□文/曾浩峰 魏小凡 王 楠 彭建琳 林文霞 龍文磊

（南方醫(yī)科大學(xué) 廣東·廣州）

［提要］ 本文通過(guò)查閱《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》收集醫(yī)療資源以及服務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)居民開展問(wèn)卷調(diào)查，采用卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法，了解廣東省常住居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知、看法。調(diào)查結(jié)果顯示：廣東省分級(jí)診療制度進(jìn)展緩慢，與期望結(jié)果存在一定距離；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未得到民眾的認(rèn)可；向下轉(zhuǎn)診通道仍然存在問(wèn)題；分級(jí)診療制度仍需進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳。針對(duì)廣東省分級(jí)診療制度發(fā)展現(xiàn)狀，提出對(duì)策建議，以便為分級(jí)診療的完善提供參考。

進(jìn)入21 世紀(jì)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療負(fù)擔(dān)日益加重，為促進(jìn)良好就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2015 年國(guó)務(wù)院發(fā)布并推行《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。《意見》指出，分級(jí)診療在全國(guó)的服務(wù)水平以及保障機(jī)制將于2020 年得到充分改善。與此同時(shí)，一個(gè)布局適當(dāng)、規(guī)模合理、層級(jí)清晰、職責(zé)優(yōu)化、功能完備、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系將得到初步建立，并逐漸形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，建立一個(gè)符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。廣東省作為全國(guó)最早實(shí)施分級(jí)診療的省份之一，其分級(jí)診療的推進(jìn)情況、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)全國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施都有著很好的參考作用。但目前關(guān)于廣東省民眾對(duì)于分級(jí)診療制度認(rèn)知情況的相關(guān)研究較少，相關(guān)文獻(xiàn)缺乏。本文將公開數(shù)據(jù)及調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)合起來(lái)，全面分析廣東省分級(jí)醫(yī)療現(xiàn)狀，期望在如今疫情大流行下提出政策建議，為分級(jí)診療制度的實(shí)施提供參考，提高居民的就醫(yī)質(zhì)量。

一、數(shù)據(jù)和方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源。數(shù)據(jù)主要來(lái)源于廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)編制的2015～2020 年《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

通過(guò)CNKI、維普等途徑查閱相關(guān)資料，自行制作調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)廣東省各地級(jí)市的民眾進(jìn)行線上問(wèn)卷調(diào)查。有效問(wèn)卷納入標(biāo)準(zhǔn)：在廣東省居住時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，在了解研究者目的后愿意配合調(diào)查；排除標(biāo)準(zhǔn)：流動(dòng)人口，且未在廣東省有過(guò)就醫(yī)經(jīng)歷。本次調(diào)查研究共收集到有效問(wèn)卷401 份，無(wú)效問(wèn)卷6 份，有效率98.5%。

（二）數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)收集采用問(wèn)卷星軟件，應(yīng)用SPSS 等統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用描述性分析計(jì)算各指標(biāo)數(shù)值。通過(guò)對(duì)廣東省各地區(qū)經(jīng)濟(jì)能力、地理位置、人口密度等多方面綜合分析、比對(duì)，將廣東省分為珠三角區(qū)（廣州、深圳、佛山、東莞、中山、珠海、江門、肇慶、惠州）、東翼區(qū)（汕頭、潮州、揭陽(yáng)、汕尾）、西翼區(qū)（湛江、茂名、陽(yáng)江、云?。┖突洷眳^(qū)（韶關(guān)、清遠(yuǎn)、梅州、河源），全面分析廣東省分級(jí)診療現(xiàn)存問(wèn)題。

問(wèn)卷星得到的結(jié)果將被導(dǎo)入SPSS 24.0 進(jìn)行處理、計(jì)算，同時(shí)將會(huì)用頻數(shù)的方式來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。廣東省民眾對(duì)基層首診的接受程度以及目前的就醫(yī)傾向的探究則會(huì)采用X2 檢驗(yàn)、方差分析等方法，在p＜0.05 的情況下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果與分析

