王洪眉 吳峰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見(jiàn)的一種睡眠相關(guān)疾病，有研究表明，中重度睡眠呼吸暫停在40 歲以上的女性中的發(fā)病率為23.4%，男性為49.7%[1]。我國(guó)的OSAHS 患者人數(shù)最多，其次是美國(guó)[2]。長(zhǎng)期的呼吸暫停導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥，引發(fā)的常見(jiàn)并發(fā)癥有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。OSAHS 是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，已有研究表明，腹型肥胖指標(biāo)腰圍對(duì)于OSAHS 合并2 型糖尿病有重要影響[4]。但OSAHS患者腰圍與2 型糖尿病的具體關(guān)聯(lián)仍不清楚。本研究通過(guò)分析男性O(shè)SAHS 患者的腰圍與合并2 型糖尿病的關(guān)系，探討OSAHS 患者腰圍對(duì)合并2 型糖尿病預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床醫(yī)師判斷OSAHS 患者是否合并2 型糖尿病提供一定的參考，便于早期干預(yù)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從而提高這部分人群的生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧2021 年6 月～2022 年5 月在我院睡眠診療中心經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確診的OSAHS 患者的臨床資料，綜合患者現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，最終選取122 例男性O(shè)SAHS 患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①OSAHS 符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（實(shí)踐版2018 年）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2 型糖尿病符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖低通氣綜合征患者；②中樞性睡眠呼吸暫?；颊?；③使用阿片類藥物或伴有其他睡眠疾病患者；④有致夜間呼吸困難的疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭等患者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；⑥既往或目前正在接受持續(xù)氣道正壓通氣治療患者；⑦糖尿病急癥患者，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。將122 例男性O(shè)SAHS 患者根據(jù)是否合并2 型糖尿病，分為OSAHS 合并2 型糖尿病組（合并組）51 例和OSAHS 組71 例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的姓名、年齡、體重、身高、腰圍（測(cè)量方法：兩腿分開(kāi)同肩寬，肋弓下緣和髂嵴上緣的中間平面），計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），收集患者的既往史（高血壓病、腦梗死、血脂異常）、個(gè)人史（吸煙史、飲酒史、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工史）。

1.2.2 PSG PSG 是最常用的睡眠監(jiān)測(cè)手段，是診斷OSAHS 最重要的方法[7]。我院睡眠診療中心采用德國(guó)Weinmann SOMNlab2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)，記錄指標(biāo)有腦電圖、眼電圖、肌電圖、鼻氣流、胸腹部運(yùn)動(dòng)、心電圖等。本次研究選取如下指標(biāo)：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、平均血氧飽和度（MSaO2）、最低血氧飽和度（LSaO2）、平均心率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；影響因素采用二元Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線，分析預(yù)測(cè)價(jià)值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較合并組腰圍、BMI、高血壓病已治療比例與OSAHS 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者年齡和吸煙史、飲酒史、腦梗死、血脂異?；颊弑壤容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組PSG 監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較兩組AHI、MSaO2、LSaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s）

2.3 Spearman 相關(guān)性分析AHI 與BMI、腰圍呈正相關(guān)（r=0.349、0.367，P=0.000、P=0.000），與MSaO2、LSaO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.689、-0.683，P=0.000、P=0.000）。

2.4 OSAHS 合并2 型糖尿病的影響因素分析以O(shè)SAHS 合并2 型糖尿病為因變量，以BMI、腰圍、AHI、MSaO2、LSaO2、高血壓病已治療作為自變量，作二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：腰圍增大是男性O(shè)SAHS 患者合并2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素，低BMI、高血壓病已治療是男性O(shè)SAHS 患者合并2 型糖尿病的保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表3 OSAHS 合并2 型糖尿病的影響因素分析

2.5 男性O(shè)SAHS 患者腰圍對(duì)是否合并2 型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線結(jié)果顯示，男性O(shè)SAHS 腰圍預(yù)測(cè)合并2 型糖尿病的曲線下面積分為0.689（95%CI：0.595～0.782，P=0.000）；腰圍的最佳診斷界值為96.5cm，對(duì)應(yīng)敏感性為76.50%，特異度為50.70%，見(jiàn)圖1。

