袁媛,楊娟（.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003）

糖尿病是一組以血糖升高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病，由胰島素分泌不足和（或）利用缺陷所引起。在全球范圍內(nèi)，糖尿病是導(dǎo)致過早死亡、殘疾和經(jīng)濟(jì)損失的最普遍的流行病之一，而且，也是全球發(fā)展的重大威脅[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，糖尿病的一系列并發(fā)癥也呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，雖然目前我國(guó)糖尿病的知曉率、控制率、以及治療率有一定提高，但總體水平依然較低[2]。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，常導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如大血管病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等并發(fā)癥，其中最常見的是大血管病變，如腦卒中、冠心病、下肢動(dòng)脈硬化、壞疽等，約占糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的75%[3]。大血管病變不僅給患者帶來極大的身心傷害，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[4]。其機(jī)制可能與糖脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮功能下降等因素有關(guān)[5-6]。糖尿病大血管病變的西醫(yī)治療主要有調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激以及抗感染等對(duì)癥支持治療，但治療效果有限[7]。糖尿病大血管病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)可歸于“消渴脈痹”范疇，依據(jù)臨床表現(xiàn)不同又可按胸痹、中風(fēng)、脫疽、眩暈等疾病論治[8]，中醫(yī)中藥在治療糖尿病大血管病變方面可以發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不但能緩解臨床癥狀，延緩病程，減輕患者病痛的折磨，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，還能減少巨額醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此本文從“百病皆生于氣”的中醫(yī)理論入手，為糖尿病大血管病變的診療提供中醫(yī)思路和依據(jù)。

1 消渴致病，莫過于氣

“百病皆生于氣”理論首見于《素問·舉痛論》篇，黃帝曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，……九氣不同，何病之生？”此“氣”，泛指人體氣機(jī)失常的各種病理變化，該篇闡述了在內(nèi)傷情志、外邪侵襲、勞倦過度、飲食失調(diào)等情況下，出現(xiàn)的九種不同的氣機(jī)變化的情況。該理論深刻地闡述了無論是六淫邪氣，還是精神因素等情志致病，其最基本的病理變化，是氣機(jī)紊亂。中醫(yī)學(xué)繼承了古老的哲學(xué)思想，認(rèn)為氣是構(gòu)成世界的本原，如《素問·寶命全形論》：“天地合氣，命之曰人”。同時(shí)，氣也貫穿人體整個(gè)生命過程，是機(jī)體活動(dòng)得以維持的物質(zhì)基礎(chǔ)和標(biāo)志，人體生理活動(dòng)亦是以氣機(jī)運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的。氣為一身之大主，足則順，疲則澀，旺則振，萎則短。氣的運(yùn)動(dòng)正常，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織功能正常，氣的運(yùn)動(dòng)失常，則百病隨之而生，氣的運(yùn)動(dòng)休止，人體生命活動(dòng)也將終結(jié)。

消渴為病根于氣。糖尿病在古代中醫(yī)學(xué)被歸于“消渴”范疇，《素問·奇病論》指出: “此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴。”對(duì)其病理及病因病機(jī)做出了闡述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出消渴之病因由平素飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味，內(nèi)生郁熱，煎灼津液，以及情志郁怒化火，造成全身氣血津液的變動(dòng)，先天稟賦不足、元?dú)馓澨撌窍拾l(fā)病和轉(zhuǎn)歸的最重要因素，而氣和津液的病理改變是發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)。糖尿病大血管病變屬于中醫(yī)“消渴”之變證，屬消渴脈痹一病。清代王清任指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！痹摾碚撝赋銎洳∫蛑饕窍忍旆A賦不足，元?dú)獠怀?，五臟失養(yǎng)，加之后天飲食失節(jié)，情志變化等因素導(dǎo)致氣機(jī)升降出入紊亂。消渴日久，本元虛損，久病入絡(luò)，氣血陰陽(yáng)虧虛，氣虛則血液瘀阻，血虛則脈道不充，陰虛則血行滯澀，陽(yáng)虛則固攝無權(quán)，瘀血留滯，脈道不利，發(fā)為消渴脈痹；如《三因極一病證方論》：“人之脈者，乃血之隧道也，非氣使則不能行?！碧悄虿〈笱懿∽儼l(fā)展至后期，氣津虧耗，陰陽(yáng)不交，瘀阻更甚，脈道不通，甚則有性命之虞[9]。

