腦卒中后手功能障礙的康復診療

李 輝，申 麗，周朝君，蔡紅霞

（1.新疆石河子市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 新疆石河子 832000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 新疆石河子 830000）

我國腦卒中患者數(shù)量逐年增加。幸存者大都存在肢體功能障礙。人體上肢功能大約占全身運動功能60%，手功能更是上肢功能發(fā)揮的重要組成部分[1-5]。腦卒中后上肢和手的運動功能與患者的日常生活能力顯著相關(guān)[6]。

1 腦卒中后手功能障礙的評定

康復評定能使康復從業(yè)者和患者了解相關(guān)功能受到損傷的現(xiàn)狀，給康復診治提供客觀條件和基礎[5]。分析腦卒中患者手功能障礙需要從外周功能、中樞功能等水平上進行[1]。

1.1 外周功能評定

1.1.1 量表評定

現(xiàn)有的腦卒中后手功能量表評定大概分為以下3類[5]：

第一類：手部肌肉情況為主的評定：主要包括MMT 徒手肌力評定法、改良Ashworth 痙攣量表和Tardieu量表等。

第二類：手部運動模式為主的評定：主要包括Brunnstrom 分期量表、Fugl-Meyer 評定量表、和上田敏評定法等。

第三類：手功能為主的評定：包括DASH 問卷表、Michigan手功能問卷表等。

量表評定簡便易行，但存在受評定人員影響大、不能全面反映患者的手功能障礙、對于康復周期中功能改善的細微變化難以體現(xiàn)、客觀性不足等問題。

1.1.2 神經(jīng)電生理評定

表面肌電圖（Surface electromyography，sEMG）可對特定部位的肌肉力量、活動協(xié)調(diào)性、神經(jīng)肌肉病損、肌肉疲勞程度進行評價[7-8]。

何龍龍[9]采集患手肌群的表面肌電，同時采用量表來評估腦卒中后患者手功能障礙情況，認為表面肌電圖可用于腦卒中偏癱患者手運動功能評估。王桂麗[10]對腦卒中后手功能障礙患者采用量表評估手部肌肉痙攣情況、日常生活能力、上肢運動功能改善情況，另采集并記錄患手肌肉收縮時的表面肌電信號，認為量表評分和sEMG值有一定的相關(guān)性。

應用表面肌電圖評定腦卒中后手功能的障礙，具有安全、簡便、無創(chuàng)、客觀量化等優(yōu)點；但是表面肌電圖檢查過程中容易發(fā)生交調(diào)失真現(xiàn)象，因此對于表面肌電圖測定的結(jié)果在解釋時應更加慎重[7-8]。

1.1.3 康復設備評定

通過康復設備的應用，可以采集患者手部的肌力、運動范圍、運動軌跡、血流狀況等數(shù)據(jù)，從而量化地評定患者卒中后手的運動功能狀況。

多維度視頻定量評估系統(tǒng)（多維系統(tǒng)）采用了計算機視覺融合技術(shù)和光學智能動作捕捉設備可以進行多維度、小尺度復雜手部動作精準視覺分析。馬紅梅[11]等認為多維度視頻定量評估系統(tǒng)對腦卒中手功能障礙患者的評估具有較高的信效度。

劉浩[12]等構(gòu)建了基于激光散斑成像技術(shù)的手功能血流成像系統(tǒng)以及GPU 加速數(shù)據(jù)處理軟件，并驗證了成像系統(tǒng)和數(shù)據(jù)處理軟件的有效性。

Ma[13]等設計的SAFE 手套系統(tǒng)可幫助患者學習手指指尖運動和進行抓取物體的力量訓練，記錄和分析手部功能的常見運動模式。有研究者[14]采用嵌入測量程序的數(shù)據(jù)手套，用于評估腦卒中后患者手部運動功能。

對“外在的”手的康復評定，應關(guān)注肌肉與關(guān)節(jié)異常的分析，把韌帶攣縮、肌萎縮作為基本觀察點，配合與之相對應的康復模式，避免因為器官結(jié)構(gòu)問題造成功能障礙的影響[1，5]。

1.2 中樞功能評定

在中樞調(diào)控水平，應著重評估引起手功能障礙的腦卒中病灶側(cè)和對側(cè)腦的結(jié)構(gòu)、功能情況，還需要分析機體雙側(cè)腦功能是否正常，對應的功能銜接狀態(tài)[1，5]。

1.2.1 功能性磁共振成像（fMRI）

功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）針對腦卒中后手功能障礙患者，可以通過觀察支配手運動功能腦區(qū)域的情況來判斷其功能預后、對康復治療的反應，以及預測可能的治療效果。

