fā)揮抗炎作用，縮短皰疹愈合時間[16]。因此，當發(fā)生HZ時，若無使用禁忌，仍建議聯合糖皮質激素治療HZ，可有效縮短病程，并有可能預防PHN的發(fā)生。

血紅蛋白水平與PHN發(fā)病的相關性國內外未見報道。本研究發(fā)現，血紅蛋白<120 g/L的HZ患者中有42.1%發(fā)展為PHN，明顯高于血紅蛋白≥120 g/L的HZ患者(20.3%)，并證實血紅蛋白<120 g/L是PHN發(fā)病的獨立危險因素。有研究報道，在缺鐵性貧血人群中通過補充維生素C，可以增加血紅蛋白含量[17]。而補充維生素C不僅可有效緩解HZ患者的自發(fā)性疼痛，而且可以降低PHN的發(fā)病率[18]。Chen等[19]的研究還發(fā)現，PHN發(fā)病與葉酸、維生素 B12的水平沒有顯著相關性，說明貧血引起的PHN的發(fā)病率升高，并不是由于缺乏葉酸或者維生素B12直接導致的。因此，我們推測貧血引起的PHN發(fā)病率升高的機制可能由于低血紅蛋白狀態(tài)下氧合水平低，不利于神經損傷修復所致，但其確切機制還有待進一步研究。

綜上所述，當HZ患者合并有上述危險因素時，需高度警惕發(fā)生PHN的可能，盡早使用足量的抗病毒藥物治療，并酌情聯合使用糖皮質激素以縮短病程。對于合并有貧血的患者，建議積極改善貧血，可能有助于減少PHN的發(fā)生。