2 臟腑之氣變動(dòng)致病

消渴是由于先天不足、飲食不節(jié)、情志過極、勞欲過度、熱病之后等因素導(dǎo)致的病證，而病機(jī)可歸為本虛標(biāo)實(shí)，本虛有氣虛，也有陰虛，氣陰兩虛是消渴病之根本病機(jī)。而標(biāo)實(shí)則為消渴并發(fā)癥之大小血管病變，因其消渴日久，氣陰兩虛，血脈瘀滯，血液運(yùn)行不暢，血滯陽(yáng)微，故并發(fā)血管病變?！鹅`樞·五變篇》云：“五臟皆柔弱，善病消癉”，指出該病病機(jī)在于五臟柔弱、正氣虧虛。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)五臟整體觀，臨床上各臟腑功能的虛實(shí)變化均會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，故而各類臟腑的“氣病”皆可導(dǎo)致糖尿病大血管病變。

2.1 心氣失常，血脈不行 心的生理功能主要為主血脈，即心氣推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，輸注全身，疾病的病機(jī)關(guān)鍵為血脈運(yùn)行受阻。《靈樞·五變》中闡述了“血脈不行，……故為消癉”的病機(jī)學(xué)說，明確指出消癉的病機(jī)與“血脈不行”有關(guān)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“心脈微小為消癉”，心臟微小之脈，乃精氣不足、陰血虧虛，引起消渴病，此為最早認(rèn)識(shí)到心與消渴病密切相關(guān)?！端貑枴庳收摗分赋觯骸靶囊坪诜危蜗?，肺消者飲一溲二……”，指出上消的原因在于心。即“心氣”虧虛而傳于肺，心虛肺寒所致的多飲多溲的病證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……”，飲食水谷在胃中腐熟消化，通過脾氣散精轉(zhuǎn)輸水谷精微物質(zhì)，流注于心，貫通經(jīng)脈，營(yíng)養(yǎng)全身。胃的受納腐熟功能需得到心氣的濡養(yǎng)和心神的主宰，才能健運(yùn)不息。若心氣不足，不能濡養(yǎng)胃氣，致胃腸功能紊亂，則會(huì)出現(xiàn)多飲、多食易饑、多尿、大便溏泄、便秘、疲乏、消瘦等消渴的典型癥狀。而心腎兩臟水火既濟(jì)，相互作用，相互制約，以維持心腎功能的協(xié)調(diào)。若心氣心陽(yáng)虧虛，不能制約腎水，腎水泛濫，繼而出現(xiàn)小便頻數(shù)等癥?！夺t(yī)砭》記載“子和謂心火太盛津液枯涸，在上則為膈消……則心自焚而死矣……”說明消渴一病發(fā)展到后期，最終因心受病而不治[10]。可見無論消渴病因如何，最終皆歸于心血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于脈中。心之氣血陰陽(yáng)虛衰皆可致瘀，逐漸發(fā)展為糖尿病大血管病變。

2.2 肺氣失常，治節(jié)無權(quán) 《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》說：“蓋肺藏氣，……余者為溲?！狈尉尤A蓋之項(xiàng)，其宣發(fā)肅降脾轉(zhuǎn)輸之精微，布精猶在天之雨露，滋潤(rùn)五臟，灑陳六腑四肢百骸及肌肉皮毛，流貫諸經(jīng)上下九竅，廣沛群生。一旦肺的功能失常，則一身之氣會(huì)因清氣的減少而出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致正氣虛衰。若肺氣虧虛，輸布治節(jié)無權(quán)，則津液直趨膀胱而成小便排出體外，由于水津排出增多，故有口渴多飲，雖飲水多，卻終不得用。肺主一身之氣，卻為嬌臟，布精澤眾或太過未及滋化或邪乘不得行令，致水谷精微或郁滯血脈，致血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，故而發(fā)為血管疾患?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中提到：“天氣通于肺?！鼻摇胺纬倜}”，全身氣血津液均經(jīng)過百脈匯聚于肺，在肺內(nèi)進(jìn)行氣血的融合與交換，是氣血的樞紐，同時(shí)，肺氣宣發(fā)肅降，將精微通過百脈輸送至全身。若肺氣不利，脈絡(luò)中氣血運(yùn)行失常，血行無力或血液瘀滯，均導(dǎo)致血管病變的發(fā)生。