（一）各地診療服務(wù)情況。不同地區(qū)各級(jí)醫(yī)院診療人次差異巨大，珠三角地區(qū)各級(jí)醫(yī)院診療人次顯著高于其他三個(gè)地區(qū)同級(jí)醫(yī)院的診療人次。4 個(gè)地區(qū)一、二級(jí)醫(yī)院診療人次占比分別為37.19%、44.33%、39.92%以及56.59%。（圖1）

圖1 2019 年廣東省各地醫(yī)院機(jī)構(gòu)診療人次統(tǒng)計(jì)圖

廣東省2015～2019 年間醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次年平均增長(zhǎng)率分別為0.8%和2.83%，入院人次數(shù)年平均增長(zhǎng)率為6.94%和0.07%。2020 年，各級(jí)醫(yī)院包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院人次和診療人次均呈負(fù)增長(zhǎng)，但醫(yī)院降低比率低于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量增長(zhǎng)速率相較于醫(yī)院而言增長(zhǎng)緩慢，其入院人次數(shù)雖有增長(zhǎng)，但遠(yuǎn)低于醫(yī)院的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次占比未超50%，入院人次占比也均未超15%。廣東省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)和入院次數(shù)在2015～2019 年間都呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)的狀態(tài)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他各級(jí)醫(yī)院的診療量和入院人次數(shù)也均在緩慢增長(zhǎng)，具體如表1 所示。（表1）

表1 2015～2020 年廣東省醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次和入院人次數(shù)相關(guān)情況一覽表

病床平均使用率差異明顯，2019 年廣東省各地區(qū)一級(jí)醫(yī)院的病床使用率不足60%，三級(jí)醫(yī)院病床使用率卻都顯著高于其他等級(jí)的醫(yī)院，達(dá)到了90%以上的水平。具體可見圖2。（圖2）

圖2 2019 年廣東省各地區(qū)醫(yī)院病床平均使用率統(tǒng)計(jì)圖

由此可知，珠三角地區(qū)各級(jí)醫(yī)院所需接待診療人次數(shù)遠(yuǎn)超其他地區(qū)，且各地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院的診療服務(wù)量依然呈現(xiàn)倒三角形的形態(tài)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力未能最大限度發(fā)揮出來(lái)。

（二）民眾了解分級(jí)診療途徑。如表2 所示，對(duì)分級(jí)診療制度較熟悉的僅74 人（18.4%），216 人（53.8%）對(duì)分級(jí)診療制度表示僅聽過(guò)或是完全不了解?？梢?，在選擇就醫(yī)時(shí)，民眾受主觀或客觀因素影響較大，分級(jí)診療政策未取得預(yù)期的成效。媒體、社區(qū)宣傳是民眾了解分級(jí)診療制度的主要方式。131 人（32.7%）認(rèn)為“醫(yī)聯(lián)體”的信息互通體制具體體現(xiàn)在病例共享方面，能夠方便配藥取藥。231 人（57.6%）并不清楚醫(yī)院之間是否組建醫(yī)療聯(lián)合體。（表2）

表2 廣東省民眾對(duì)分級(jí)診療制度了解程度及途徑一覽表

（三）“基層首診”與“急慢分治”政策調(diào)查結(jié)果。根據(jù)調(diào)查，民眾前往基層醫(yī)院目的多為購(gòu)買藥品（71.1%）、治療疾?。?7.3%），進(jìn)行預(yù)防接種（40.6%）和健康保健咨詢（26.2%）的比重偏低，70.6%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足自己基本的治療需求。當(dāng)自感病情較輕時(shí)，55.9%的民眾會(huì)選擇距離較近的社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院；當(dāng)病情較重時(shí)，88.0%的人傾向于選擇二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。盡管基層醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的物理可及性以及診療費(fèi)用上有很大的優(yōu)勢(shì)，但三級(jí)醫(yī)院的診療效果患者滿意度更高。（表3）

