王艷清 黃美 李先曉

胎盤植入譜系疾病（Placenta accreta spectrum disorders，PAS）是一種潛在的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，是指在胚胎發(fā)育過程中，胎盤絨毛組織異常黏附或種植于子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜達(dá)子宮旁組織或器官的一類病變。根據(jù)胎盤植入的深度不同，可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透三種類型。雖然超聲影像技術(shù)已成為一種可靠、經(jīng)濟(jì)和有效的診斷PAS的檢查方法，但在臨床工作中仍會(huì)發(fā)生PAS 漏診和誤診，本研究旨在分析其漏診及誤診原因，以提高超聲影像醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月～2021 年12 月，在我院行產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)PAS 但產(chǎn)后經(jīng)臨床診斷或病理證實(shí)為PAS 的41 例患者及11例產(chǎn)前超聲診斷為PAS 而產(chǎn)后經(jīng)病理或臨床排除PAS 的患者，通過查詢?cè)簝?nèi)電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者臨床資料及超聲聲像圖進(jìn)行分析，尋找PAS 超聲漏診和誤診的原因。

1.2 檢查設(shè)備采用GE Voluson E10、Philips EPIQ7超聲診斷儀，應(yīng)用腹部凸陣探頭（頻率2.5～5.0 MHz）、陰道腔內(nèi)探頭（頻率5.0～8.0MHz）及淺表線陣探頭（頻率9.0～12.0MHz）。

1.3 檢查方法首先應(yīng)用腹部凸陣探頭對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)、生長參數(shù)及胎兒附屬物進(jìn)行檢查。采用二維超聲并結(jié)合彩色多普勒和頻譜多普勒超聲，仔細(xì)觀察胎盤位置、厚度、面積、胎盤內(nèi)回聲、胎盤后方子宮肌壁厚度及血管情況。對(duì)前置胎盤患者，適當(dāng)充盈膀胱后應(yīng)用腹部凸陣探頭配合陰道腔內(nèi)探頭和淺表線陣探頭仔細(xì)觀察胎盤結(jié)構(gòu)及其后方子宮肌壁情況。

1.4 診斷方法在術(shù)后病理切片中發(fā)現(xiàn)子宮肌層內(nèi)存在胎盤絨毛組織是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但病理診斷常漏診胎盤粘連病例，也難以區(qū)分胎盤植入與胎盤穿透，故目前PAS 仍以臨床診斷為主，常表現(xiàn)為：①胎兒娩出后胎盤在宮縮良好情況下不能自主剝離，需行人工剝離；②胎盤剝離困難，剝離面有明顯滲血；③胎盤部分或完全無法剝離，殘留宮腔內(nèi)；④術(shù)中見胎盤后方子宮肌壁消失，大量怒張的血管暴露于漿膜下，甚至侵蝕膀胱或直腸壁，導(dǎo)致膀胱或直腸與子宮粘連緊密，分離困難。

2 結(jié)果

2.1 漏診患者一般資料41 例漏診患者中，胎盤粘連9 例，產(chǎn)婦年齡28～40 歲，平均34.1 歲；胎盤植入32 例，產(chǎn)婦年齡23～42 歲，平均31.8 歲。

在41 例PAS 漏診患者中，有3 例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，其中1 例為胎盤植入，其他均為單胎妊娠。27 例（65.85%）患者無剖宮產(chǎn)史，其中9 例（33.33%）有1 次宮腔操作史、13 例（48.15%）有2 次及以上宮腔操作史，13 例（48.15%）有婦科炎癥病史，5 例（18.52%）有子宮腺肌癥病史；13 例（31.71%）患者有1 次剖宮產(chǎn)史：3 例（23.08%）有1次宮腔操作史，4 例（30.77%）有2 次及以上宮腔操作史，6 例（46.15%）有婦科炎癥病史，2 例（15.38%）有子宮腺肌癥病史；1 例（2.44%）胎盤粘連患者有2次剖宮產(chǎn)史，該患者無其他宮腔操作史及婦科疾病史。見表1。

表1 41 例漏診PAS 患者一般資料[n（%）]

2.2 漏診患者超聲圖分析超聲顯示的胎盤位置中，胎盤前置13 例，其中9 例胎盤植入部位為子宮后壁下段，6 例為兩側(cè)壁下段（其中2 例與后壁植入并存），均為局限性病灶植入；胎盤低置1 例，為前壁下段植入，伴子宮前壁下段局限性稍隆起。后壁胎盤或前置胎盤發(fā)生后壁植入者共28 例，占68.29%。觀察胎盤內(nèi)回聲，胎盤內(nèi)僅有小腔隙者40例（97.56%），1 例（2.33%）植入患者存在胎盤內(nèi)廣泛腔隙。其他超聲聲像圖改變因該組為漏診病例，故圖像采集及超聲描述內(nèi)容缺如，無法統(tǒng)計(jì)。見表2。3 例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者中的一個(gè)胎盤均為植入，有2 例接受體外受精胚胎移植術(shù)；1 例有剖宮產(chǎn)史，2 例分別有1 次和多次宮腔操作史；在胎盤附著位置上，超聲顯示1 例為前置胎盤，2 例為后壁胎盤，植入部位均為后壁。另外，均未見胎盤增厚，胎盤內(nèi)均可見小腔隙。