2.3 脾氣失常，氣血乏源 脾乃后天之本，《醫(yī)方考》曰：“夫脾胃者，……諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)”。脾胃者，居中焦，滲灌氣血，化生精微充養(yǎng)人體，為氣血生化之源也?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“消渴一證，皆起于中焦而極于上下?！敝赋鲲嬍巢还?jié)，脾氣受損，運(yùn)化功能失司，納化皆失其常，水谷精微不得正常運(yùn)化，精微布散失常，形成消渴病。過食肥甘厚膩，致脾氣壅滯，按五行生克之道，土克水，脾土壅滯則消爍津液，則出現(xiàn)口渴多飲等證。中州健運(yùn)，脾氣旺盛，則四肢血脈得充，肌肉得養(yǎng)。反之，脾氣虛弱，脾土不固，不能統(tǒng)攝血液，致使脈絡(luò)瘀阻，血管受損，導(dǎo)致消渴脈痹。正如清代沈目南注解的《金匱要略》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”脾土不固，不能統(tǒng)攝血液，致使脈絡(luò)瘀阻，血管受損，導(dǎo)致糖尿病血管病變。其次，脾氣虛弱，氣血乏源，脈道不充，則血管病變亦隨之出現(xiàn)；脾氣主升，脾氣虛弱則中氣下陷，中醫(yī)取類比象，血脈如海，瘀血凝而成塊則重濁，重濁則沉降，體內(nèi)之瘀血沉降于血脈，如《讀醫(yī)隨筆》曰：“虛不足以推血，則血必有瘀”，故而終成血管疾患?！端貑枴へ收撈诽岢觥捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病保⒌纳砉δ転檗D(zhuǎn)輸水液，若脾氣失常，運(yùn)化失司，聚濕生痰，水濕痰飲，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，發(fā)為消渴脈痹。

2.4 肝氣失常，氣失條達(dá) 《靈樞·本臟》指出：“肝脆則善病消癉易傷”，最早提出了消渴病與肝的關(guān)系。肝為風(fēng)木之臟，變動(dòng)不居，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，疏通氣血津液。若肝失疏泄，可致氣機(jī)紊亂，致津液運(yùn)化失常。肝藏血，體陰而用陽(yáng)，肝陰、肝血是維持肝主疏泄功能的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝陰易虧，肝陽(yáng)易亢，肝失疏泄，氣郁化火，必先損耗肝陰，肝陰虧虛，津液枯竭而燥，消渴必作。肝氣失常還可影響血液及津液的運(yùn)行。肝藏血，儲(chǔ)存血液及調(diào)節(jié)血流量，肝氣失常，肝藏血功能紊亂，一則血溢脈外，一則脈道不充，均發(fā)為糖尿病血管病變。

2.5 腎氣失常，氣化無權(quán) 《醫(yī)林改錯(cuò)》論及“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎氣為人身元?dú)庵獨(dú)獠蛔?，溫化推?dòng)無力，血?jiǎng)t瘀滯脈中；腎為水臟，腎主水，《醫(yī)碥》中說：“精髓血乳津液淚皆水也，并于腎?！蹦I主水，司開闔，腎氣主持和調(diào)節(jié)人體的水液代謝，體內(nèi)津液的運(yùn)化過程，皆依賴腎氣蒸騰氣化，清者上升，濁者下降。又如《外臺(tái)秘要·消渴消中》說“房事過度，致令腎氣虛粍故也，……腎燥則渴”，腎氣不足直接影響體內(nèi)津液的運(yùn)化，發(fā)而為病。若腎氣腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化失司，或固攝失職，便可出現(xiàn)小便頻數(shù)，或尿中渾濁脂膏。腎虛日久，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，氣血運(yùn)行失常，血溢脈外或瘀血阻滯，發(fā)而為病。