表3 對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況一覽表

在產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)需求后，患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易受到距離的影響，患病時(shí)傾向去離家較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而對(duì)醫(yī)院的級(jí)別要求不太高，Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.626，p＜0.001，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表 4。（表 4）

表4 受訪者選擇意愿Pearson 分析一覽表

如表5 所示，急性病發(fā)作時(shí)，有108 人（26.9%）更愿意前往就近醫(yī)院進(jìn)行治療，其次是二級(jí)醫(yī)院（33.7%）、三級(jí)醫(yī)院（25.7%）和一級(jí)醫(yī)院（13.7%）；當(dāng)慢性病復(fù)發(fā)時(shí)，134 人（33.4%）首選就近醫(yī)院，其次是三級(jí)醫(yī)院（28.9%），然后才是二級(jí)醫(yī)院（23.4%）和一級(jí)醫(yī)院（14.2%）?？梢姡颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的及時(shí)性和有效性要求較高，不管是急性病發(fā)作或是慢性病復(fù)發(fā)，大部分調(diào)查對(duì)象都是優(yōu)先考慮就近醫(yī)院以及高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可見醫(yī)院距離和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)是影響就醫(yī)選擇的重要因素。（表5）

表5 受訪者在急慢性病下的選擇意愿一覽表

（四）“雙向轉(zhuǎn)診”政策實(shí)施調(diào)查結(jié)果。48.9%的調(diào)查對(duì)象對(duì)小病或渡過(guò)急性期患者向下轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度較高，53.4%對(duì)醫(yī)院將已渡過(guò)急性期的患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)的認(rèn)可程度較高，68.1%對(duì)醫(yī)院將急性期的患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)治療的認(rèn)可度較高；66.1%對(duì)“急慢分治”的支持程度較高。

相關(guān)情況：239 人（59.6%）表示自己或周圍人有過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，其中向上轉(zhuǎn)折經(jīng)歷182 人（45.4%），34.2%的人對(duì)這次向上轉(zhuǎn)診體驗(yàn)感較好；向下轉(zhuǎn)診經(jīng)歷57 人（14.2%），85.8%的人不滿意本次向下轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。在調(diào)查報(bào)告中，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院“針對(duì)不同疾病嚴(yán)重程度的患者根據(jù)具體情況上下轉(zhuǎn)診”的認(rèn)可度較高。由此可見，民眾對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”有了一定改觀，但“向下轉(zhuǎn)診”仍然存在一定問(wèn)題，如何界定雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)體系，也是一個(gè)仍待解決的問(wèn)題。

三、問(wèn)題與討論

（一）民眾基層首診意識(shí)仍未養(yǎng)成。由廣東省民眾受訪者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇可以看出，患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇在一般情況下受到政策引導(dǎo)的影響較小，多數(shù)受訪者在選擇機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)距離、服務(wù)能力以及醫(yī)保優(yōu)惠。大部分受訪者對(duì)分級(jí)診療制度并沒(méi)有明確的概念，由各地診療服務(wù)情況可知，珠三角的診療人次遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他地區(qū)，其中三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的診療人次又遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一級(jí)醫(yī)院，從居民選擇基層首診的情況分析可以看到，只有26.2%的居民會(huì)選擇在基層醫(yī)院進(jìn)行保健咨詢，這極大增加了高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次，進(jìn)一步加重了一級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

（二）“向下轉(zhuǎn)診”通道未全面打通。從民眾對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”的情況分析報(bào)告中可以看到，僅一半左右的受訪者對(duì)向下轉(zhuǎn)診保持認(rèn)可態(tài)度，而向上轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度則達(dá)到接近70%，這表明民眾更愿意向高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在有“雙向轉(zhuǎn)診”經(jīng)歷的患者中，向上轉(zhuǎn)診的患者要遠(yuǎn)多于向下轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者，且絕大部分“向下轉(zhuǎn)診”的患者表明對(duì)該經(jīng)歷并不滿意。這反映出我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診中，向下轉(zhuǎn)診的體系仍需加強(qiáng)管理以及改善。