表2 胎盤植入漏診患者超聲聲像圖分析[n（%）]

續(xù)表2

2.3 誤診患者超聲及資料分析11 例正常胎盤誤診為PAS 病例中，誤診胎盤粘連5 例，胎盤植入4例，胎盤穿透2 例。產(chǎn)婦年齡28～40 歲，平均33.9歲。11 例誤診病例中，有胎盤前置或低置者共7 例（63.64%），其中前置6 例（誤診為胎盤粘連4 例，胎盤穿透2 例），1 例低置胎盤誤診為粘連病例，4 例誤診為植入病例均為前壁胎盤。胎盤厚度＞5cm者8 例（72.72%），其中誤診為粘連5 例，植入1 例，穿透2 例；≤5cm 的3 例均誤診為植入病例。誤診為胎盤穿透的患者中1 例為完全性前置胎盤伴胎盤增厚，子宮前壁下段肌層內(nèi)多發(fā)迂曲擴(kuò)張無回聲，向胎盤小葉間延伸，并向子宮漿膜面隆起突出，CDFI 示子宮前壁下段胎盤后方迂曲團(tuán)狀血流信號(hào)，并突向膀胱。因誤判為胎盤后方紊亂血流并橋接血管形成、胎盤陷窩出現(xiàn)及膀胱連續(xù)性似中斷，誤診為胎盤穿透。術(shù)中見子宮前壁下段囊狀擴(kuò)張靜脈向子宮漿膜面突出，胎盤未見植入（見圖1）。

圖1 誤診為胎盤穿透的患者超聲示意圖

3 討論

近年來隨著國家生育政策的開放，PAS 的發(fā)病率明顯上升。PAS 的發(fā)生與子宮蛻膜發(fā)育不良或內(nèi)膜缺陷密切相關(guān)，既往剖宮產(chǎn)史是PAS 的重要危險(xiǎn)因素，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，PAS 風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，在41 例漏診患者中，1 例（2.44%）有2 次剖宮產(chǎn)史，13 例（31.71%）有1 次剖宮產(chǎn)史，27 例（65.85%）患者并無剖宮產(chǎn)史。由此可見，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加PAS 漏診率降低，無剖宮產(chǎn)史的患者PAS 漏診率高。27 例無剖宮產(chǎn)史患者中，22 例（81.48%）患者既往有各種宮腔操作史，18 例（66.67%）患者單獨(dú)或合并有婦科炎癥或/和子宮腺肌癥病史。宮腔操作、婦科炎癥、子宮腺肌癥均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，甚至損傷子宮肌層，亦是PAS 發(fā)生的高危因素[2]，故在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)尤其是對(duì)無剖宮產(chǎn)史患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查胎盤，避免漏診發(fā)生。

從41 例PAS 漏診患者胎盤位置分析，前壁胎盤（2.44%）因圖像清晰，易于觀察，故PAS 漏診的發(fā)生率低；后壁胎盤或前置胎盤發(fā)生后壁植入者28 例（68.29%），因受孕婦體型、羊水量及胎頭或胎體聲像衰減影響，圖像質(zhì)量差而難以辨別，易發(fā)生漏診；而對(duì)位于后壁以外的其他正常位置胎盤，常因未詳細(xì)詢問病史而未仔細(xì)檢查胎盤導(dǎo)致漏診。因此，在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問有無PAS 植入的各種危險(xiǎn)因素，仔細(xì)檢查胎盤，一旦發(fā)現(xiàn)后壁胎盤可疑植入，應(yīng)建議患者行磁共振等進(jìn)一步檢查，以明確有無PAS[3～5]。

胎盤植入患者常出現(xiàn)胎盤增厚[6]，但在本研究中，34 例（82.93%）患者的胎盤未見明顯增厚，僅7例（17.07%）患者的胎盤厚度＞5cm。由此可見，胎盤未見增厚患者的PAS 漏診率較胎盤增厚患者高。在上述34 例正常厚度胎盤患者中，30 例（88.24%）患者胎盤廣泛附著子宮肌壁，且多跨越兩個(gè)及以上位置肌壁。當(dāng)胎盤面積過大時(shí)，即使胎盤厚度正常，如有各種宮腔操作史或?qū)m腔內(nèi)病變致內(nèi)膜受損或缺如時(shí)，易導(dǎo)致PAS 的發(fā)生。

胎盤內(nèi)腔隙的出現(xiàn)是診斷胎盤植入敏感性較高的超聲指標(biāo)之一，尤其是形態(tài)怪異的直達(dá)胎盤基底部的廣泛腔隙出現(xiàn)，特異性為100%[7]。在41 例漏診患者中，僅1 例（2.44%）出現(xiàn)廣泛腔隙，因患者為急診檢查，忽略PAS 疾病的檢查而發(fā)生漏診；余40 例（97.56%）患者的胎盤內(nèi)僅有小腔隙，漏診率高。故當(dāng)胎盤內(nèi)僅存在小腔隙，尤其對(duì)伴有子宮肌壁及胎盤局限性隆起的患者，不能排除胎盤粘連或植入的發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤。