Wang[15]等應用fMRI發(fā)現(xiàn)，腦卒中后手功能障礙患者可能存在與運動相關(guān)腦網(wǎng)絡內(nèi)的拓撲結(jié)構(gòu)的異常，運動相關(guān)腦網(wǎng)絡內(nèi)的功能重組可能會是運動皮質(zhì)功能恢復的基礎。有研究者[16]應用功能磁共振數(shù)據(jù)計算的偏側(cè)化指數(shù)發(fā)現(xiàn)，運動皮質(zhì)的偏側(cè)化指數(shù)可能與運動功能存在相關(guān)性。Tang[17]等應用fMRI中的體素-鏡像同倫連接(voxel-mirrored homotopic connectivity，VMHC)方法發(fā)現(xiàn)，慢性期腦卒中患者靜息態(tài)下兩側(cè)大腦半球同源CPL 間的功能連接強度與患者的FMA手部評分呈正相關(guān)。

fMRI技術(shù)具有無創(chuàng)性，重復性高，空間分辨率高及功能定位精確等優(yōu)點。但費用高，時間分辨率較低，噪音大，有幽閉恐懼的患者、部分有體內(nèi)金屬異物者無法進行檢查。

1.2.2 彌散張量成像（DTI）

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是當前唯一一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法。

Song[18]等研究認為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)的不對稱性，可能與腦卒中患者運動功能恢復程度有關(guān)。有研究者[19]認為腦卒中后皮質(zhì)運動區(qū)的空間變化幅度和患者運動能力的恢復存在一定關(guān)系。

DTI 是目前研究調(diào)節(jié)白質(zhì)（WM）微觀結(jié)構(gòu)的有效方法。然而，DTI研究從實驗設計到最終結(jié)果的解釋，以及每一項分析的解釋目前尚無統(tǒng)一的標準。

1.2.3 經(jīng)顱磁刺激（TMS）

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）通過檢測治療前后皮質(zhì)內(nèi)抑制(ICI)、皮質(zhì)內(nèi)易化(ICF)、MEP 波幅及運動閾值(MT)等指標進行對比分析，評定雙側(cè)半球功能，并定位手部功能區(qū)在相應大腦皮質(zhì)的表達范圍而評價腦功能重建的情況[20]。

Lee 等[21]選取腦卒中后手功能障礙患者的魚際肌處放置電極記錄測量MEP 值，認為對腦卒中早期患者通過刺激患側(cè)皮質(zhì)若能夠引出MEP，則提示患手功能的預后可能較好。

TMS 具有空間分辨率高的優(yōu)勢，但設備昂貴，操作復雜，評估的指標缺乏統(tǒng)一的解釋標準，目前作為評估工具有一定的局限性。

2 腦卒中后手功能障礙的康復治療

腦卒中后手功能障礙患者的康復治療也包括外周功能的康復及相關(guān)的中樞調(diào)控水平的康復治療。

2.1 外周康復治療

2.1.1 運動療法及作業(yè)療法

吳保平[22]等檢索多個數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于作業(yè)療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的RCT 研究，并進行Meta 分析，認為作業(yè)療法可明顯改善腦卒中患者上肢的運動功能。Meng 等[23]認為上肢的強化運動訓練（HABIT）能夠顯著改善急性腦卒中患者的運動功能。

運動療法及作業(yè)療法的訓練過程中，治療師與患者根據(jù)治療的內(nèi)容進行一對一訓練，便于根據(jù)患者狀態(tài)及時調(diào)整治療內(nèi)容，副作用小，操作簡便，但是訓練效果與治療師的認知、素質(zhì)、治療內(nèi)容的設計、患者的注意力集中程度等相關(guān)，缺乏同一性。

2.1.2 物理因子治療

物理因子通過對外周神經(jīng)傳導通路的刺激，向中樞系統(tǒng)傳遞本體覺、運動覺等信息，促進卒中后大腦的功能重組和結(jié)構(gòu)重塑，幫助恢復中樞的運動控制能力和重建正常的運動模式[24]。

Veerbeek[25]等認為對腦卒中后手功能障礙患者給予外周神經(jīng)肌肉電刺激，雖然可以改善患側(cè)上肢的粗大運動功能，但是對于精細功能的恢復較為困難。晁敏[26]發(fā)現(xiàn)給腦卒中后痙攣期手功能障礙患者進行模擬經(jīng)皮穴位電刺激八邪穴，可改善腦卒中患者手部肌張力。

物理因子治療具有無痛苦、操作簡便、療效確切、不良反應少及價格低廉等優(yōu)勢，但存在較多的禁忌癥，如孕婦、支架植入、神經(jīng)精神異常、多臟器功能衰竭、局部體內(nèi)金屬異物等。