（三）分級(jí)診療制度政策宣傳有待加強(qiáng)。問(wèn)卷調(diào)查顯示，超過(guò)50%的受訪者對(duì)分級(jí)診療制度僅聽過(guò)或是完全不了解。在對(duì)分級(jí)診療了解途徑的調(diào)查中，數(shù)據(jù)顯示民眾了解分級(jí)診療的各途徑占比分布較為均勻，這表明并沒(méi)有一套與分級(jí)診療關(guān)系密切的宣傳方式。相對(duì)而言，在調(diào)查對(duì)象提到的各類途徑中，媒體宣傳效果相對(duì)理想，而社區(qū)宣傳效果則較為薄弱。

四、對(duì)策建議

（一）加速推進(jìn)政策宣傳，營(yíng)造合理就醫(yī)觀念。若想更加強(qiáng)有力地落實(shí)分級(jí)診療政策，就要明白分級(jí)診療并不具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)，因此該政策的推進(jìn)需要得到民眾的理解和支持，需要讓民眾從內(nèi)心認(rèn)可這一模式，相信基層醫(yī)療。首先，加大分級(jí)診療相關(guān)方面的宣傳力度，從媒體以及社區(qū)宣傳著手，制作海報(bào)、設(shè)立標(biāo)語(yǔ)，改善群眾就醫(yī)觀念。其次，拓展基層醫(yī)院的宣傳手段，增加民眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，在政策上鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立流通的醫(yī)療信息庫(kù)，讓民眾相信基層醫(yī)療，愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）鼓勵(lì)引導(dǎo)基層首診，構(gòu)建良好醫(yī)療秩序。基層醫(yī)療是醫(yī)療體系的基石，建議加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)基金投入，發(fā)揮“邊際效益”的原理，促進(jìn)形成“正三角”的醫(yī)療資源分配格局，建立社區(qū)首診制度，有效分配醫(yī)療資源，減輕“轉(zhuǎn)上容易，轉(zhuǎn)下難”的情況。同時(shí)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，建立專項(xiàng)的政策、財(cái)政補(bǔ)貼，提高全科醫(yī)生的數(shù)量，同時(shí)建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交流平臺(tái)、網(wǎng)上咨詢平臺(tái)，提前為群眾看病提供導(dǎo)向。

三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)發(fā)揮好帶頭作用，在績(jī)效“國(guó)考”、DRGs 支付等背景下，積極引導(dǎo)部分常見病、多發(fā)病的病人前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，打造一個(gè)適宜區(qū)域?qū)嶋H情況的分級(jí)診療模式。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地、人員、技術(shù)以及資金等方面需要得到政府方面更大力度的政策、經(jīng)濟(jì)支持，只有這樣，基層醫(yī)院才能更好地承擔(dān)國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生保障的責(zé)任，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

（三）疏通“雙向轉(zhuǎn)診”通道，促進(jìn)資源合理利用。“雙向轉(zhuǎn)診”是分級(jí)診療制度實(shí)施的重要“流動(dòng)”手段，根據(jù)患者病情階段的變化，建立流動(dòng)的診療過(guò)程，可以減輕高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，上下轉(zhuǎn)診制度的完善，讓患者也可以有機(jī)會(huì)前往更高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受適合的治療。優(yōu)化基層醫(yī)療資源，建立完善的分級(jí)診療相關(guān)配套政策。建議繼續(xù)發(fā)展和完善全科醫(yī)學(xué)科，協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作以及信息共享、優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的申請(qǐng)流程和體系，讓患者更加容易根據(jù)病程的變化接受相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療。同時(shí)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保方面的工作，加強(qiáng)醫(yī)療與報(bào)銷之間的有效銜接，建立一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體制，根據(jù)日常考核結(jié)果調(diào)整醫(yī)療預(yù)付總額，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種范圍。