黃敏娜 吳 敏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

世界衛(wèi)生組織將臨終關(guān)懷(Hospice care)定義為:“是一種照護(hù)方法，通過(guò)早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和治療身體病痛及心理和精神疾患來(lái)干預(yù)并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量”[1]。惡性腫瘤是一種無(wú)法治愈且有高度復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的疾病，在腫瘤診斷后及腫瘤治療全程中患者不但要承受疾病的痛苦也要負(fù)擔(dān)著極大的心理壓力，因此腫瘤科醫(yī)生在診治腫瘤的過(guò)程中，對(duì)于患者身體和心理的痛苦都不能忽視，針對(duì)不同的患者要以個(gè)體化、多樣化的形式去安慰及幫助患者。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)臨終關(guān)懷的主要實(shí)施者，應(yīng)該早期在臨床實(shí)習(xí)與規(guī)培工作中對(duì)他們灌輸臨終關(guān)懷的概念，讓他們學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高人文素養(yǎng)，樹(shù)立正確的生命觀、價(jià)值觀，更好地服務(wù)身受疾苦的患者。

1 臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外臨終關(guān)懷現(xiàn)狀 臨終關(guān)懷起源于英國(guó)，20世紀(jì)60年代西希里·桑德斯博士因?yàn)樵谧o(hù)理工作中感受到患者和家屬的痛苦，開(kāi)始臨終關(guān)懷事業(yè)，1967年建立了全世界第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，臨終關(guān)懷不以延長(zhǎng)患者的生命為宗旨，而是要以提高患者臨終期生命質(zhì)量為目的，使患者能夠有尊嚴(yán)地離開(kāi)人世[2]。 臨終關(guān)懷除了為危重患者提供專(zhuān)業(yè)治療之外，還提供心理方面的服務(wù)，現(xiàn)階段西方國(guó)家臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象已拓展到需要進(jìn)行心理干預(yù)的人群[3]。1985年美國(guó)臨終關(guān)懷服務(wù)已允許醫(yī)療保險(xiǎn)支付[4]。英國(guó)于1987年正式將臨終關(guān)懷學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在各大院校開(kāi)設(shè)[5]。美國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)以2000年2月開(kāi)始的臨終關(guān)懷教育協(xié)會(huì)(The End of Life Nursing Education Consortium,ELNEC)最具有代表性，該協(xié)會(huì)主要是為提高醫(yī)護(hù)人員臨終照護(hù)的技能和素養(yǎng)，同時(shí)向廣大醫(yī)護(hù)工作者提供臨終關(guān)懷教育培訓(xùn)課程，課程內(nèi)容包含臨終關(guān)懷介紹、疼痛管理、倫理、溝通技能等，該課程教學(xué)模式多樣，有面授模式和網(wǎng)絡(luò)課程，面授課程包括小組討論、角色扮演、案例分析、錄像等[6]。

1.2 國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷教育現(xiàn)狀 唐代以來(lái)我國(guó)就出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似于臨終關(guān)懷的福利機(jī)構(gòu)，如唐朝的“悲田院”、宋朝的“福田院”、元朝的“濟(jì)眾院”等，這些機(jī)構(gòu)的照護(hù)對(duì)象主要是老弱病殘以及窮苦人民[7]。