2.6 稟賦運(yùn)氣，犯于太歲 《素問·五常政大論篇》曰：“胎孕不育，治之不全，何氣使然？”岐伯曰：“六氣五類，有相勝制也，……此天地之道，生化之常也?！比耸亲匀坏囊粏T，與自然相應(yīng)，人體五臟六腑合于自然界之四時(shí)陰陽(yáng)，人的生長(zhǎng)發(fā)育、疾病盛衰皆應(yīng)時(shí)而化，天人相應(yīng)[11]?！端貑枴毭握摗肥黾埃骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r(shí)之法成”，認(rèn)為人應(yīng)天地之氣而生，從出生時(shí)起便秉承天地四時(shí)之氣相同的特征，且這種特質(zhì)會(huì)伴隨終生，并在“天地動(dòng)靜，五行遷復(fù)”的影響下呈現(xiàn)出相互制約的生理病理狀態(tài)?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》認(rèn)為五運(yùn)“不當(dāng)其位者病”，《素問·六元正紀(jì)大論篇》明確六氣“非氣化者，是謂災(zāi)也”，因此，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后皆會(huì)受到五運(yùn)六氣的影響。消渴脈痹者，營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液不行，血脈痹阻故也。然同一消渴病，在不同的司天中，其病機(jī)會(huì)隨著司天氣化之不同而產(chǎn)生不同的病理現(xiàn)象[12]，《素問·氣交變大論》記載：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪?！币虼嗽谀練馓^之時(shí)，肝氣盛，肝盛則克脾土，造成脾氣虧虛，消渴易發(fā)；而當(dāng)太土主運(yùn)之時(shí)，《素問·氣交變大論》指出：“歲土太過，雨濕流行……病腹?jié)M溏泄腸鳴 …… ”這是因?yàn)橥吝\(yùn)太過，則濕氣大盛，濕盛則困脾，氣虛之人脾氣本虧，濕盛則更加重脾臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致脾虛癥狀的進(jìn)一步加重，則消渴病情更甚[13]。

3 消渴脈痹為病，治之以氣

①調(diào)心氣以通利血脈，心氣耗傷則致心氣不足，或血脈不利，則心氣不行，當(dāng)益氣養(yǎng)血和營(yíng)以治療心氣虧虛。②調(diào)肺氣以利肺扶正，調(diào)暢肺主氣行水的治節(jié)功能，使肺的功能正常運(yùn)行，從根本上達(dá)到氣血調(diào)和的目的。氣血旺盛則正氣充足，正氣充足則病邪不侵。③調(diào)肝氣以樞利氣機(jī)，因肝木喜條達(dá)而惡抑郁，然肝氣每多郁滯，郁久則氣耗，木郁為氣郁之始[14]，故治以疏肝、養(yǎng)肝、升發(fā)條達(dá)肝氣為宜，疏肝解郁以推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，氣暢則血行，行氣而通痹。④調(diào)脾氣以斡旋氣機(jī)，脾胃位于中州，在三焦中屬中焦，脾胃為三焦氣機(jī)升降之樞紐，斡旋氣機(jī)，五臟六腑安和[15]。⑤調(diào)腎氣以溫化元?dú)猓I藏精，精化氣，腎氣得充，水液得以溫煦、氣化；腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)于內(nèi)，蟄藏先天之精，為生命提供原始物質(zhì)基礎(chǔ)，若元?dú)馓澨?，天癸涸竭，無力溫陽(yáng)化氣，疾病由生。因此從腎論治消渴脈痹的重點(diǎn)在于認(rèn)識(shí)腎氣虧虛，無力化氣乃是根源，論治時(shí)把握補(bǔ)益先天腎氣。⑥調(diào)人氣以制宜歲氣，五運(yùn)合五行，而六氣亦合五行。在論治時(shí)應(yīng)做到“三因制宜”，即因人、因時(shí)、因地制宜。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)物質(zhì)水平的提高，人們生活方式和節(jié)奏的改變，糖尿病及其并發(fā)癥已然成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。糖尿病的病機(jī)是多元的，糖尿病不同證型、不同階段有不同的病機(jī)表現(xiàn)，然百病皆生于氣，糖尿病大血管病變亦然，消渴脈痹源于氣病，與五臟氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，治療時(shí)當(dāng)恪守病機(jī)，以調(diào)氣為軸，貫徹始終，謹(jǐn)守五臟氣機(jī)的調(diào)和，綜合考慮，從整體論治，以期病瘥人安。