圖1 男性O(shè)SAHS 患者腰圍預(yù)測(cè)合并2 型糖尿病的ROC 曲線

3 討論

據(jù)報(bào)告在全世界有近10 億OSAHS 患者，一些國(guó)家的患病率超過(guò)50%[2]。一些大規(guī)模、橫斷面和流行病學(xué)研究表明，15%～30%的OSAHS 患者合并2 型糖尿病[8]。此外，隨著OSAHS 嚴(yán)重程度的增加，2 型糖尿病發(fā)病率、患者血糖控制更差的可能性也在增加[9]。OSAHS 和糖尿病之間的病理生理學(xué)聯(lián)系尚未完全闡明，可能與睡眠碎片化和總睡眠時(shí)間減少有關(guān)。一些橫斷面和縱向研究表明短睡眠時(shí)間（通常定義為少于6h 的睡眠）與2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[10]。睡眠剝奪可導(dǎo)致促炎狀態(tài)，白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的釋放增加，脂聯(lián)素水平降低，這些與胰島素抵抗相關(guān)聯(lián)[11]。有研究報(bào)道，限制健康年輕受試者的睡眠時(shí)間會(huì)導(dǎo)致葡萄糖代謝的改變，表現(xiàn)為胰島素敏感性降低，隨后糖耐量降低[12]。睡眠剝奪和片段化導(dǎo)致交感神經(jīng)被激活，釋放的腎上腺素通過(guò)作用于β 腎上腺素受體，顯著降低組織對(duì)血漿胰島素水平升高的敏感性[13]。慢性睡眠限制似乎與夜間生長(zhǎng)激素分泌的時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，并且在睡眠開(kāi)始前出現(xiàn)大量、爆發(fā)分泌，從而對(duì)葡萄糖調(diào)節(jié)產(chǎn)生不利影響[14]。由于交感神經(jīng)激活機(jī)制以及生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇分泌的改變，OSAHS 相關(guān)的睡眠碎片化和睡眠剝奪可能對(duì)胰島素敏感性產(chǎn)生額外的不利影響[15]。OSAHS 的標(biāo)志性特征是間歇性低氧（IH），其特征是短暫的重復(fù)性去飽和循環(huán)，隨后快速?gòu)?fù)氧。Lee 等[16]在一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，慢性IH 暴露導(dǎo)致胰島素敏感性降低，這種影響在刺激停止后部分可逆。當(dāng)細(xì)胞和血漿中氧化劑的產(chǎn)生超過(guò)抗氧化活性時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)。IH 增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，并驅(qū)動(dòng)氧化應(yīng)激和慢性炎癥，這些可能導(dǎo)致糖代謝紊亂。缺氧還可能直接影響胰腺β 細(xì)胞、肝臟和脂肪組織功能，所有這些都與葡萄糖穩(wěn)態(tài)有關(guān)；OSAHS 相關(guān)IH 通常與活性氧（ROS）物質(zhì)的增加有關(guān)，被認(rèn)為促進(jìn)氧化應(yīng)激，這可能引起胰島素抵抗和2 型糖尿病發(fā)展[17]。

在一項(xiàng)研究中對(duì)疑似OSAHS 患者行PSG 和隨后的口服葡萄糖耐量測(cè)試（OGTT），結(jié)果高達(dá)30.1%的AHI 大于10 次/h 的受試者發(fā)現(xiàn)了2 型糖尿病[15]。一項(xiàng)多元線性回歸模型研究提示AHI是胰島素敏感性的獨(dú)立負(fù)預(yù)測(cè)因子[18]。在患有OSAHS 的臨床人群中，未診斷的2 型糖尿病和糖耐量受損的發(fā)生率較高[15]。大部分OSAHS 受試者合并的2 型糖尿病未被診斷，強(qiáng)調(diào)了臨床和流行病學(xué)研究中嚴(yán)格篩查的重要性。糖尿病和OSAHS有一個(gè)重要的共同危險(xiǎn)因素，即肥胖，所有這三種情況都會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。此前，已有橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國(guó)成年人中肥胖和嚴(yán)重肥胖的患病率持續(xù)上升[19]。肥胖，特別是中心性肥胖，是2 型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。腹部肥胖指標(biāo)腰圍敏感且獨(dú)立地預(yù)測(cè)2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)建議預(yù)測(cè)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)男性腰圍截止值為95cm[20]。事實(shí)上OSAHS 和2 型糖尿病可能還有一個(gè)超越了與肥胖的簡(jiǎn)單共同聯(lián)系[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 合并2 型糖尿病組患者的腰圍、BMI、AHI 顯著高于OSAHS組，MSaO2、LSaO2顯著低于OSAHS 組，相關(guān)分析示BMI 與AHI 顯著相關(guān)（r=0.349，P=0.000），與國(guó)外研究一致[22]。二元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，腰圍增大是OSAHS 合并2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素，ROC 曲線分析腰圍增大對(duì)OSAHS 合并2 型糖尿病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與國(guó)內(nèi)外研究一致[20，23，24]。腰圍增大與OSAHS 合并2 型糖尿病發(fā)生的具體機(jī)制仍不十分清楚，需要大量前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，本研究為單中心研究，收集的患者臨床表型有限，今后需開(kāi)展多中心大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。希望進(jìn)一步的研究能夠確定這兩種疾病之間更具體的病理生理學(xué)途徑，從而指導(dǎo)我們采取干預(yù)措施的時(shí)機(jī)和性質(zhì)，以改善患者預(yù)后。

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療OSAHS 的標(biāo)準(zhǔn)方法，CPAP 治療對(duì)氣道施加正壓打開(kāi)塌陷的氣道，從而消除患者睡眠中出現(xiàn)的氣道阻塞和氧飽和度降低。OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 治療的適應(yīng)證與普通OSAHS 患者相同，輕度但臨床癥狀明顯或中重度（AHI＞15 次/h）無(wú)癥狀OSAHS患者均應(yīng)接受CPAP 治療[5]。盡管到目前為止，CPAP 治療對(duì)糖尿病控制（降低糖化血紅蛋白）的效果尚未在2 型糖尿病患者中得到明確證明，但在早期糖尿病患者的治療過(guò)程中觀察到了有希望的結(jié)果[25]。需要進(jìn)一步的大規(guī)模、隨機(jī)和對(duì)照研究來(lái)評(píng)估OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 長(zhǎng)期治療及其對(duì)體重減輕和血糖穩(wěn)態(tài)的可能影響。目前的研究結(jié)果支持OSAHS 與糖尿病前期、糖尿病之間的關(guān)聯(lián)，并建議在糖尿病和OSAHS 領(lǐng)域工作的醫(yī)療保健提供者應(yīng)篩查出現(xiàn)一種情況的患者是否存在另一種情況[26]。早期評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩拇x異常，可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，改善這些慢性疾病患者的生活質(zhì)量[27]。

綜上所述，腰圍與男性O(shè)SAHS 患者合并2 型糖尿病有相關(guān)性，腰圍增大可能對(duì)男性O(shè)SAHS 患者是否合并2 型糖尿病有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。腰圍是臨床實(shí)踐中易得的指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測(cè)男性O(shè)SAHS 患者合并2 型糖尿病有一定指導(dǎo)意義。