現(xiàn)代真正意義的臨終關(guān)懷于80年代傳入我國(guó)，發(fā)展至今已有30余年[8]。1982年，香港成立中國(guó)第一個(gè)舒緩治療小組，1986年香港成立了善終服務(wù)促進(jìn)會(huì)，至今香港20余家公立醫(yī)院設(shè)立了緩和醫(yī)療病床。1990年至今臺(tái)灣也通過(guò)了多條關(guān)于臨終關(guān)懷的法案，如《安寧療護(hù)法案》《安寧緩和醫(yī)療條例》和《病人自主權(quán)利法》。1998年香港李嘉誠(chéng)基金會(huì)在全國(guó)20家綜合醫(yī)院中設(shè)立寧養(yǎng)院[9]。我國(guó)內(nèi)陸第一個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)當(dāng)屬1987年在北京建立的第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年7月天津醫(yī)學(xué)院又設(shè)立了第一家臨終關(guān)懷病房，而后一些發(fā)達(dá)城市廣東、上海也陸續(xù)開(kāi)始成立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[7，10]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)1994年發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，要求護(hù)理院對(duì)臨終患者、晚期的絕癥患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)。2016年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，至此“安寧療護(hù)”首次載入國(guó)家健康規(guī)劃綱要，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)安寧療護(hù)醫(yī)療建設(shè)[11]。至今我國(guó)約有200多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，但多數(shù)位于一線城市及沿海地區(qū)[10]。2015年《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志報(bào)道80個(gè)國(guó)家的“死亡質(zhì)量指數(shù)”，其中中國(guó)排名第71位，表明中國(guó)總體死亡質(zhì)量欠佳，臨終關(guān)懷服務(wù)仍舊不到位[4]。高等醫(yī)學(xué)院校僅北京中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)等開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷課程，而大多數(shù)醫(yī)科院校只在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程中有臨終關(guān)懷章節(jié)[12]。我國(guó)在教育方面尚未將臨終關(guān)懷作為重點(diǎn)，多數(shù)院校沒(méi)有設(shè)置相關(guān)課程，或僅有選修課程，課時(shí)較少，教學(xué)課本僅有一二章節(jié)涉及臨終關(guān)懷，教學(xué)過(guò)程往往粗略提及。

2 腫瘤科臨終關(guān)懷的意義

惡性腫瘤致死率極高，難以治愈，晚期腫瘤患者由于病情進(jìn)展較快，多發(fā)轉(zhuǎn)移，往往累及多系統(tǒng)，整體狀態(tài)極差，軀體癥狀如食欲差、失眠、疼痛、便秘等，且多有伴有情緒異常，如抑郁、焦慮狀態(tài)。因此，如何減輕腫瘤患者的痛苦，改善生命末期的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

2.1 緩解疼痛 改善生活質(zhì)量 中晚期腫瘤患者多會(huì)經(jīng)歷反反復(fù)復(fù)的疼痛，需要藥物幫助止痛，但止痛藥物經(jīng)?？刂撇患?，有便秘的不良反應(yīng)，疼痛往往伴隨疾病進(jìn)展全程，對(duì)于患者日常生活產(chǎn)生不可避免的影響。通過(guò)臨終關(guān)懷護(hù)理，能夠幫助緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。寧璟等[13]選取60例晚期胃癌患者，隨機(jī)分為2組，2組均予常規(guī)護(hù)理，治療組在此基礎(chǔ)上給予疼痛護(hù)理和臨終關(guān)懷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期胃癌疼痛護(hù)理和臨終關(guān)懷能夠有效提升患者的生活質(zhì)量，改善疼痛情況。章華麗等[14]將60例晚期腫瘤患者用雙盲法分為觀察組和對(duì)照組，2組均予常規(guī)護(hù)理，觀察組同時(shí)施予臨終關(guān)懷，包括心理干預(yù)、環(huán)境護(hù)理、疼痛護(hù)理、家屬教育，評(píng)估2組的生活質(zhì)量、焦慮狀況和疼痛緩解程度，結(jié)果顯示觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，同時(shí)疼痛得到緩解，家屬對(duì)此護(hù)理滿(mǎn)意度較高。