有研究顯示雙胎妊娠發(fā)生PAS 的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的2.5 倍，尤其是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，且有體外受精胚胎移植手術(shù)史或伴有剖宮產(chǎn)手術(shù)及子宮宮腔操作史的患者，胎盤雖未增厚但胎盤占據(jù)宮腔面積明顯較單胎增大，易發(fā)生PAS[8]，如植入位置發(fā)生于子宮后壁，則產(chǎn)前漏診率更高，因此檢查雙絨毛膜雙胎時(shí)更應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查胎盤以排除PAS。

本研究中，有11 例正常胎盤誤診為PAS。其中5 例誤診為胎盤粘連患者無剖宮產(chǎn)史，2 例有1次宮腔操作史；4 例為胎盤前置，1 例胎盤低置，5 例胎盤厚度＞5cm。當(dāng)胎盤發(fā)生前置或低置時(shí)，伴有胎盤增厚和/或胎盤后方低回聲間隙消失等聲像圖改變，根據(jù)北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)前胎盤評(píng)分量表標(biāo)準(zhǔn)[9]，3～5 分可診斷為胎盤粘連，而在本組誤診病例中應(yīng)用≥3 分即診斷為胎盤粘連誤診率較高。章婷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤后方間隙消失在PAS 的診斷中靈敏度高而特異度較低，易造成誤診。部分有剖宮產(chǎn)史患者術(shù)后子宮峽部瘢痕憩室形成，該處肌壁變薄，子宮峽部在孕晚期拉長變大形成子宮前壁下段，該處肌壁常出現(xiàn)異常菲薄甚至缺失，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子宮肌壁破裂，僅存漿膜；當(dāng)再次妊娠時(shí)胎盤即使未在峽部瘢痕處種植，隨著孕周增加，當(dāng)增大的胎盤達(dá)到子宮前壁下段時(shí)，超聲檢查常因胎盤后方肌壁異常變薄或消失而易誤診為胎盤植入。本組4例誤診為胎盤植入患者均有1 次剖宮產(chǎn)史，胎盤附著于子宮前壁，1 例胎盤厚度＞5cm，3 例胎盤厚度≤5cm；產(chǎn)前超聲檢查因子宮前壁肌壁菲薄而誤診為胎盤植入。2 例誤診為穿透患者均為前置胎盤，胎盤增厚，均有1 次順產(chǎn)史，產(chǎn)前超聲于孕晚期見宮旁及前壁下段胎盤后方子宮肌壁內(nèi)靜脈迂曲擴(kuò)張并突向膀胱面而導(dǎo)致正常子宮肌壁回聲缺乏，迂曲擴(kuò)張靜脈血管并發(fā)生囊袋狀改變而深入胎盤后方和胎盤小葉間，易與PAS 患者胎盤后方豐富紊亂的滋養(yǎng)動(dòng)脈血流及胎盤內(nèi)腔隙混淆而誤診為胎盤穿透。在11 例PAS 誤診病例中，7 例（63.64%）有胎盤前置或低置，8 例（72.72%）胎盤增厚。因此在臨床工作中，對(duì)有前置或低置胎盤且伴胎盤增厚患者需結(jié)合病史及超聲多種聲像圖表現(xiàn)綜合分析，不可盲目診斷為PAS。

PAS 超聲漏診和誤診還與檢查醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知和檢查經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[10]，經(jīng)驗(yàn)豐富與經(jīng)驗(yàn)較少的超聲醫(yī)師對(duì)相同聲像圖的解讀不同，導(dǎo)致疾病檢出率不一致。

總之，PAS 患者可于圍產(chǎn)期發(fā)生不可預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮出血、破裂、休克、子宮切除甚至死亡等。PAS 不僅在有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤增厚、胎盤內(nèi)多發(fā)腔隙的患者中發(fā)生，也可以在無剖宮產(chǎn)史但有其他高危因素如胎盤面積過大、胎盤內(nèi)小腔隙的患者中出現(xiàn)。產(chǎn)前明確診斷并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，有利于臨床選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及方式，減少并發(fā)癥發(fā)生。超聲醫(yī)師要努力提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)檢查胎盤位置、厚度及面積，觀察胎盤內(nèi)腔隙情況、胎盤后方肌層厚度，并仔細(xì)分辨胎盤后方紊亂血流來源和頻譜形態(tài)，觀察胎盤局部形態(tài)，注意有無隆起等，并結(jié)合既往病史進(jìn)行綜合分析，不能僅憑主觀臆斷或1 或2種超聲聲像改變即做出診斷。另外，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎因發(fā)生PAS 的風(fēng)險(xiǎn)較單胎妊娠高，尤其是合并體外受精胚胎移植術(shù)或伴其他高危因素者，需特別注意。對(duì)可疑胎盤植入者可結(jié)合磁共振檢查或母體血漿游離胎盤HPL mRNA、β-hCG mRNA或TF-P12 mRNA 濃度檢測(cè)[11]，以便于明確診斷。