2.1.3 中醫(yī)治療

曾一[27]等認為中藥熱敷配合基礎治療，能改善卒中后肢體痙攣，提高卒中患者的生活質(zhì)量。

有研究表明，針刺改善腦卒中后肢體運動功能障礙的可能機制是[28-29]：通過改變大腦運動功能區(qū)的血流和物質(zhì)代謝，影響聯(lián)絡神經(jīng)元的可塑性，促進大腦皮層機能的恢復。袁經(jīng)陽[30]認為火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法，可有效降低腦卒中后偏癱上肢肌張力，提高患者體內(nèi)SOD 含量，降低LPO 含量，有利于患者神經(jīng)功能恢復。

何銘鋒[31]認為用手指拔伸扳法治療腦卒中后早期手功能障礙，能增加手指的感覺信息輸入，促進手指感覺的恢復，從而改善卒中后手功能。

傳統(tǒng)治療需要根據(jù)患者個體情況進行辨證施治，雖然具有個體化治療的優(yōu)勢，但缺少基礎實驗研究、循證醫(yī)學證據(jù)，難以廣泛使用。

2.1.4 康復器具

Fischer[32]等對恢復期的腦卒中后手功能障礙患者，應用電子手套進行被動牽伸及任務導向性訓練，認為可以提高患者的手指靈活性。王桂麗[10]認為手功能支具在康復早期階段介入，可使腦卒中后患者腕伸肌、魚際肌、指伸肌的肌力恢復有促進作用。

康復器具具有減輕手部的水腫、控制疼痛、預防和緩解骨骼肌的攣縮、維持或改善關(guān)節(jié)活動度[13-14]等優(yōu)勢，但是部分器具存在價格昂貴、穿戴繁復、且設備破損率高等缺點。

2.2 中樞康復治療

2.2.1 經(jīng)顱磁刺激（TMS）

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可改變大腦皮層神經(jīng)細胞的膜電位，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。

研究者[33]應用TMS作用于亞急性期腦梗死患者患側(cè)運動皮層M1區(qū)，發(fā)現(xiàn)低頻TMS 組和偽刺激均可改善腦卒中后患者的上肢運動功能。LONG 等[34]對比低頻rTMS、高頻-低頻TMS 組合與偽刺激組對急性期腦卒中運動功能障礙患者的影響，認為將高頻-低頻rTMS組合比單獨使用低頻TMS更有益于患者上肢運動功能恢復。

TMS 具有空間分辨率高、刺激深度深等優(yōu)勢；但也存在設備昂貴、操作復雜、使用過程中因為可引起頭動而不能與其他干預方式同步訓練、可引起肌肉抽搐、耳鳴等體感癥狀甚至有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風險等缺點[35]。

2.2.2 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）可作用于大腦皮層，調(diào)解腦神經(jīng)元活動。

唐朝正[35]利用fMRI 技術(shù)，觀察雙側(cè)經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合功能性電刺激（FET）對進入平臺期的嚴重腦卒中手功能障礙患者作用4周后的干預效果，發(fā)現(xiàn)試驗組患側(cè)感覺運動網(wǎng)絡（ISMN）內(nèi)同側(cè)額中回和對側(cè)楔前葉功能連接增強且背側(cè)感覺運動網(wǎng)絡（dSMN）內(nèi)雙側(cè)小腦后葉功能連接也增強，ISMN 與小腦網(wǎng)絡（CN）功能連接增強但與執(zhí)行控制網(wǎng)絡（ECN）功能連接減弱。認為雙側(cè)tDCS 聯(lián)合FET 既可調(diào)控慢性期腦卒中手功能障礙患者ISMN 和dSMN 網(wǎng)絡內(nèi)部的功能連接，也可調(diào)控ISMN 與CN 和ECN 網(wǎng)絡間的功能連接。

經(jīng)顱直流電刺激具有安全性高，無創(chuàng)，刺激停止后的持續(xù)效應時間長，可聯(lián)合作業(yè)療法/物理療法同步治療，無體感癥狀，費用低廉，使用方便等優(yōu)勢，但存在空間分辨率低、刺激深度淺等缺點[35]。

2.2.3 腦機接口（BCI）

腦機接口（brain computer interface,BCI）是指在進行某一功能活動時對大腦信號進行采集和提取，生成外部設備指令，外界設備將產(chǎn)生信息再反饋到大腦，從而實現(xiàn)“腦機交互”作用[36]。

陳樹耿[37]對腦卒中后、手功能障礙患者進行閉環(huán)腦機接口康復訓練，認為關(guān)聯(lián)運動閉環(huán)模式的康復訓練思想，能夠激活機體的頭腦，促進皮質(zhì)功能恢復，提升上肢功能的恢復效果。國外的研究者也認為[38]，腦機接口對改善亞急性期腦卒中患者的上肢運動功能有較好的效果。