2.2 減輕患者及家屬抑郁焦慮狀態(tài) 隨著診療技術(shù)的提高，新型抗腫瘤藥物的研發(fā)，惡性腫瘤逐漸成為一種慢性疾病，生存期有效延長(zhǎng)，然而這也意味著腫瘤患者需要長(zhǎng)期與腫瘤進(jìn)行身體上和心理上的抗衡。面對(duì)親人承受疾苦的無(wú)可奈何，以及巨額的醫(yī)療費(fèi)用，家屬也要承受著多種壓力。因此，隨著腫瘤的發(fā)展，多數(shù)患者及家屬都會(huì)伴有不同程度的情緒異常，甚至發(fā)展成精神疾患。彭望連等[15]采用病人健康問(wèn)卷抑郁量表分析227名就診于湖南省腫瘤抑郁寧養(yǎng)院的癌癥患者的抑郁情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有72.3%的患者存在抑郁癥狀。周蓮等[16]針對(duì)患者家屬的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)32.81%的患者家屬有焦慮情緒，41.40%的患者家屬有抑郁情緒。楊清英[17]對(duì)78例晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行平均分組對(duì)照研究，2組同樣予常規(guī)護(hù)理，觀察組同時(shí)予臨終關(guān)懷護(hù)理，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，觀察組在心理干預(yù)后抑郁焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 幫助學(xué)生樹(shù)立正確的生命觀 緩解醫(yī)患緊張關(guān)系 陳琦等[18]通過(guò)目的抽樣方法選300名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為培訓(xùn)組149名和未培訓(xùn)組151名，培訓(xùn)組醫(yī)學(xué)生接受專(zhuān)家關(guān)于安寧療護(hù)的授課，教學(xué)內(nèi)容包括患者和家屬的心理變化及護(hù)理、哀傷輔導(dǎo)、如何面對(duì)死亡及安樂(lè)死等，培訓(xùn)后2組學(xué)生均填寫(xiě)生命認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果提示，經(jīng)培訓(xùn)后的醫(yī)學(xué)生對(duì)于安寧療護(hù)的接受度較高，同時(shí)對(duì)于死亡有較好的認(rèn)知。殷東風(fēng)[19]分析惡性腫瘤死亡病例的住院情況，包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、臨終癥狀、治療情況，發(fā)現(xiàn)晚期惡性腫瘤并發(fā)癥繁多，治療的重點(diǎn)往往在于緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，在腫瘤患者終末期給予患者及家屬臨終關(guān)懷服務(wù)、心理支持，能夠有效改善醫(yī)患緊張關(guān)系。面對(duì)疾病的威脅，不管是患者還是家屬心情都是極度復(fù)雜的，作為一名醫(yī)生，應(yīng)該了解他們?cè)诿鎸?duì)惡疾和醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的心理變化，對(duì)他們進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃劳鼋逃皶r(shí)的臨終關(guān)懷服務(wù)可以避免醫(yī)患糾紛。

3 如何有效實(shí)施腫瘤科臨終關(guān)懷教育

3.1 完善臨終關(guān)懷教育模式 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 呂振波等[20]對(duì)山東省6所醫(yī)學(xué)院校共600名學(xué)生的臨終關(guān)懷教育情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果雖然有86.6%的學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程，但多數(shù)臨終關(guān)懷課程是設(shè)置在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，沒(méi)有單獨(dú)的課程，授課方式以課堂講授為主，成績(jī)?cè)u(píng)定多為閉卷考試，學(xué)生臨終關(guān)懷技能普遍不足。當(dāng)前我國(guó)欠缺完善的臨終關(guān)懷教育體系，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知度，幫助其樹(shù)立正確的生命觀。教育部門(mén)應(yīng)完善臨終關(guān)懷教育體系，醫(yī)學(xué)院校設(shè)置臨終關(guān)懷相關(guān)課程應(yīng)作為必修課學(xué)習(xí)，保證課程學(xué)時(shí)足夠，嚴(yán)格考核制度，以閉卷筆試考核輔以技能考核為主。豐富臨終關(guān)懷教育實(shí)施模式，應(yīng)包含課堂授課、視頻學(xué)習(xí)、情景模擬教學(xué)以及臨床見(jiàn)習(xí)等，通過(guò)多途徑強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生對(duì)生命的認(rèn)識(shí)，對(duì)“優(yōu)逝”的理解，讓他們懂得敬畏生命，關(guān)愛(ài)生命，在臨床中不僅要給予患者關(guān)愛(ài)，同時(shí)要關(guān)注家屬的情緒，幫助患者及家屬度過(guò)艱難的時(shí)期，彰顯醫(yī)生的仁愛(ài)之心，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。情景模擬教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)還原現(xiàn)場(chǎng)的方式，通過(guò)多人合作演示案例，設(shè)置特定場(chǎng)景，角色扮演，將枯燥的理論內(nèi)容更直觀化、系統(tǒng)化地呈現(xiàn)，使醫(yī)學(xué)生可直觀掌握相關(guān)的理論知識(shí)[21]。讓學(xué)生身臨其境地感受真實(shí)世界中患者面對(duì)的疾苦，融入其中，激發(fā)學(xué)生的臨床思維，鼓勵(lì)學(xué)生參與，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

3.2 推進(jìn)臨終關(guān)懷本土化 提高全民接受度 雖然當(dāng)前社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求有所提升，但是鑒于我國(guó)根深蒂固的樂(lè)生惡死的傳統(tǒng)文化，臨終關(guān)懷在我國(guó)的實(shí)施仍然有所限制。當(dāng)前仍有多數(shù)國(guó)民對(duì)臨終關(guān)懷知之甚少，甚至將臨終關(guān)懷與安樂(lè)死混淆，或者思想上認(rèn)為臨終關(guān)懷是放棄治療，對(duì)于患者是殘忍的、沒(méi)有人性的，因此抓緊宣傳臨終關(guān)懷非常重要，以社區(qū)醫(yī)院為主體實(shí)施者，其他醫(yī)院同時(shí)為患者及家屬設(shè)置相關(guān)免費(fèi)教學(xué)培訓(xùn)課程，緩解全民對(duì)于臨終關(guān)懷的誤解。中國(guó)傳統(tǒng)文化極其重視“仁愛(ài)孝悌”，認(rèn)為“百善孝為先”，對(duì)于身患重疾的長(zhǎng)輩，應(yīng)當(dāng)全力救治，加以陪伴，送入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)可謂“不孝”。當(dāng)代社會(huì)仍舊有很重的思想壓力，子女往往擔(dān)心將父母送入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)會(huì)遭人埋怨。同時(shí)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為醫(yī)生的職責(zé)就是治病救人，家屬往往誤以為但凡疾病都有救治希望，而對(duì)醫(yī)生抱有過(guò)多期望，對(duì)于臨終關(guān)懷會(huì)有拒絕的心態(tài)，忽視患者的主觀意愿，從而造成資源浪費(fèi)。教育部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合中國(guó)特色文化觀念，改良臨終關(guān)懷，不可生搬硬套國(guó)外臨終關(guān)懷理念，促進(jìn)臨終關(guān)懷本土化，形成具有中華民族特色的適合中國(guó)國(guó)民的臨終關(guān)懷理念，讓醫(yī)學(xué)生深刻感受民族文化、民族生死觀，同時(shí)對(duì)于生死有正確的領(lǐng)悟，如此才能提高國(guó)民對(duì)于臨終關(guān)懷的接受度。

3.3 加強(qiáng)臨終技能培訓(xùn) 促進(jìn)全面發(fā)展 腫瘤臨終關(guān)懷是指對(duì)預(yù)期生存期少于6個(gè)月的患者進(jìn)行以患者和患者家庭為中心的健康護(hù)理，旨在提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，幫助患者緩解痛苦，使患者有尊嚴(yán)地離開(kāi)人世，不追求無(wú)意義的過(guò)度醫(yī)療[22]。對(duì)于有錯(cuò)誤臨終關(guān)懷認(rèn)知的患者及家屬，需要醫(yī)務(wù)人員有技巧地進(jìn)行溝通，醫(yī)患之間對(duì)于死亡不是避而不談，而應(yīng)告知他們?nèi)绾巫尳K末期的患者過(guò)好剩下的每天，不是痛苦地活著，因此醫(yī)學(xué)生也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溝通能力的鍛煉。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從“生物醫(yī)學(xué)模式”過(guò)渡為“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。醫(yī)務(wù)人員不僅要醫(yī)術(shù)精湛，還應(yīng)熟知倫理學(xué)、心理學(xué)，并且能針對(duì)不同臨終階段、年齡、心理狀態(tài)等因素因人而異地給予臨終患者個(gè)性化呵護(hù)，讓患者感受到人性的溫度。促進(jìn)醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展，培養(yǎng)具有高尚品格和良好醫(yī)德的醫(yī)生，力求使我們培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生既具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，又有崇高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，用高尚的品德和個(gè)人魅力獲得患者的信任和認(rèn)同，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)注入新的活力。

4 總結(jié)

臨終關(guān)懷彰顯醫(yī)護(hù)人員崇高的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)，提高對(duì)醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容和知識(shí)的培訓(xùn)，幫助患者直面疾病，勇敢挑戰(zhàn)，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生命，提高其生活質(zhì)量，使其淡然接受死亡，同時(shí)能夠提高治療依從性，發(fā)揚(yáng)具有我國(guó)特色的臨終關(guān)懷是所有醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)。