腦機接口康復治療技術(shù)通過建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)之間的反饋和調(diào)控，從而達到促進患者大腦功能重塑、恢復的作用。腦機接口技術(shù)要求患者的主動參與意識高，認知功能好，否則難以進行患者與腦機接口訓練過程的交互[39]。

2.2.4 視覺反饋訓練-鏡像運動療法

視覺反饋訓練是通過將獲取的視覺信息代償腦卒中后缺損的本體感覺，對腦卒中后的運動功能障礙進行訓練的一種康復方式。視覺反饋訓練主要包括鏡像運動療法。

鏡像運動療法是在視覺的基礎上，結(jié)合重復想象力和心理訓練的康復訓練方法。鏡像治療的作用機制可能是通過調(diào)控鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)影響大腦的可塑性[40]。Kim[41]等研究認為鏡像神經(jīng)元負責連接額葉和頂葉的神經(jīng)元以整合感覺功能和運動功能。我國研究者[42]認為，腦卒中后手功能障礙的患者早期進行鏡像療法，對手功能的改善有積極作用。

岳雨珊[43]等對鏡像療法改善腦卒中患者上肢功能障礙的效果進行系統(tǒng)評價，認為鏡像療法可在一定程度上促進卒中后患者上肢運動功能的恢復及日常生活能力的提高，但存在納入研究量少、樣本量小、功能評估方法差異大、結(jié)局指標不統(tǒng)一等問題，故需開展大樣本量、高質(zhì)量的隨機對照研究，來進一步驗證鏡像療法對腦卒中后患者上肢功能障礙的康復效果。

2.2.5 虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）

虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual reality,VR）是利用計算機生成一種模擬真實事物的虛擬環(huán)境，并通過傳感設備使用戶“置身”到該環(huán)境中，實現(xiàn)用戶與虛擬環(huán)境進行交互的技術(shù)。VR 技術(shù)可以模擬日常生活的各種場景，通過訓練反復強化患者的正確行為，最大限度地提高自身功能。

程秀燕[44]等對40例腦卒中后手功能障礙患者應用傳統(tǒng)作業(yè)治療結(jié)合VR 技術(shù)，認為虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腦卒中后上肢功能障礙及日常生活能力提高方面效果顯著，同時能夠在積極有效地訓練中保障偏癱患者的身體安全，避免危險事件的發(fā)生。國外的研究者認為在基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的康復訓練改善腦卒中后上肢運動功能方面效果較好[45]。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)的優(yōu)點：趣味性高，利于提高患者的康復效率；可通過多種感覺通道，與患者進行反饋；與患者在真實環(huán)境中因錯誤導致的危險相比，更加安全。但也存在設備昂貴、治療和評估標準函待統(tǒng)一、需專業(yè)的工作者介入、虛擬體驗效果欠佳、患者沉浸感不足等問題。

2.3 中樞-外周-中樞康復治療

賈杰[46]認為外周干預是在遵循神經(jīng)發(fā)育規(guī)律的基礎上，根據(jù)患者不同時期制定的適宜康復治療方案。但單純的“外周干預”在腦卒中后患者手功能的康復全周期中，已經(jīng)不能滿足康復需求。對中樞干預，即利用手功能的調(diào)節(jié)，刺激患者腦區(qū)，對腦區(qū)的具體功能加以激活，這樣腦部存在一定可塑性，顯著增強康復成效。“中樞-外周-中樞”理論本質(zhì)上是在中樞干預期間讓機體的神經(jīng)得到激活，增強機體神經(jīng)功能，加強機體感知與運動積極性，從而實現(xiàn)機體腦部功能的全方位重塑。

“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理論將手功能康復治療技術(shù)與腦功能康復治療相結(jié)合，理論具有前瞻性，目前理論相關(guān)的研究正在逐步開展。

對于腦卒中后手功能障礙的康復，研究者建議[47]對已經(jīng)表現(xiàn)出的手功能障礙進行積極恢復或代償，以功能為導向，通過多學科合作，將傳統(tǒng)和現(xiàn)代理論與技術(shù)相結(jié)合；在循證的基礎上，針對患者制定個體化及精準化的手功能康復治療方案，從而幫助患者重新回歸生活、工作和社會。

3 結(jié)語

腦卒中后手功能的康復，貫穿于臨床治療、功能評估、康復訓練、家庭社會支持等各個方面。單一的康復評估及治療措施應用于腦卒中后手功能障礙患者都存在一定的局限性，隨著多中心、大樣本、設計完善的高質(zhì)量RCT 研究不斷進展，腦卒中后手功能障礙患者的康復將會得到長足的發(fā)展。